BIOMARKERY A DIAGNOSTYKA VAP JEAN YVES FAGON, CRITICAL CARE 2011;15;130

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "BIOMARKERY A DIAGNOSTYKA VAP JEAN YVES FAGON, CRITICAL CARE 2011;15;130"

Magdalena Gajewska
7 lat temu
Przeglądów:

1 BIOMARKERY A DIAGNOSTYKA VAP JEAN YVES FAGON, CRITICAL CARE 2011;15;130

2 BIOMARKERY Poszukiwania biomarkeru diagnostycznego dla VAP (Ventilatorassociated pneumonia) trwały ponad 15 lat, W tym czasie odkryto wiele biomarkerów, które jednak nie przybliżyły nas do lepszej diagnostyki VAP, Do tej pory identyfikacja bakterii w materiale jest najpewniejszym postępowaniem w przypadku infekcji bakteryjnej, Nieustająca debata dotycząca rozpoznawania VAP na podstawie: klinicznych wykładników, klinicznego podejrzenia VAP, potwierdzenia mikrobiologicznego.

3 BIOMARKERY Obecnie zaproponowano użycie biomarkerów jako technik zastępczych bądź wspomagających klasyczne techniki rozpoznawania VAP, VAP u pacjentów OIT jest trudny do zdiagnozowania ze względu na: obecność niewydolności krążeniowo-oddechowej (niedodma, ARDS, wrodzone wady serca, uraz płuc, krwotok płucny), niespecyficzne radiologiczne i kliniczne objawy związane z infekcją, szybką inwazję jałowych dolnych dróg oddechowych przez mikroorganizmy u wszystkich zaintubowanych pacjentów.

4 BIOMARKERY Istnieje zatem potrzeba zróżnicowania kolonizacji od faktycznej infekcji. Trudności w diagnozowaniu VAP oraz wykrywaniu potencjalnych patogenów skutkują złym leczeniem. Udokumentowano: związek opóźnione rozpoznanie/opóźnione leczenie, związek nieodpowiednia wstępna antybiotykoterapia/ gorsze rokowanie.

5 BIOMARKERY Najświeższe badanie IMPACT-HAP - DH. Kett sugeruje, że u pacjentów z zapaleniem płuc opornym na wiele leków antybiotykoterapia ściśle wg wytycznych wiązała się ze zwiększoną śmiertelnością w porównaniu z leczeniem nieopartym na tych wytycznych. Przewagą biomarkerów ma być poprawa szybkości diagnozowania oraz różnicowania rzeczywistej infekcji pęcherzyków płucnych od kolonizacji oskrzelowej. Mogą to być zarówno: endogenne mediatory wytwarzane lokalnie przez aktywowane przez bakterie makrofagi pęcherzykowe, bezpośrednie produkty pochodzące z rozpadu tkanek w wyniku infekcji.

6 BIOMARKERY Lista badanych biomarkerów obejmuje: Białko surfaktantu D, elastyna, PAI-1(inhibitor aktywacji plazminogenu), kopeptyna, IL-1β, Prokalcytonina, Białko C-reaktywne, GCS factor, Rozpuszczalny ludzki receptor strem-1 na monocytach i makrofagach. Spośród w/w tylko PTC, CRP i strem-1 były obiecującymi biomarkerami w diagnostyce VAP, Dziś wyniki badań wskazują, że oznaczanie w/w biomarkerów w płynie z BAL ma minimalną wartość diagnostyczną w VAP.

7 BIOMARKERY - Białko komórek Clara (CC-10) Badanie przeprowadzone przez holenderskich badaczy Marijke Vanspauwen i inni: Clara cell protein in bronchoalveolar lavage fluid: a predictor of ventilator-associated pneumonia? Wzięto pod uwagę niskocząsteczkowe białko produkowane przez komórki Clara w oskrzelikach (CC-10), które u ludzi może pełnić funkcje przeciwzapalne.

8 BIOMARKERY - Komórki Clara Nieorzęsione, nieśluzowaciejące komórki sekrecyjne występujące w oskrzelikach, Charakterystyczny wygląd: po stronie apikalnej kopulaste wybrzuszenie cytoplazmy oraz liczne mikrokosmki, Podstawowa funkcja: ochrona nabłonka oskrzelików i pęcherzyków płucnych, Max Clara opisał komórki Clara w nabłonku oskrzelików w 1937r.

9 BIOMARKERY - Komórki Clara Komorki Clara wydzielają do światła oskrzelików kilka specyficznych związków chemicznych: białkowy inhibitor elastazy (elafina), apoproteiny A i B należące do surfaktantu, związki immunomodulujące i wpływające na regulację TH1 vs Th2: TH1- limfocyty CD4 helper TH2 - IL-4, IL-5,GM-CSF Uważa się, że są one związane również z detoksykacją szkodliwych związków dostających się do płuc (poprzez cyt.p450)

10 BIOMARKERY- badanie Miejsce: 17 łóżkowy OIT, Czas trwania 59 miesięcy (styczeń 2003-grudzień 2007), Obejmowało analizę próbek płynu pobranego z BAL od pacjentów wentylowanych mechanicznie > 48h i mających kliniczne objawy zapalenia płuc, Pod uwagę wzięto tylko pierwszy epizod VAP w życiu, Kliniczne podejrzenie VAP oparte było o kryteria zaproponowane przez Bonten a.

11 BIOMARKERY - badanie Kryteria I. Przynajmniej trzy obecne kryteria spośród czterech 1. Temperatura mierzona w odbytnicy > 38 C lub < 35,5 C, 2. Leukocytoza >10 tys. lub leukopenia < 3 tys. 3. > 10 leukocytów w polu w barwieniu met. Grama w aspiracie z tchawicy, 4. Dodatni wzrost z aspiratu z tchawicy. II. Nowe, ciągle postępujące infiltracje widoczne na radiogramach klatki piersiowej.

12 BIOMARKERY- badanie Wykonywano rtg klatki piersiowej celem identyfikacji segmentów objętych zapaleniem, Bronchoskopia z BAL przed antybiotykoterapią (4 próbki po 50 ml 0,9%NaCl)- I próbka odrzucana (frakcja oskrzelowa), III próbki (frakcja pęcherzykowa) analizowane, Potwierdzony mikrobiologicznie VAP to płyn z BAL, w którym: kultury bakterii > 10⁴ jednostek formujących kolonię (CFU)/ml analiza mikroskopowa ujawniła 2% organizmów wewnątrzkomórkowych

13 BIOMARKERY - badanie Na tej podstawie podzielono pacjentów na : VAP mikrobiologicznie potwierdzony (VAP group), VAP niepotwierdzony mikrobiologicznie (non-vap group) Wczesny VAP - to VAP ujawniający się poniżej 7 dni od intubacji, Późny VAP - to VAP ujawniający się powyżej 7 dni od intubacji. Oceniano stężenie CC-10 w płynie BAL, w supernatancie wolnych komórek z BAL za pomocą testu ELISA.

14 BIOMARKERY - wyniki badania W grupie VAP stężenie CC-10 było znacząco wyższe niż w grupie non- VAP, ale takie stężenia są bez znaczenia dla ich klinicznego zastosowania, Nie zanotowano żadnych różnic pomiędzy pacjentami leczonymi sterydami i antybiotykami i tych, którzy takiego leczenia nie otrzymali, Nie zanotowano żadnych różnic u pacjentów z posiewem Gram+ i tych z posiewem Gram-.

15 BIOMARKERY - konkluzje Nie u każdego pacjenta można wykonać bronchoskopię z BAL, Różne ośrodki- różne techniki wykonywania bronchoskopii z BAL (różne doświadczenie), Oznaczenie CC-10 jest raczej uzupełnieniem oceny mikrobiologicznej VAP niż uproszczeniem procedury rozpoznawania, Badanie nie zawierało serii pomiarów tylko pojedyncze wyniki.

Podobne dokumenty

Wentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu

Wentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu Karolina Mroczkowska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny Źródło Critical Care 2018: Respiratory management in patients