"Postępowanie lecznicze w osteoporozie" Cz. II. Maria Rell-Bakalarska Interdyscyplinarna Akademia Medycyny Praktycznej

Transkrypt

1 "Postępowanie lecznicze w osteoporozie" Cz. II Maria Rell-Bakalarska Interdyscyplinarna Akademia Medycyny Praktycznej 15

2 Nasze najlepsze bo Mówi się często, że największym przekleństwem Polaków jest nadmiar indywidualizmu. 14

3 Diagnostyka i leczenie osteoporozy Zalecenia Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego Czy są zgodne z innymi? Czy polskie realia są na tyle różne by je zmienić? Czy uwzględniają naszych chorych? Kiedy rozpocząć terapię Leki pierwszego rzutu Czego się bać/nie bać 13

4 OSTEOPOROZA zalecenia PTR 2015 WAŻNE! Każdy pacjent z rozpoznaną zapalną chorobą reumatyczną (RZS, ZZSK, inne uzchtł) i podejrzeniem wtórnej osteoporozy powinien być standardowo poddany ocenie ryzyka złamania opartej na zidentyfikowanych statystycznie istotnych i powszechnie uznanych czynnikach ryzyka (niskie BMD, wiek, palenie papierosów, przebyte złamanie kości udowej i in ) 12

5 OSTEOPOROZA Kryteria rozpoznania (wystarczające) K po menopauzie i M po 50 r.ż 1. Niska gęstość mineralna kości (BMD) T-score o wartości 2.5 udowej (DXA kręgosłup lędźwiowego (L1-L4) lub bliższego odcinka kości 2. Złamanie niskoenergetyczne bliższego odcinka k udowej (z / bez DXA) 3. Osteopenia ze złamaniami: + złamanie niskoenergetyczne kręgów, (przy bezobjawowym złamaniu (RTG ) Kryteria rozpoznania OP PTR zgodne z opublikowanymi przez Siris a nawet wykluczenie urazów/ złamań przed menopauzą /przed 50 r.ż. u mężczyzn) + złamanie dystalnej części k. przedramienia (ważny wywiad i mechanizm złamania) + złamanie proksymalnego odcinka kości ramiennej, + złamanie miednicy, 4. Osteopenia bez złamań FRAX wysokie 10-letnie ryzyko złamania wskaźnik FRAX 3% dla szyjki kości udowej lub 20% dla każdego poważnego 11 złamania E. S. Siris ES at. Al..: The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group Osteoporos Int (2014) 25:1439

6 Terapia osteoporozy zalecenia PTR 2015 Wybór konkretnego Bisfosfonianu dostępne dane o skuteczności przeciwzłamaniowej w tym złamań biodra (ALN, RIZ, ZOL) (Ibandronian - analiza post hoc u pacjentek z Tscore <-3,0 total hip potencjalne działania niepożądane Na decyzję powinny mieć wpływ preferencje pacjenta (droga i częstotliwość podania i koszty terapii 10

7 Terapia osteoporozy zalecenia PTR 2015 BF - Czas terapii Czas terapii -Brak jednoznacznych wytycznych Terapia 3-5 lat (10 lat max) u pacjentów z wysokim ryzykiem złamania ponowna ocena ryzyka złamań po 3-5 l. T score < - 2,5 Wystąpienie jakiegokolwiek złamania osteoporotycznego Przy długotrwałym leczeniu GKS 9 Większość pacjentów reumatologicznych Osteoporoza posteroidowa Rejestracja!!! ALN, RIZ, ZOL (PTH)

8 Terapia osteoporozy zalecenia PTR 2015 BF - Czas terapii U pacjentów z umiarkowanym ryzykiem złamania Po 3-5 latach T-score > -2,5 i bez nowych złamań Rozważyć przerwę Obniżenie BMD o 3% (kręgosłup) i 5 % biodro Wskazanie do ponownego rozważenia włączenia terapii Żaden z leków nie redukuje całkowicie ryzyka złamania Długotrwałe podawanie nie zwiększa częstości objawów niepożądanych [17] 17Brown JP iat al.: Bisfosfonates for treatment of Osteoporosis Canadian 8 Family Physician 2014; 60:

9 Terapia osteoporozy zalecenia PTR 2015 Denosumab zarejestrowany w terapii OP pomenopauzalnej i osteoporozie męskiej (u M z rakiem prostaty leczonych ablacją hormonalną) można stosować jako lek pierwszego rzutu Denosumab można stosować jako lek II rzutu Dalszy istotny wzrost BMD u kobiet leczonych wcześniej ALN Działanie Denosumabu w pełni odwracalne i bardzo szybkie markerów resorbcji o 85% już po 72h! Zastosowanie Denosumabu nie powinno być ograniczone do polskich kryteriów refundacyjnych spadek 7

10 Terapia osteoporozy zalecenia PTR 2015 Rekomendacje przedstawiają referencyjny punkt widzenia celem podjęcia najlepszych decyzji diagnostycznych i terapeutycznych i leczniczych Intencją nie jest ustawianie sztywnych standardów i ograniczeń Nie są jakimkolwiek ograniczeniem dla procedur diagnostycznych i leczniczych! 6

11 5

12 Nowości ASBMR 2015 (nie ujęte w rozdziale książki) Kontynuacja obserwacji 7-letniej Terapia Denosumabem kobiet po menopauzie Obserwacja 10/7 lat) Stały wzrost gęstości mineralnej kości, Utrzymująca się niska częstość występowania złamań kręgowych i pozakręgowych w tym złamań biodra Bilans korzyści w stosunku do ryzyka Denosumabu zastosowanego w populacji kobiet przez 10 lat pozostaje korzystny Ten Years of Denosumab Treatment in Postmenopausal Women With Osteoporosis: Results From the FREEDOM Extension Trial2015 American Society of Bone & Mineral Research (ASBMR) ASBMR; Seattle, WA; October 12, 2015; #LB

13 Negatywny wpływ BF na gojenie złamań? BF hamują aktywację osteoklastów, zmniejszają obrót kostny, hamują remodeling tkanki kostnej Wpływ na gojenie się złamań i czas tworzenia zrostu kostnego.? analiza MEDLINE, Cochrane, CINAHL, EMBASE i Google Scholar. [13]. potwierdzono negatywny wpływ BF na czas powstania zrostu kostnego wyłącznie po złamaniu dystalnego odcinka kości promieniowej. nie wykazano wydłużenia czasu gojenia złamań kości udowej i innych lokalizacji złamań niewielka ilość badań konieczne dalsze badania 13. Molvik H, Khan W. Bisphosphonates and their influence on fracture healing: a systematic review. Osteoporos. Int. 2015; 26:

14 Nikt nie jest doskonały (Żadne zalecenia!!! ) Cel zapobieganie złamaniom kości: pierwszemu u osób, które nie doznały złamania, a następnemu, u których już wystąpiło złamanie. Farmakologiczne terapia osteoporozy osób rocznie, czyli mniej niż 10% chorych, u których powinno być stosowane. 2

15 XXXIII REUMATOLOGICZNE WARSZTATY TERAPEUTYCZNE Nikt nie lubi być karany. Kontrola NFZ w przychodni i oddziale Zaglądać do ust pacjenta? Tak. Ważne w diagnostyce i terapii SM co wie neurolog a powinien wiedzieć reumatolog Prawie jak kultowa SONDA dwaj hepatolodzy o reumatologii Zapalenie błony naczyniowej oka. ZZSK i nie tylko ABC stosowania glikokortykosteroidów w reumatologii XXXIII Kliczków (transport z Wrocławia) XXXIV Toruń XXXV Białowieża Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk najtrudniejsza, ale wiemy coraz więcej Czy hyperurykemię będzie leczył teraz kardiolog? Nowe doniesienia i terapia? Zwłóknienia w płucach, opinia pulmonologa że nic nie można a pacjent Rumień guzowaty - nie zawsze sarkoidoza, ale Stanu zagrożenia życia - praktyczne uwagi anestezjologa. PRZYPADKI PRZESŁANE PRZEZ REUMATOLOGÓW (autorzy warsztat bezpłatnie) Zapraszamy 1

16