Ventilator Associated Pneumonia odrespiratorowe zapalenie płuc u chorych leczonych w oddziale intensywnej terapii

Transkrypt

1 AKADEMIA MEDYCZNA IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU PIELĘGNIARSTWO G r z e g o r z K u b i e l a s Ventilator Associated Pneumonia odrespiratorowe zapalenie płuc u chorych leczonych w oddziale intensywnej terapii P R A C A M A G I S T E R S K A Promotor pracy: dr hab. n. med. Grażyna Durek, prof. nadzw. Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Zatwierdzono w dniu: r. Podpis promotora: ( ) Wrocław 2009

2 Spis treści I. Wstęp Specyfika oddziału intensywnej terapii Epidemiologia odrespiratorowego zapalenia płuc Etiologia Patogeneza Czynniki ryzyka Rozpoznanie odrespiratorowego zapalenia płuc Diagnostyka mikrobiologiczna Leczenie odrespiratorowego zapalenia płuc Antybiotykoterapia empiryczna Antybiotykoterapia celowana Zapobieganie odrespiratorowemu zapaleniu płuc Jakość w opiece pielęgniarskiej Zasady pielęgnacji Standard toalety drzewa oskrzelowego II. Założenia i cel pracy III. Materiał i metoda badawcza Badana grupa chorych Procedura pobierania popłuczyn z drzewa oskrzelowego IV. Wyniki V. Omówienie wyników i dyskusja VI. Wnioski VII. Streszczenie pracy VIII. Piśmiennictwo

3 I. Wstęp Obserwowana narastająca częstość zakażeń szpitalnych u chorych leczonych w ramach oddziału intensywnej terapii jest ściśle powiązana z zastosowaniem wysokospecjalistycznych, często inwazyjnych metod diagnostyczno terapeutycznych oraz monitorujących. Pacjent, który zostaje przyjęty do oddziału intensywnej terapii jest najczęściej w stanie klinicznym bardzo ciężkim, z niewydolnością wielonarządową, często po wypadku komunikacyjnym lub rozległym zabiegu operacyjnym. Pogłębiająca się dodatkowo niewydolność układu immunologicznego sprzyja wystąpieniu zakażenia. Współcześnie do podstawowych metod leczniczych stosowanych w ramach oddziału intensywnej terapii zalicza się wentylację mechaniczną, farmakologiczne oraz mechaniczne wspomaganie układu krążenia oraz różne formy wspomagania funkcji narządów wewnętrznych, jakim jest np.: hemodiafiltracja czy dializa albuminowa MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System). Inwazyjność procedur sprzyja wystąpieniu powikłań w postaci m.in.: zapalenia płuc związanego z mechaniczną wentylacją. Jednostka ta jest drugim co do częstości występowania infekcyjnym powikłaniem hospitalizacji i stanowi około 15% wszystkich zakażeń szpitalnych (zakładowych). [4] Ventilator Associated Pneumonia (VAP) jest to zapalenie płuc, sklasyfikowane jako zakażenie szpitalne związane z mechaniczną wentylacją, które występuje po upływie godzin od intubacji dotchawiczej. [5] Z uwagi na częstość występowania odrespiratorowego zapalenia płuc zasadniczym elementem profilaktyki jest wysoka jakość opieki pielęgniarskiej. Należy pamiętać, iż czynnością konieczną, wykonywaną rutynowo u tych chorych, jest toaleta drzewa oskrzelowego, którą wykonuje pielęgniarka bez zlecenia lekarskiego w systemie otwartym (za pomocą jałowego cewnika) lub w systemie zamkniętym (nie rozłączając układu oddechowego). 3

4 1. Specyfika oddziału intensywnej terapii W strukturze każdego szpitala specjalistycznego nie zależnie od stopnia referencyjności wyróżnia się wysokospecjalistyczny oddział intensywnej terapii (OIT), który zgodnie z wytycznymi ministra właściwego ds. zdrowia przeznaczony jest do wieloprofilowego leczenia chorych w stanie zagrożenia zdrowia lub/i życia. Specyfika oddziałów intensywnej terapii polega na interdyscyplinarnym wymiarze leczenia chorego. Stan kliniczny, inwazyjność procedur diagnostycznych, terapeutycznych oraz zastosowanego monitorowania czynności życiowych chorego, niesie za sobą ogromne ryzyko rozwoju zakażeń, które wśród pacjentów oddziału intensywnej terapii jest niemal 10 krotnie wyższe niż w innych oddziałach. W celu poznania przyczyn infekcyjnej specyfiki oddziałów intensywnej terapii należy zwrócić uwagę na organizację pracy oraz aspekt kliniczny tych że oddziałów. Badania przeprowadzone na początku lat 90 tych pod nazwą EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care) dowodzą, iż zakażenia występują u około 45% pacjentów leczonych w oddziale intensywnej terapii, a blisko 21% przypadków są to zakażenia szpitalne wewnątrzoddziałowe. [1] Jak wynika z Raportu rocznego o zakażeniach zakładowych i drobnoustrojach alarmowych za 2008 rok w Klinicznym Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu czynnikami etiologicznymi zakażeń są najczęściej: Acinetobacter baumani, Pseudomonas aeruginosa oraz Enterococcus faecalis HLAR. [2] Czynniki etiologiczne zakażeń w oddziałach intensywnej terapii mogą być modyfikowane. Aktualny stan wiedzy dotyczący zakażeń wewnątrzoddziałowych w oddziałach intensywnej terapii kieruje uwagę na trzy podstawowe czynniki będące szczególnymi przyczynami szerzenia się zakażeń wśród pacjentów leczonych w oddziałach intensywnej terapii, a mianowicie: 4

5 a. ciężkość stanu klinicznego pacjenta, b. inwazyjność metod terapeutycznych i monitorowania, a w szczególności zastosowanie wentylacji mechanicznej, c. wyjątkowy rodzaj wewnątrzoddziałowej mikroflory bakteryjnej. [3] Szczególną cechą oddziałów intensywnej terapii, w których prawidłowo kwalifikuje się chorych do leczenia, jest występowanie wyżej wymienionych czynników u każdego chorego. Należy podkreślić niezwykle istotne znaczenie zasadności przyjmowania chorych do oddziału intensywnej terapii, ponieważ bezzasadnym jest narażanie na zbędne ryzyko zakażenia chorych, których jednostka chorobowa nie wymaga intensywnego leczenia, a może przyczynić się do rozwoju niepotrzebnej infekcji. Jednocześnie czas pobytu chorego w OIT powinien być zredukowany do niezbędnego minimum. W krajach Europy Zachodniej powszechną praktyką jest przekazywanie chorego z oddziału intensywnej terapii nie zależnie od pory dnia czy nocy. Dodatkowo należy podkreślić czynnik ekonomiczny, który odgrywa niebywale ważną rolę, ponieważ leczenie w oddziałach intensywnej terapii jest jednym z najdroższych procedur współczesnej medycyny. Oprócz wymienionego czynnika czasu do innych istotnych elementów ryzyka wystąpienia zakażenia zakładowego u chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii, są wg przytoczonych wcześniej badań EPIC: uraz wielonarządowy, cewnikowanie dużych naczyń (żyły, tętnice), cewnikowanie pęcherza moczowego oraz zapobieganie ostrym owrzodzeniom żołądka. Najważniejszym natomiast czynnikiem ryzyka jest leczenie z zastosowaniem respiratora. [4] Należy zatem pamiętać, iż oddział intensywnej terapii pomimo niskiego odsetka leczonych chorych, który stanowi około 5% ogółu chorych, skupia zdecydowaną większość problemów związanych z zakażeniami szpitalnymi. 5

6 2. Epidemiologia odrespiratorowego zapalenia płuc 2.1. Etiologia Odrespiratorowe zapalenie płuc rozwija się u 8 28% wszystkich leczonych za pomocą wentylacji mechanicznej chorych. Cechuje się wysoką śmiertelnością (40%) u chorych, u których czynnikiem etiologicznym były drobnoustroje wielooporne, 70 80% zachorowań kończy się zgonem, a także przyczynia się do powstawania zespołu ostrych zaburzeń oddechowych (ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome) oraz ostrego uszkodzenia płuc (ALI Acute Lung Injury). [4,6,7] Zapalenie płuc pozostaje ważną przyczyną chorobowości i zgonów, pomimo postępów w leczeniu przeciwbakteryjnym, lepszych metod leczenia podtrzymującego i stosowania wielu metod zapobiegania. Szpitalne zapalenie płuc (HAP Hospital Acquired Pneumonia), definiuje się jako zapalenie płuc, które wystąpiło po 48 godzinach od przyjęcia do szpitala, u chorego, który w chwili przyjęcia nie był zaintubowany. Chorych na HAP (Hospital Acquired Pneumonia) można leczyć na oddziale szpitalnym lub jeżeli choroba jest cięższa, na oddziale intensywnej terapii. Zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną (VAP Ventilator Associated Pneumonia), jest to zapalenie płuc które wystąpiło po upływie godzin po intubacji dotchawiczej. Zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia (HCAP Health Care Associated Pneumonia), to zapalenie płuc u wszystkich chorych, którzy byli hospitalizowani na szpitalnym oddziale ratunkowym przez 2 dni w ciągu 90 dni od zakażenia, u chorych, którzy przebywali w zakładzie opiekuńczo leczniczym, u chorych, którym w ciągu ostatnich 30 dni od aktualnego zakażenia podawano dożylnie antybiotyki lub leczono przewlekłe rany oraz u chorych, którzy z innych powodów zgłosili się do szpitala lub stacji dializ. [3,20,39] Ryzyko wystąpienia VAP jest największe we wczesnej fazie pobytu chorego w oddziale. [11] Zazwyczaj wentylacja mechaniczna trwa stosunkowo krótko, dlatego też prawie połowa wszystkich zachorowań na VAP ma miejsce podczas pierwszych 4 dni pobytu chorego w oddziale intensywnej terapii. [8] 6

7 Należy jednak pamiętać, że im dłużej będzie stosowany oddech zastępczy, tym większa będzie częstość występowania zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną. [6] Sam fakt intubacji dotchawiczej zwiększa ryzyko zakażenia. Jest ono zazwyczaj następstwem mechanicznego przeniesienia drobnoustrojów z górnego odcinka dróg oddechowych do oskrzeli w trakcie intubacji jak również mechanicznego uszkodzenia śluzówki dróg oddechowych oraz translokacji drobnoustrojów z jamy nosowo gardłowej i żołądka. Już po kilku godzinach od intubacji rurka intubacyjna jest kolonizowana przez drobnoustroje obecne w gardle. [4,8] Prawdopodobieństwo wystąpienia VAP wzrasta w przypadku pierwotnie złego stanu higienicznego jamy ustnej. Flora bakteryjna występująca w jamie ustnej, w tym bakterie z płytek nazębnych, najczęściej doprowadza do zakażeń dolnych dróg oddechowych. Dodatkowym mechanizmem zakażenia układu oddechowego jest regurgitacja, powodująca przemieszczanie się flory bakteryjnej żołądka do układu oddechowego pacjenta. [6] Aktualne doniesienia informują, iż główną rolę w etiologii VAP odgrywają bakterie takie jak Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter oraz Staphylococcus aureus, głównie szczepy metycylinooporne (MRSA Metycyllin Resistant Staphylococcus Aureus). U chorych bez zaburzeń układu odpornościowego szpitalne zakażenia wirusami i grzybami rzadko powodują VAP. Przy czym często hodowane w posiewach z dróg oddechowych kolonie Candida albicans należy uznać za kolonizację, a nie bezpośrednią przyczynę zapalenia płuc. [9] Należy podkreślić, że wcześnie występujące VAP (do 4 dnia leczenia chorego w OIT, zgodnie z definicją przyjętą przez American Thoracic Society) ma lepsze rokowania, gdyż częściej spowodowane jest przez bakterie pozaszpitalne wrażliwe na antybiotyki. VAP o późnym początku (od piątego dnia od przyjęcia w oddział) powodują zwykle wielooporne drobnoustroje flory szpitalnej co wiąże się z gorszym rokowaniem. [9] 7

8 Analizując dokumentacje w zdecydowanej większości przypadków (około 70%) etiologia VAP jest monobakteryjna. W pozostałych przypadkach do zakażenia dochodzi przez więcej niż jeden patogen. We wczesnym VAP, u chorych nie obciążonych czynnikami ryzyka, za zakażenie odpowiedzialne są drobnoustroje naturalnie bytujące w górnych drogach oddechowych (powyżej tchawicy) Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae oraz Moraxella catarrhalis. U chorych, u których rozpoznaje się późne VAP oraz pacjentów z grupy ryzyka, odpowiedzialne za zakażenia są Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp. oraz Staphylococcus aureus. [4] Potencjalnym czynnikiem etiologicznym późnego zapalenia płuc związanego z mechaniczną wentylacją, w związku z zastosowaną antybiotykoterapią, są grzyby Candida spp. i Aspergillus oraz beztlenowe pałeczki Legionella pneumophila. 8

9 2.2. Patogeneza Zapalenie płuc związane z oddechem mechanicznym jest wynikiem inwazji patogennych drobnoustrojów w naturalnie jałowe dolne drogi oddechowe (poniżej tchawicy). Do źródeł zakażenia odpowiedzialnych za wystąpienie VAP należą urządzenia stosowane w oddziale intensywnej terapii, niewątpliwie mikroflora środowiskowa (powietrze, woda, sprzęt, odzież) oraz sam personel medyczny czy pacjenci. Ważną rolę w patogenezie VAP biorą również czynniki wpływające na kolonizację zależną od chorego i zastosowanej terapii, m.in.: stan ciężkości choroby podstawowej, zakres przebytych zabiegów operacyjnych, przyjmowanie antybiotyków oraz kontakt ze sprzętem do inwazyjnych procedur. [12] Naturalnie układ oddechowy pacjenta posiada mechanizmy obronne, które zapobiegają różnorodnym infekcją, np.: odruch kaszlowy, śluz i wydzielina oskrzelowa oraz odporność humoralną (przeciwciała) i komórkową (leukocyty, makrofagi oraz limfocyty). Wynika z tego, iż wystąpienie VAP związane jest z naruszeniem równowagi pomiędzy wrodzoną odpornością chorego, a masywnością inwazji bakteryjnej. [13] Do rozwoju VAP konieczne jest przedostanie się mikroorganizmów do dolnej części układu oddechowego oraz jego kolonizacja. Główną drogą przedostania się patogenów poniżej tchawicy jest ich aspiracja z ustnej części gardła lub przeciek wokoło mankietu rury intubacyjnej, a wynika to z faktu zniesienia naturalnych odruchów obronnych w wyniku zaintubowania tchawicy. [14] Rzadziej do zakażenia dochodzi poprzez inhalację za pomocą niejałowego układu oddechowego (respirator, nebulizator). Podczas hospitalizacji chorego w OIT w skutek przyjmowania antybiotyków o szerokim spektrum działania dochodzi do wymiany fizjologicznej 9

10 flory śluzówki na wielooporne szczepy szpitalne (MDR Multi Drug Resistant). Fakt ten niewątpliwie sprzyja wystąpieniu VAP. [4] Do innych źródeł pretendujących do zakażenia należą zatoki przynosowe, ustna część gardła oraz obszar podgłośniowy (pomiędzy strunami głosowymi, a balonem rury intubacyjnej). [15] Rysunek 1. Patogeneza odrespiratorowego zapalenia płuc antybiotykoterapia aparatura medyczna zakażenie ustnej części gardła (płytka nazębna) kolonizacja układu oddechowego zmienione opróżnianie żołądka aspiracja zakażenia środowiskowe (woda, leki, sprzęt) zakażenie bakteriemia translokacja zapalenie oskrzeli inhalacja bakteriemia wtórna SIRS uszkodzenia narządowe miejscowa bronchopneumonia rozlana bronchopneumonia zaburzenia układu immunologicznego ropienie płuc Źródło: opracowanie własne na podstawie: Szreter T.: Wpływ bakterii jamy ustnej na zakażenia szpitalne Zakażenia 2007; 7 (6):

11 2.3 Czynniki ryzyka W wieloprofilowych OIT wentylacja mechaniczna stosowana jest u 60 80% chorych, co zwiększa ryzyko VAP o 7 21 razy. [4] Wśród wszystkich infekcji wewnątrzoddziałowych odrespiratorowe zapalenie płuc jest najczęstszą przyczyną śmierci, dlatego też znajomość czynników ryzyka jest niezwykle istotna. Do głównych czynników sprzyjających wystąpieniu VAP należą intubacja dotchawicza, wentylacja mechaniczna (istotny czas jej trwania) oraz długość hospitalizacji chorego. Niemal połowa pacjentów OIT leczona jest oddechem zastępczym. [16] Pomimo, że etiologia niewydolności oddechowej i w następstwie wentylacji mechanicznej jest często wtórna, zagrożenia epidemiologiczne wynikają z samego faktu zastosowania respiratora. Stosowanie klasycznych objętości oddechowych (10 12 ml/kg m.c.) i standardowych ciśnień szczytowych (35 45 cm H 2 O) wentylacji mechanicznej doprowadza do uszkodzenia płuc na poziomie bariery pęcherzykowo włośniczkowej (VILI Ventilatory Induced Lung Injury). Jej uszkodzenie jest początkiem całego szeregu procesów zmierzających do uszkodzenia mechanicznego, a w konsekwencji sprzyjającemu rozwój VAP. [17] Poza wyżej wymienionymi czynnikami istnieją również modyfikowane czynniki ryzyka, których eliminacja może w efektywny sposób zmniejszyć lub ograniczyć zapadalność na VAP. Są to: a. czynniki środowiskowe (mikroflora wewnątrzoddziałowa uzależniona od poziomu przestrzegania standardów sanitarno epidemiologicznych w oddziale oraz respirator wraz z układem oddechowym, który niewłaściwie eksploatowany może być źródłem zakażenia), b. antybiotykoterapia (nadmierne stosowanie antybiotykoterapii empirycznej zwiększa możliwość występowania wieloopornych szczepów szpitalnych), 11

12 c. profilaktyka choroby wrzodowej (podwyższenie ph treści żołądkowej przez blokery receptora H 2 i pompy protonowej), d. regurgitacja ( przeciekający mankiet uszczelniający rurę intubacyjną oraz zaleganie wydzieliny ponad balonikiem rurki intubacyjnej), e. żywienie enteralne i ułożenie (płaskie ułożenie chorego poza uzasadnionymi przypadkami poniżej 45 oraz obecność zgłębnika żołądkowego do żywienia dojelitowego sprzyja kolonizacji patogenów w drogach oddechowych), f. zastosowana analgosedacja (zbyt głęboka sedacja prowadzi do zniesienia odruchu obronnego z drzewa oskrzelowego). Jak wiadomo ryzyko wystąpienia zakażenia wywołanego przez wielooporne patogeny rośnie wraz z czasem pobytu chorego OIT. Dlatego zasadnym jest przytocznie tych czynników ryzyka o których mowa w zaleceniach American Thoracic Society zwiększających ryzyko wystąpienia u pacjenta VAP, wywołanego przez szpitalne wielooporne drobnoustroje, a mianowicie: a. stosowana antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 90 dni w środowisku domowym lub szpitalnym (przez dwa lub więcej dni), b. częste występowanie zakażeń, których etiologicznym przyczynkiem były wewnątrzoddziałowe szczepy wielooporne, c. czas trwania obecnej hospitalizacji dłużej niż 5 dni, d. wentylacja mechaniczna dłużej niż 7 dni, e. dializoterapia w ciągu ostatnich 30 dni, f. leczenie przewlekłych ran, g. choroba podstawowa przebiegająca z upośledzeniem odporności w tym zastosowanie immunosupresantów, h. pobyt w zakładzie opiekuńczo leczniczym. [4,20,26] 12

13 Tabela 1. Czynniki ryzyka VAP Czynniki ryzyka sprzyjające wystąpieniu VAP u chorych w OIT 1. ciężkość choroby podstawowej (punktacja APACHE II > 16, Glasgow < 9) 2. rozległe oparzenia 3. ostre lub przewlekłe choroby układu oddechowego (ARDS, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc POChP) 4. płaskie ułożenie chorego na plecach (szczególnie w pierwszej dobie wentylacji mechanicznej) 5. wentylacja mechaniczna > 7 dni 6. żywienie enteralne 7. nadmierna analgosedacja Źródło: opracowanie własne na podstawie: Hunter J.D., Corry P.R.: Ventilator associated pneumonia BJA CEPD 2002; 2:

14 3. Rozpoznanie odrespiratorowego zapalenia płuc Dokładne rozpoznanie VAP u chorego leczonego w OIT jest zadaniem niewątpliwie trudnym. Przy stawianiu rozpoznania należy kierować się wysokim stopniem podejrzliwości. [18] Zgodnie z definicją, VAP to zapalenie płuc, które wystąpiło po upływie godzin po intubacji dotchawiczej. [5] Zapalenie płuc rozpoznawane jest w oparciu o występujące u chorego objawy kliniczne (gorączka, zmiany osłuchowe, pogorszona wymiana gazowa, ropna wydzielina z drzewa oskrzelowego) oraz badania biochemiczne (leukocytoza, leukopenia, podwyższona wartość białka ostrej fazy), badanie radiologiczne (ogniska naciekowe w płucach), mikrobiologiczne (dodatni wynik posiewu wydzieliny z drzewa oskrzelowego) i histopatologiczne (patomorfologiczne badanie tkanki płucnej). [4] Większość z tych objawów traci jednak wartość diagnostyczną u chorych leczonych oddechem mechanicznym. Dla przykładu, u wielu pacjentów OIT opisuje się w rentgenogramie płuc nacieczenia (np.: przy kardiogennym obrzęku płuc, niedodmie czy ARDS niezwiązanego z zakażeniem). Gorączka występująca u chorych w ciężkim stanie może być reakcją fizjologiczną. Tak więc potwierdzenia przypuszczanego rozpoznania należy szukać w wyniku prawidłowo pobranego badania mikrobiologicznego wydzieliny z drzewa oskrzelowego. [4,18] Niewątpliwie jednak u chorych z podwyższoną ciepłotą ciała, leukocytozą, obecnością ropnej plwociny i dodatnim wynikiem badania bakteriologicznego ale bez nowych zmian naciekowych w rentgenogramie płuc należy rozważyć rozpoznanie VAP. W konsekwencji rozpoznania VAP u chorych wentylowanych mechanicznie wydłuża się pobyt chorego w OIT oraz czas wentylacji oddechem zastępczym. [19] Badania diagnostyczne wykonywane u chorych mają zastosowanie w potwierdzeniu trafności rozpoznania oraz w identyfikacji czynnika etiologicznego u pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem VAP. [20] 14

15 W rozpoznaniu VAP powszechnie stosowane są kryteria kliniczne opracowane w 1972 roku przez W.G. Johanson a i wsp.. Kryteria te odnoszą się do chorych, u których wystąpiły objawy później niż 48 godzin po intubacji tchawicy z włączeniem oddechu zastępczego i obejmują pojawianie się nowych lub zaostrzenie istniejących zmian patologicznych w badaniu radiologicznym klatki piersiowej oraz obecność gorączki (>38 C), leukocytozy (> /ml) wraz z obecnością ropnej wydzieliny z drzewa oskrzelowego. [21] Aktualnie, pomimo zarzutów dotyczących braku odpowiedniej swoistości w rozpoznaniu VAP, w wielu ośrodkach stosuje się Kliniczną Skale Zapalenia Płuc (CPIS Clinical Pulmonary Infection Score), która punktowo ocenia objawy kliniczne (temperatura ciała, leukocytoza, wydzielina z dolnych dróg oddechowych, wymiana gazowa), wynik badania radiologicznego klatki piersiowej oraz wynik badania bakteriologicznego wydzieliny z drzewa oskrzelowego. [22] 15

16 Tabela 2. Clinical Pulmonary Infection Score (Kliniczna Skala Zapalenia Płuc) Cecha Zakres referencyjny Punkty Temperatura ( C) Leukocytoza ( 10 3 /ml) Wydzielina z drzewa oskrzelowego PaO 2 /FiO 2 (mmhg) zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej Wynik badania bakteriologicznego wydzieliny z drzewa oskrzelowego 36,5 i 38,4 38,5 i 38,9 39,0 lub 36,0 4 i 11 < 4 i > 11 ślad umiarkowania ropna > 240 albo obecność ARDS (ARDS - PaO 2 /FiO z obustronnie rozsianymi zagęszczeniami w radiogramie) 240 bez objawów ARDS bez zmian plamiste luz rozsiane nacieki zlokalizowane nacieki bez progresji zmian patologicznych progresja zmian patologicznych patogen w ilości poniżej referencji patogen powyżej znamiennego progu obecność tych samych szczepów w preparacie barwionym metodą Grama Źródło: opracowanie wg: Pugin J., Auckenthaler R., Mili N. i wsp.: Diagnosis of ventilator associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid Am Rev Respir Dis. 1991; 143 (5):

17 3.1. Diagnostyka mikrobiologiczna Badanie mikrobiologiczne wydzieliny z dolnych dróg oddechowych pacjentów z zaintubowaną tchawicą wykonuje się w celu rozpoznania czynnika odpowiedzialnego za wystąpienie VAP oraz wdrożenie celowanego leczenia. Do badań tych stosuje się materiał biologiczny pobierany od chorego w postaci plwociny, aspiratu tchawicznego, popłuczyn oskrzelowych oraz rzadziej z uwagi na inwazyjność za pomocą szczoteczki podczas bronchofiberoskopii. W diagnostyce zapalenia płuc American Thoracic Society zaleca ilościowe metody oceny materiału z uwagi na duże ryzyko zanieczyszczenia badanej próbki bakteriami skolonizowanymi w ustnej części gardła. Ilościowa ocena badanego materiału pomaga prawidłowo zinterpretować wynik badania, oraz ograniczyć ilość stosowanych antybiotyków. Wynika z tego, że dla prawidłowego rozpoznania VAP i ustalenia patogenu chorobotwórczego odpowiedzialnego za infekcję konieczne jest stwierdzenie znamiennego wzrostu powyżej wartości progowej. Mniejszy wzrost dowodzi zanieczyszczeniu materiału na etapie jego pobierania. [4,20] Do metod bronchoskopowych diagnostyki mikrobiologicznej zakażeń układu oddechowego stosowanych u zaintubowanych chorych w OIT należą: a. metoda pozyskiwania popłuczyn pęcherzykowo oskrzelowych (BAL Broncho Alveolar Lavage), b. metoda pobierania materiału za pomocą szczoteczki (PSB Protected Specimen Brush). [7] Metody bronchoskopowe cechuje wysoka wrażliwość oraz swoistość przy rozpoznaniu VAP, ponieważ umożliwiają pobranie próbki wydzieliny z dystalnych segmentów drzewa oskrzelowego. Jednak z uwagi na inwazyjność tych metod i możliwe powikłania (hipoksja, krwawienie, odma opłucnowa) coraz powszechniejsze zastosowanie w OIT mają niebronchoskopowe metody diagnostyczne. Należy do nich metoda pobierania materiału z drzewa oskrzelowego na ślepo (protected BBS Blind Bronchical Sampling). [4,18] 17

18 Metoda ta jest najprostszym oraz najtańszym sposobem pobrania materiału do badania. Polega na wprowadzeniu na ślepo (do momentu zaklinowania) przez rurkę dotchawiczą podwójnego cewnika, chroniącego właściwą próbkę przed przypadkowym zanieczyszczeniem, do dolnych dróg oddechowych i zaaspirowaniu znajdującej się tam wydzieliny oskrzelowej. [7] Opisana procedura wykonywana jest przez dwie pielęgniarki anestezjologiczne z zachowaniem zasad aseptyki. Jak wynika z analizy zaleceń międzynarodowych towarzystw naukowych zajmujących się problematyką diagnostyki mikrobiologicznej VAP, uważa się że metody niebronchoskopowe prawidłowo pobranego materiału mają porównywalną wrażliwość i swoistość przy formułowaniu rozpoznania VAP w porównaniu z bronchoskopowymi metodami pozyskania materiału. [4] Dodatkowo, prawidłowo wykonane metodą Grama, badanie mikrobiologiczne pozyskanej w ten sposób wydzieliny, pomaga w wyborze antybiotykoterapii empirycznej oraz zwiększa wartość diagnostyczną punktowej skali CPIS. [20] 18

19 4. Leczenie odrespiratorowego zapalenia płuc Od czasu opublikowania w 1996 roku pierwszych zaleceń American Thoracic Society dotyczących leczenia zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną, na przestrzeni lat doszło do ewaluacji możliwości diagnostyczno terapeutycznych (rozwój diagnostyki mikrobiologicznej, szeroka gama antybiotyków, technologiczny postęp technik wentylacji mechanicznej z użyciem nowych respiratorów) oraz do rozwoju nieinwazyjnych metod wspomagania oddechu, które niewątpliwie zmniejszają ryzyko wystąpienia VAP. Najnowsze, obowiązujące standardy terapeutyczne dotyczące tej grupy chorych publikowane przez American Thoracic Society z 2005 roku definiują zapalenie płuc w trzy grupy: a. szpitalne zapalenie płuc (HAP Hospital Acquired Pneumonia) występuje po upływie 48 godzin od przyjęcia chorego do szpitala bez intubacji tchawicy, b. zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia (HCAP Health Care Associated Pneumonia) występuje u chorych którzy byli leczeni w warunkach lecznictwa zamkniętego w ciągu 90 dni od rozpoznania infekcji, c. zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną (VAP Ventilatory Associated Pneumonia) występuje po upływie godzin od chwili intubacji i rozpoczęcia wentylacji respiratorem. [7,20] Już w latach osiemdziesiątych XX wieku z powodzeniem wykorzystywano nieinwazyjne stałe ciśnienie dodatnie z użyciem maski twarzowej (ncpap noninvasive Continuous Positive Airway Pressure) u chorych z patologią oddychania. Rozwój technologiczny pozwolił na skonstruowanie anatomicznie dopasowanych (szczelnych) masek twarzowych. Dzięki temu można było rozpocząć nieinwazyjną wentylacje mechaniczną u chorych z niewydolnością oddechową przerywanym ciśnieniem dodatnim (NIPPV Noninvasive Positive Pressure Ventilation) 19

20 z wykorzystaniem standardowego respiratora nie intubując tchawicy. Należy jednak pamiętać, iż NIPPV ma zastosowanie w krótkotrwałej niewydolności oddechowej np.: w okresie pooperacyjnym czy kardiogennym obrzęku płuc. Niewątpliwie jednak zmniejsza ryzyko wystąpienia VAP u tych chorych. [23] Leczenie VAP z uwagi na jego złożoność jest trudne i niebywale kosztowne ponieważ często zapalenie płuc jest zakażeniem oportunistycznym i podraża koszty leczenia choroby podstawowej. W toku działań terapeutycznych należy oprócz zastosowania antybiotykoterapii empirycznej, a po otrzymaniu wyniku antybiogramu, terapii celowanej, wdrożyć dodatkowe elementy wspomagające leczenie podstawowe. Prawidłowe ułożenie chorego poza uzasadnionymi przypadkami, np.: uraz śródmózgowy powyżej 30 oraz odsysanie wydzieliny z okolicy podgłośniowej zapobiega mikroaspiracji treści żołądkowej do światła dolnych dróg oddechowych. Stosowanie oddechu zastępczego w połączeniu z lekami zwiotczającymi i sedatywnymi, poprzez zniesienie odruchu kaszlu z drzewa oskrzelowego, sprzyja przedostaniu się patogenu do jałowych z założenia dróg oddechowych pacjenta. Ważnym elementem w cyklu leczenia jest również żywienie enteralne wieloskładnikowymi preparatami przeznaczonymi do tego celu. Istnieją również przekonujące doniesienia, że wczesna tracheotomia zastępująca standardowo stosowaną rurkę intubacyjną, zmniejsza ryzyko zakażenia układu oddechowego, ponieważ zostaje utrudniona droga mikroaspiracji treści żołądkowej oraz kolonizacja dróg oddechowych. [6,24] 20

21 4.1. Antybiotykoterapia empiryczna Wysoka śmiertelność (40%) towarzysząca VAP jest w znacznym stopniu spowodowana narastającą opornością patogennych drobnoustrojów flory szpitalnej na stosowane antybiotyki. [4] Pacjenci hospitalizowani w OIT zazwyczaj byli już uprzednio leczeni antybiotykami w oddziale macierzystym (zabiegowy, zachowawczy), chyba że powodem ich przyjęcia w OIT jest nagły incydent (np.: wypadek komunikacyjny). Leczenie to ma zazwyczaj charakter terapii empirycznej z uwagi na zbyt rzadkie monitorowanie antybiotykoterapii za pomocą antybiogramów stosowanych w oddziałach szpitalnych z wyłączeniem intensywnej terapii. W konsekwencji często, z uwagi na ogromne znaczenie terapeutyczne czasu wdrożenia leczenia oraz stan kliniczny chorego, również w OIT zachodzi konieczność zastosowania terapii empirycznej antybiotykiem o dużym spektrum działania (w ciągu godziny od przyjęcia w OIT). Ryzyko szerokospektranej empirycznej antybiotykoterapii może prowadzić do selekcjonowania wieloopornych szczepów bakterii, a czasem nawet grzybów. [4,25] Należy przyjąć, iż terapia celowana zwiększa szanse na wyleczenie chorego oraz zmniejsza ilość stosowanych chemioterapeutyków o szerokim spektrum. Istniejące jednak różnice zdań w kwestii zastosowania empirycznej antybiotykoterapii, a terapii w oparciu o antybiogram (uzyskanie którego opóźnia włączenie leczenia) należy rozpatrywać na korzyść empirycznych metod leczniczych, które powinno się wdrożyć niezwłocznie po pobraniu materiału z drzewa oskrzelowego do badania mikrobiologicznego. Materiał z dolnych dróg oddechowych powinno się pobierać każdorazowo przed modyfikacją leczenia antybiotykiem. Oczywiście nie może to opóźniać włączenia antybiotykoterapii empirycznej. Dodatkowo u tych chorych należy pobrać krew do badania mikrobiologicznego na trzy podłoża (tlenowce, beztlenowce i grzyby). [20] 21

22 Z uwagi na dużą zjadliwość drobnoustrojów biorących udział w etiologii VAP zaleca się korzystanie z antybiotyków o szerokim zakresie działania lub antybiotyków skojarzonych. Chemioterapeutyki należy stosować w wysokich dawkach (nie przekraczając toksycznych stężeń) by ograniczyć do minimum ryzyko tworzenia się szczepów wieloopornych, które rozwijają się podczas podawania leku w stężeniach subterapeutycznych. [18] Obecnie obowiązujący, zalecany przez American Thoracic Society schemat terapii empirycznej wyróżnia dwie grupy chorych: a. pierwsza z wczesnym VAP rozpoznanym do 96 godzin od momentu intubacji bez czynników ryzyka wystąpienia infekcji patogenem wieloopornym, b. druga z późnym VAP rozpoznanym po upływie co najmniej 96 godzin od momentu intubacji tchawicy z czynnikiem ryzyka sprzyjającym wystąpienie infekcji patogenem wieloopornym. Wytyczne dotyczące antybiotykoterapii zaczerpnięto z polskiego tłumaczenia wytycznych American Thoracic Society oraz Infectious Diseases Society of America opublikowanych w wydaniu specjalnym Medycyny Praktycznej z 2005 roku. Wstępna antybiotykoterapia empiryczna chorych z podejrzeniem VAP bez czynników ryzyka zakażenia, wywołanego przez drobnoustroje oporne na wiele leków (pierwsza grupa) oparta jest o możliwy czynnik etiologiczny. Należą do nich: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, szczepy Staphylococcus aureus wrażliwe na metycilinę, Gram ujemne pałeczki jelitowe wrażliwe na antybiotyki (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, gatunki z rodzaju Enterobacter, Proteus i Serratia marcescens). Zalecanym antybiotykiem z wyboru jest: ceftriakson (Biotrakson ) lub lewofloksacyna (Tavanic ), moksyfloksacyna (Avelox ), cyprofloksacyna (Proxacin 1%, Cipronex ) lub ampicylina z sulbaktamem (Unasyn ) lub ertapenem (Invanz ). Antybiotykoterapia empiryczna dla chorych z drugiej grupy (chorzy z podejrzeniem VAP u których zachorowanie nastąpiło po 96 godzinach od chwili intubacji lub rozpoznano czynnik ryzyka zakażenia wywołanego przez 22

23 wielooporny patogen), bierze pod uwagę następujący czynnik etiologiczny: drobnoustroje wymienione w pierwszej grupie chorych oraz patogeny oporne na wiele leków, takie jak: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae (ESBL + - β-laktamaza o poszerzonym spektrum substratowym extended spektrum β-lactamase), gatunki z rodzaju Acinetobacter, szczepy Staphylococcus aureus MRSA oraz Legionella pneumophila. Zalecana antybiotykoterapia skojarzana to: cefalosporyna aktywna wobec Pseudomonas cefepim (Maxipime ), ceftazydym (Biotum, Fortum ) lub karbapenem aktywny wobec Pseudomonas imipenem (Tienam ), meropenem (Meronem ) lub β-laktam z inhibitorem β-laktamazy piperacylina + tazobactam (Tazocin ) w skojarzeniu z fluorochinolonem aktywnym wobec Pseudomonas cyprofloksacyna (Proxacin 1%, Cipronex ) lub lewofloksacyna (Tavanic ) lub aminoglikozyd amikacyna (Biodacyna ), gentamycyna (Gentamycin ), tobramycyna (Nebcin ), linezolid (Zyvoxid ) lub wankomycyna (Edicin, Vancomycin-MIP ) w przypadku MRSA. W razie podejrzenia obecności Legionella pneumophila schemat antybiotykoterapii skojarzonej powinien zawierać makrolid azytromecynę (Sumamed ) lub fluorochinolon cyprofloksacynę (Proxacin 1%, Cipronex ) lub lewofloksacynę (Tavanic ), a nie aminoglikozyd. W nawiasach przytoczono nazwy handlowe leków stosowanych w Klinicznym Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu. Ujemny wynik badania bakteriologicznego materiału z układu oddechowego pobranego od pacjenta, powinien skutkować zakończeniem antybiotykoterapii empirycznej chorego, od którego uzyskano diagnozowany materiał przed włączeniem antybiotyku. 23

24 4.2. Antybiotykoterapia celowana Po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego modyfikuje się dotychczas zastosowaną antybiotykoterapię zgodnie z antybiogramem. Skuteczność leczenia, pomimo wdrożenia celowanej antybiotykoterapii, zależy nie tylko od optymalnie dobranej dawki, ale również od właściwej drogi podaży (doustnej, dożylnej, wziewnej). Zaleca się jednak, by u wszystkich chorych leczenie rozpocząć od dożylnej drogi podaży antybiotyku. W uzasadnionych przypadkach dopuszczalne jest stosowanie leczenia skojarzonego. W leczeniu chorych z rozpoznanym VAP ogromne znaczenie ma również zastosowanie takich dawek leku, których skuteczność potwierdzono w badaniach klinicznych. Jako właściwy wybór antybiotyku, definiowany za Danutą Dzierżanowską, jest podanie choremu antybiotyku, który w teście in vitro oceniającym wrażliwość patogennych drobnoustrojów, będzie skutecznie hamował wzrost tych patogenów. Przy wyborze dawkowania należy również uwzględnić właściwości farmakodynamiczne, mechanizm działania oraz toksyczność leku. Niedopuszczalne jest kojarzenie leków, których zastosowanie powoduje jatrogenne powikłania u chorego. U chorych, u których prawidłowo wdrożono właściwą antybiotykoterapię empiryczną, możliwe jest skrócenie czasu terapii z tradycyjnie zalecanych dni, nawet do 7 dni pod warunkiem, że zakażenie nie było spowodowane przez Pseudomonas aeruginosa oraz stwierdza się kliniczne ustąpienie objawów infekcji. [4,20,27,28] 24

25 5. Zapobieganie odrespiratorowemu zapaleniu płuc Zakażenia zakładowe (szpitalne) związane z działalnością podstawową jednostek szpitalnych realizujących swoje zadania na całym świecie, nawet w najbardziej rozwiniętych krajach, stanowią jeden z najpoważniejszych problemów medycyny XXI wieku. Niewątpliwie ich występowanie powoduje często zaostrzenie przebiegu choroby podstawowej, wydłużenie czasu pobytu chorego w oddziale oraz podraża koszty leczenia. Tylko świadomość istnienia zakażeń i ich następstw, wiedza o ich etiologii, epidemiologii i objawach klinicznych może doprowadzić do prawidłowej ich kontroli, a w konsekwencji ich zwalczenia. [8] Pomimo niezwykłej złożoności problemu zakażeń zakładowych w odniesieniu do profilaktyki VAP, znaczącą poprawę w ich zwalczaniu można uzyskać najogólniejszymi, prostymi metodami. Niewątpliwie do najważniejszych metod należy procedura efektywnego mycia rąk przed i po każdym kontakcie z chorym i ich dezynfekcja środkiem na podłożu alkoholu oraz stosowanie elementarnych środków ochrony indywidualnej (odzież ochronna, maski twarzowe, okulary, rękawice). Kolejnym prostym, ale niebywale istotnym środkiem ograniczającym ilość zakażeń w OIT jest szeroko rozumiana edukacja, uświadamiająca personelowi medycznemu (pielęgniarki, lekarze) patomechanizm zakażeń wewnątrzoddziałowych. Zrozumienie istoty problemu stanowi podwaliny wszystkich działań zmierzających do ograniczenia występowania zakażeń, a w konsekwencji VAP. [4,18,20,29] Ważnym elementem dla zmniejszenia liczby zakażeń jest opracowanie i wprowadzenie w każdym OIT standardów wszystkich procedur (m.in. intubacji tchawicy, toalety drzewa oskrzelowego, eksploatacji układów oddechowych), a w przypadku metod inwazyjnych zobowiązanie personelu do przygotowania się jak do zabiegu w warunkach sali operacyjnej. [3] Dodatkowo prowadzony wewnątrzoddziałowy monitoring bakteriologiczny pozwala na optymalizację leczenia, eliminowanie zakażeń krzyżowych, nadzór nad występowaniem 25

26 szczepów wieloopornych oraz na właściwy wybór antybiotyku w terapii empirycznej. Zgodnie z Ustawą z dnia 6 września 2001 roku o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz.1384 z późn. zm.), kierownicy zakładów opieki zdrowotnej zobowiązani są do powoływania na terenie swoich jednostek, szpitalnych zespołów kontroli zakażeń zakładowych. Do głównych zadań powołanych zespołów należy wykrywanie źródeł zakażeń szpitalnych, eliminowanie dróg ich szerzenia oraz stały monitoring infekcji występujących w poszczególnych oddziałach. 26

27 5.1. Jakość w opiece pielęgniarskiej Wielkie teorie jako wiodące modele koncepcyjne odgrywają fundamentalną rolę w rozwoju wszelkich dyscyplin, także wobec pielęgniarstwa. W świetle współczesnej praktyki pielęgniarskiej rozwój pielęgniarstwa jako profesji i jako praktycznej dyscypliny naukowej ma ogromne znaczenie dla optymalizacji jakości opieki. [30] W dążeniu do ciągłego rozwoju pielęgniarstwa istotne znaczenie ma wprowadzenie i upowszechnienie procesu pielęgnowania, jako uniwersalnej metody pracy. Proces pielęgnowania, stanowi współcześnie podwaliny i metodę profesjonalnej praktyki pielęgniarskiej. Wprowadza świadczenie całościowej opieki pielęgniarskiej dostosowanej do indywidualnych potrzeb i wymagań chorego. Do jej zapewnienia pielęgniarki posługują się naukową metodą rozwiązywania problemów i podejmowania decyzji. Podejmowane przez pielęgniarki badania zmierzają do wzbogacenia wiedzy pielęgniarskiej wykorzystywanej do opracowania standardów pielęgnowania w poszczególnych jednostkach, a co za tym idzie, podnoszenia jakości i zwiększenia efektywności procesu pielęgnowania. [30,31] Współczesny system opieki zdrowotnej wraz z podsystemem pielęgniarstwa dąży do stałego wprowadzania zmian oraz ukierunkowanie ich na jednostkę, jaką jest pacjent. Wpływają one na poprawę efektywności pracy systemu, a tym samym na jakość opieki pielęgniarskiej w domyśle zdrowotnej. Jakość opieki pielęgniarskiej jest wartością, która wedle najnowszych doniesień powinna być skupiona na chorym, jego problemach i oczekiwaniach. Uzależniona jest od kompetencji specjalistów pielęgniarstwa i zaplecza logistyczno technicznego, jakim dysponuje jednostka. [32,33] Standardy w pielęgniarstwie, o których powszechnie mowa, stanowią niezbędny element zapewnienia optymalnej jakości, przez co pełnią rolę swoistego rodzaju wzorca, do którego opieka pielęgniarska powinna być porównywana. 27

28 Pacjent hospitalizowany w OIT z założenia wymaga krytycznej, ciągłej, intensywnej opieki realizowanej przez zespół pielęgniarski. Polega ona na zapewnieniu całościowej pielęgnacji, monitorowaniu i wspomaganiu funkcji życiowych oraz wsparciu psychicznym chorego oraz jego najbliższej rodziny i przygotowaniu na ewentualny wypadek śmierci. Pielęgniarka anestezjologiczna (pielęgniarka posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub kurs kwalifikacyjny w tej dziedzinie) wykonuje przy chorym szereg zadań, poczynając od krytycznej oceny zapotrzebowania na opiekę i jej deficytów, przez czynności higienicznych (w tym fizjologicznych) wykonywanych całościowo za pacjenta. Pielęgniarka odżywia i nawadnia chorego optymalną dla jego bezpieczeństwa drogą. Dokonuje pomiarów parametrów życiowych oraz ich interpretacji, asystuje w przy wykonywaniu wysokospecjalistycznych procedur leczniczych oraz uczestniczy w procesie terapeutycznym w zakresie podaży zleconych środków leczniczych. Nadzoruje i prowadzi sztuczną wentylacje płuc jak również wykonuje toaletę drzewa oskrzelowego i w razie potrzeby pobiera materiał biologiczny do badań bakteriologicznych. Jest odpowiedzialna za odpowiednie przygotowanie oraz prawidłową eksploatację układów oddechowych respiratora. Ze względu na niewydolność wieloukładową, a w konsekwencji możliwe wystąpienie powikłań, pielęgniarka prowadzi wzmożone czynności profilaktyczne (zmiana pozycji ciała co 2 godziny, oklepywanie, stosowanie udogodnień i ułożenie chorego w łóżku pod zalecanym kątem), które mają na celu minimalizację ryzyka ich wystąpienia. [32,33] 28

29 5.2. Zasady pielęgnacji Istnieje szereg zaleceń dotyczących działań profilaktycznych mających na celu ochronę chorego przed wystąpieniem zapalenia płuc związanego z mechaniczną wentylacją. Rola personelu pielęgniarskiego w tym zakresie jest nie do przecenienia. To właśnie pielęgniarki lub rzadziej pielęgniarze spędzają z chorym w sali intensywnej terapii najwięcej czasu, a jednocześnie są odpowiedzialne za prawidłową pielęgnację która ma na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia zapalenia płuc. Działania te, polegają na całościowej opiece pielęgniarskiej obejmującej m.in.: zapobieganie gromadzeniu się w drzewie oskrzelowym wydzieliny, zapobieganiu aspiracji treści żołądkowej oraz wydzieliny z ustnej części gardła, zapobieganiu zakażeniom krzyżowym (pacjent pacjent, personel pacjent) w profilaktyce nieswoistej, kontrolę jakości sterylizacji oraz stosowanej dezynfekcji aparatury medycznej (respirator, nebulizator, układ oddechowy), a także szerokorozumianą edukację. [4] Czynnikami, które efektywnie wpływają na zmniejszenie ryzyka VAP u chorych w OIT są niewątpliwie: efektywna higiena rąk personelu medycznego, wysoka higiena jamy ustnej pacjenta oraz tzw. respiratorowy pakiet terapeutyczny (ventilator bundle). Kluczowymi elementami tego pakietu, są: niesienie wezgłowia łóżka o (przy braku przeciwwskazań) szczególnie podczas stosowania żywienia enteralnego, systematyczne odstawianie leków sedujących zwłaszcza w ciągu dnia oraz ocena gotowości chorego do zaprzestania wentylacji mechanicznej, a także profilaktyka krwawień z wrzodu stresowego w postaci podaży inhibitorów pompy protonowej, antagonistów receptora H 2 oraz leków zobojętniających, np. sukralfatu i utrzymanie normoglikemii ( mg/dl) zgodnie z obowiązującym protokołem. [7,18,20,34] Istnieją badania potwierdzające, że do zakażenia dolnych dróg oddechowych pacjenta wentylowanego mechanicznie dochodzi w wyniku kolonizacji bakterii występujących w ustnej części noso gardła. W celu skutecznego zapobiegania kolonizacji tych drobnoustrojów, a przez 29

30 to zmniejszenie ryzyka VAP, zalecane jest irygowanie jamy ustnej chorego 3% roztworem wody utlenionej, a następnie 0,12% roztworem chlorheksydyny. Dowiedziono klinicznie skuteczność tego postępowania w profilaktyce zakażeń układu oddechowego, chorych wentylowanych mechanicznie. [6,35,36] Opisywana w literaturze strategia selektywnej dekontaminacji przewodu pokarmowego (SDD selective decontamination of digestive tract), jest często prowadzonym postępowaniem w OIT, u chorych wentylowanych mechanicznie. Metoda ta opiera się na założeniu, że czynnikiem sprawczym wystąpienia VAP są głównie drobnoustroje pochodzące z mikroflory jelitowej. Polega na podawiu chorym antybiotyku najczęściej skojarzenie polimyksyny E., gentamycyny i amfoterycyny do jamy ustnej i żołądka lub cefotaksamu dożylnie. Zabiegi te mogą jednak prowadzić do wzrostu wieloopornych drobnoustrojów, a w konsekwencji wpłynąć na czas pobytu chorego w OIT, dlatego odradza się rutynowe jej stosowanie. [4,18,20] Istotne znaczenie w profilaktyce VAP ma również układ oddechowy respiratora (rury, nebulizator, nawilżacz). Z powodu potencjalnego ryzyka zanieczyszczenia jednorazowego układu wydzieliną tchawiczo oskrzelową wprowadzono do stosowania filtry HME (wymiennik ciepła i wilgoci oraz filtr przeciwbakteryjny, przeciwwirusowy dla anestezjologicznych systemów oddechowych), które przedłużają czas ich stosowania do 7 dni. Należy jednak pamiętać, że w przypadku pojawienia się widocznych zabrudzeń lub uszkodzenia mechanicznego, układ ten powinno się bezzwłocznie wymienić. [5,23] Zaleca się również, by chorych intubować przez usta rurką typu SealGuard z systemem aspiracji wydzieliny z okolicy podgłośniowej. Odpowiednio dobrany rozmiar rurki oraz utrzymanie jej w należytej czystości zmniejsza ryzyko VAP. Dodatkowo zastosowanie nieinwazyjnych metod wspomagania oddechu, skrócenie czasu mechanicznego wspomagania oddechu, unikanie reintubacji, obligatoryjne monitorowanie ciśnienia w mankiecie rurki intubacyjnej (>20 cmh 2 O) znacząco wpływa na zmniejszenie występowania VAP, u chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii. [4,20] 30

31 5.3 Standard toalety drzewa oskrzelowego Pacjenci zaintubowani, podłączeni do respiratora, wymagają regularnej toalety drzewa oskrzelowego. Zabieg ten polega na mechanicznym odessaniu z drzewa tchawiczo oskrzelowgo za pomocą wprowadzonego do światła rurki dotchawiczej cewnika. Procedurę tę wykonuje samodzielnie pielęgniarka. Najczęstszym sposobem realizacji tego zadania jest odsysanie w układzie otwartym. Po rozłączeniu układu oddechowego wprowadza się cewnik przez rurkę dotchawiczą do drzewa oskrzelowego, ewakuuje wydzielinę i ponownie podłącza chorego do respiratora. Procedura ta obarczona jest dużym ryzykiem spowodowania zakażenie jałowego układu lub przy istniejącej infekcji nadkażeniem dodatkowym patogenem. Inną metodą spełnienia tego zadania jest odsysanie wydzieliny w systemie zamkniętym, pozwalającym odessać wydzielinę z drzewa oskrzelowego za pomocą wielokrotnego użycia cewnika, bez konieczności odłączenia chorego od respiratora. [8,20] Poniżej opublikowano procedurę pielęgniarską toalety drzewa oskrzelowego, opracowaną na podstawie obowiązujących zaleceń. [9,18,33,37] Istota i cel zabiegu: Czynność wykonywana z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki, polegająca na usunięciu (odessaniu) mechanicznym wydzieliny, śluzu, krwi z tchawicy i oskrzeli przez rurkę intubacyjną lub tracheotomijną za pomocą ssaka próżniowego zapewniając utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz optymalnych warunków wymiany gazowej. Najczęściej stosowana u pacjentów nieprzytomnych, zaintubowanych lub z założoną rurką tracheotomijną co pozwala na sztuczne prowadzenie wentylacji za pomocą respiratora. Czynność wykonywana jest samodzielnie przez dwie lub jedną pielęgniarkę w zależności od potrzeb, bez zlecenia lekarskiego. Opis zabiegu: Toaleta drzewa oskrzelowego ma na celu utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz zapewnienie pacjentowi optymalnych warunków wymiany gazowej. 31

32 Zadania i kompetencje pielęgniarki: Pielęgniarka zna istotę i cel zabiegu, zasady przygotowania pacjenta do zabiegu, zna zasady pielęgnowania pacjenta z zaintubowaną tchawicą, możliwe powikłania i sposoby ich zapobiegania. Pielęgniarka odpowiedzialna jest za przygotowanie psychiczne (u pacjentów przytomnych), fizyczne (prawidłowe ułożenie pacjenta) oraz skompletowanie zestawu niezbędnego do wykonania procedury. Potrafi komunikować się z pacjentem przytomnym za pomocą alternatywnych form komunikowania niewerbalnego. Procedurę wykonują dwie pielęgniarki, a w przypadku zamkniętego systemu odsysania procedura ta możliwa jest do wykonania przez jedną pielęgniarkę. Częstość wykonania toalety drzewa oskrzelowego: Bezwzględnie, gdy istnieją kliniczne wskazania do wykonania zabiegu oraz profilaktycznie dla utrzymania drożności układu oddechowego. Wskazania do wykonania: 1. Upośledzona drożność dróg oddechowych: a. rzężenia stwierdzone osłuchowo, b. wzrost szczytowego ciśnienia wdechowego lub spadek objętości oddechowej przy prowadzeniu wentylacji mechanicznej, c. zmiany w przebiegu krzywej ciśnienia lub przepływu na ekranie respiratora, d. zauważalna obecność wydzieliny w rurce lub w układzie oddechowym, e. zauważalny udział dodatkowych mięśni oddechowych w oddychaniu, f. zmiany w wynikach badania gazometrycznego. 2. Konieczność pobrania wydzieliny do badania bakteriologicznego. 3. Konieczność utrzymania drożności sztucznego układu oddechowego. Należy pamiętać, że toaleta drzewa oskrzelowego jest rutynowym zabiegiem pielęgnacyjnym u chorych sztucznie wentylowanych i brak jest bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania zabiegu, ponieważ odstąpienie od wykonania toalety drzewa oskrzelowego może być przyczyną całkowitej niedrożności dróg oddechowych. 32

33 Przygotowanie elementów zestawu / zużyty sprzęt: a. sprawne źródło ssania (siła ssania mm Hg), zestaw drenów i pojemnik, b. jałowe, miękkie cewniki do odsysania CH/FR 16/18 o średnicy nie większej niż ½ wewnętrznej średnicy rurki, ze ślepo zakończonymi bocznymi otworami lub cewnik w zestawie do zamkniętego odsysania przeznaczony do wielokrotnego użytku, c. jałowe rękawiczki, d. jałowy roztwór 0,9% NaCl, e. worek samoprężny typu AMBU podłączony do źródła tlenu z rezerwuarem tlenowym, f. stetoskop, g. dwie pary okularów ochronnych na oczy, h. dwa fartuchy ochronne PE. i. rękawice diagnostyczne (niejałowe). Przygotowanie personelu: Pielęgniarka/i przed przystąpieniem do wykonania procedury zakładają fartuch ochronny, myją higienicznie ręce z użyciem środka bakteriobójczego, osuszają dłonie i zakładają jednorazowe rękawiczki. Przygotowanie sprzętu do monitorowania pacjenta: Pacjent przebywający w OIT jest monitorowany zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem ministra właściwego ds. opieki zdrowotnej. Należy jednak sprawdzić prawidłowe położenie elektrod na klatce piersiowej chorego i poprawność zapisu krzywej na monitorze, położenie czujnika pulsoksymetru oraz wartość saturacji, następnie mankiet do pośredniego pomiaru ciśnienia krwi (ewentualnie wyzerować linię krwawego pomiaru ciśnienia krwi) oraz jeśli to możliwe zamontować zestaw do kapnografii. Przygotowanie pacjenta: a. ustalenie wskazań do wykonania zabiegu, b. nawiązanie kontaktu i współpracy w przypadku chorego przytomnego, c. poinformowanie o celu i przebiegu zabiegu przekazane informacje mają na celu uspokojenie pacjenta, zmniejszenie jego lęku i niepokoju, 33

34 d. hiperoksygenacja pacjenta 100% tlenem przez 2 minuty za pomocą respiratora lub workiem samoprężnym podłączonym do źródła tlenu, e. u niektórych chorych wskazana hiperwentylacja za pomocą respiratora lub worka samoprężnego, f. u niektórych chorych wskazane rozprężenie płuc za pomocą respiratora lub worka samoprężnego; należy jednak pamiętać o potencjalnych niebezpieczeństwach: wzrost ciśnienia w klatce piersiowej, bradykardia w przebiegu podrażnienia nerwu błędnego, g. stała obserwacja parametrów chorego (tętno, ciśnienie, saturacja). Przebieg toalety drzewa oskrzelowego: 1. mycie higieniczne i dezynfekcja rąk (przed i po wykonaniu czynności), 2. uniwersalne stosowanie środków zapobiegawczych/ostrożności (założenie maski na twarz, fartucha i jałowych rękawiczek), 3. wyciszenie alarmu respiratora, 4. pielęgniarka asystująca łączy dren ssaka z odpowiednio dobranym cewnikiem, podaje go w sposób jałowy pielęgniarce wykonującej procedurę, odłącza pacjenta od respiratora, jałowo zabezpiecza końcówkę układu oddechowego, 5. pielęgniarka wykonująca wprowadza w sposób jałowy niessący cewnik do rurki intubacyjnej, następnie uaktywnia ssanie wycofuje cewnik równomiernie ruchem obrotowym, odrzuca zużyty cewnik, 6. czas pojedynczego cyklu nie powinien przekroczyć 15 sek., 7. pielęgniarka asystująca podłącza chorego do respiratora, wykonuje hiperoksygenację chorego 100% tlenem za pomocą respiratora lub worka samoprężnego, osłuchuje chorego oceniając efekt odsysania, 8. jeżeli są wskazania, czynności powtarza z użyciem nowego cewnika jak poprzednio (w systemie otwartym), 9. obie pielęgniarki oceniają stan chorego, uaktywniają alarm respiratora, porządkują sprzęt, myją i dezynfekują ręce. W przypadku zamkniętego systemu do odsysania procedurę wykonuje jedna pielęgniarka. System ten umożliwia usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych bez konieczności odłączania pacjenta od respiratora. Pozwala 34

35 na utrzymanie podczas całego cyklu odsysania zadanej objętości oddechowej, stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej, nastawionych wartości ciśnienia końcowo wydechowego (PEEP Positive end Expiratory Pressure), a to zmniejsza ryzyko wystąpienia niedotlenienia związanego z odsysaniem. Należy pamiętać, by zgodnie z zaleceniem producenta, co 72 godziny wymieniać używany układ na nowy. [37] Fotografia 1. Zamknięty system ssący Ballard TRACH CARE 72 WET PAK Źródło: fotografia własna. 35