FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 DANE KONTAKTOWE DANE UCZESTNIKA Bez granic - międzynarodowe doświadczenie zawodowe kluczem do aktywizacji młodych osób FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Beneficjent Tytuł projektu Nr projektu Zachodniopomorska Grupa Doradcza Sp. z o.o. Tel /605, bez_granic@zgd.com.pl Bez granic - międzynarodowe doświadczenie zawodowe kluczem do aktywizacji młodych osób POWR /15 Data wpływu formularza (wypełnia pracownik Beneficjenta) Podpis osoby przyjmującej formularz (wypełnia pracownik Beneficjenta) Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Płeć Kobieta Mężczyzna 5. Wiek w chwili przystąpienia do projektu Niższe niż podstawowe Podstawowe 6. Wykształcenie 7. Województwo 8. Powiat Gimnazjalne Policealne Wyższe-II stopnia Ponadgimnazjalne Wyższe I stopnia Wyższe III stopnia 9. Gmina 10. Miejscowość 11. Ulica 12. Nr budynku 13. Nr lokalu 14. Kod pocztowy 15. Telefon stacjonarny/komórkowy 16. Adres

2 STATUS KANDYDATA NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Bez granic - międzynarodowe doświadczenie zawodowe kluczem do aktywizacji młodych osób DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PROJEKTU Informacje o statusie Kandydata (należy wpisać TAK, w miejscu które dotyczy lub NIE w miejscu które nie dotyczy ) Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy, w tym: (zgodnie z definicją określoną na podstawie Wytycznych KE dot. monitorowania i ewaluacji EFS ) Osoba długotrwale bezrobotna (- osoby <25 lat osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy; - osoby 25 lat i więcej osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy) 2. Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba bierna zawodowo, w tym: (osoba która nie pracuje i która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni) Osoba ucząca się w stacjonarnym kształceniu formalnym (nie dotyczy studentów zaocznych) 4. Osoba pracująca 5. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 6. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami (osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U nr 123, poz. 776), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U nr 111, poz. 535). ) Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym: (gospodarstwo domowe, w którym żaden człowiek nie pracuje. Wszyscy członkowie gosp. domowego są bezrobotni albo bierni zawodowo) w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu (dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem) Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej podkreślić jakiej (innej niż wymienione powyżej, w tym: osoba która nie ukończyła szkoły podstawowej, osoba z obszarów wiejskich, były więzień, osoba bezdomna lub wykluczona z dostępu do mieszkań, narkoman)

3 STAŻ PRACY Bez granic - międzynarodowe doświadczenie zawodowe kluczem do aktywizacji młodych osób Informacje o statusie Kandydata (należy wpisać X, w miejscu które dotyczy) Brak Do 1 miesiąca Od 1 do 3 miesięcy Od 3 do 6 miesięcy Od 6 do 12 miesięcy od 1 roku do 2 lat Od 2 do 3 lat Od 3 do 5 lat powyżej 5 lat O naborze wniosków dowiedziałem/am się z/w: ze strony internetowej z facebooka od znajomych/rodziny ze spotkań informacyjnych inne (jakie?): Ja oświadczam, że: (Imię i Nazwisko Kandydata) zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie Bez granic - międzynarodowe doświadczenie zawodowe kluczem do aktywizacji młodych osób zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz akceptuję wszystkie postanowienia w/w Regulaminu; zostałem/am poinformowany/a, że udział w projekcie jest bezpłatny i wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa; oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. ze środków Wymagane załączniki: 1. Osoby niepełnosprawne - Orzeczenie o stopniu niepełnoprawności. 2. Osoby bezrobotne - Zaświadczenie o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej z PUP.

4 OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWANIU SIĘ UCZESTNIKA DO PROJEKTU Ja niżej podpisany/-a oświadczam, że kwalifikuję się do grupy Uczestników Projektu Bez granic międzynarodowe doświadczenie zawodowe kluczem do aktywizacji osób młodych realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Priorytet IV Innowacje społeczne i współpraca międzynarodowa, Działanie 4.2 Programy mobilności ponadnarodowej, tj. spełniam łącznie następujące wymogi (należy postawić x w odpowiednim kwadracie przy każdym z czterech punktów): I. Wiek jestem osobą młodą, w wieku lat, II. Miejsce zamieszkania zamieszkuję województwo zachodniopomorskie III. Status na rynku pracy jestem osobą bezrobotną, zarejestrowaną/niezarejestrowaną 1 w Powiatowym Urzędzie Pracy lub jestem osobą nieaktywną zawodowo 2, pozostającą bez zatrudnienia, nie zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy IV. Status w obszarze edukacji jestem osobą nieuczestniczącą w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym i jednocześnie w ciągu ostatnich 4 tygodni nie uczestniczyłem/łam w szkoleniu finansowanym ze środków publicznych (dotyczy udziału w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy). 1 Niepotrzebne skreślić 2 jako osobę nieaktywną zawodowo należy rozumieć osobę w wieku lata pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii osób bezrobotnych (nie jest zarejestrowana w PUP jako osoba bezrobotna, ani jako poszukująca pracy)

5 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ Imię i nazwisko. Adres zamieszkania... Oświadczam, że moja obecna sytuacja materialna nie pozwala na samodzielne przekwalifikowanie.

6 OŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ DO PODRÓŻY ZA GRANICĘ Imię i nazwisko Adres zamieszkania..... Seria i nr dowodu/paszportu 3... Data ważności.. Wydany przez..... Oświadczam, że nie posiadam żadnych przeciwwskazań, w szczególności prawnych oraz zdrowotnych, do podróży za granicę. 3 Niepotrzebne skreślić. Ważny dokument jest warunkiem wylotu na zagraniczne praktyki do Irlandii.

7 . Imię i nazwisko Adres zamieszkania Adres zamieszkania Data i miejsce urodzenia OŚWIADCZENIE O POZOSTAWANIU BEZ ZATRUDNIENIA Ja niżej podpisany oświadczam, iż od dnia. do chwili obecnej (.. miesięcy) jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia. Jednocześnie jestem osobą: bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy w..... od dnia..., zarejestrowaną jako osoba poszukująca pracy w Powiatowym Urzędzie Pracy w.., niezarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy. Oświadczam, że spełniam warunki uczestnictwa w rekrutacji, uprawniające do udziału w projekcie Bez granic międzynarodowe doświadczenie zawodowe kluczem do aktywizacji osób młodych realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Priorytet IV Innowacje społeczne i współpraca międzynarodowa, Działanie 4.2 Programy mobilności ponadnarodowej i zostałem/-łam pouczony/-a o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.