IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego"

Transkrypt

1 WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres obowiązków Adres zamieszkania: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość II. Dane Ubezpieczającego Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stopień pokrewieństwa Powód ubezpieczenia Adres stały: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość III. Przedstawiciel Ustawowy Ubezpieczonego Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stopień pokrewieństwa Adres zamieszkania: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość str. 1/5

2 IV. Beneficjenci 1. Beneficjenci główni Lp Nazwisko i imię / Nazwa Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Udział - % Beneficjenci dodatkowi Lp Nazwisko i imię / Nazwa Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Udział - % V. Wnioskowane ubezpieczenie 1. Ubezpieczenie na życie umożliwiające inwestowanie środków w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe Typ ubezpieczenia Wariant ubezpieczenia ubezpieczenia Wysokość składki Dyspozycja zakupu jednostek uczestnictwa w ubezpieczeniowych funduszach kapitałowych Alokacja składek regularnych Alokacja wpłat dodatkowych 2. Ubezpieczenie terminowe / ubezpieczenie na życie i dożycie Typ ubezpieczenia Okres ubezpieczenia Okres opłacania składki ubezpieczenia Wysokość składki Forma udziału w zysku 3. Ubezpieczenie rentowe Typ ubezpieczenia Okres składkowy (w latach) Wysokość składki Wysokość renty 4. Umowy dodatkowe (jako uzupełnienie ubezpieczeń z punktu 1, 2 lub 3) Lp Typ ubezpieczenia Poziom odpowiedzialności [%] Składka [PLN] 1 Tymczasowa Ochrona Ubezpieczeniowa na Wypadek Śmierci Wskutek Nieszczęśliwego Wypadku 2 Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci wskutek wypadku w ruchu lądowym, wodnym i 100 powietrznym 4 Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa lub całkowitej niezdolności do pracy 100 spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem 5 Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek złamania kości wskutek nieszczęśliwego wypadku Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek leczenia szpitalnego Pakiet 3, Rozszerzony 8 Dodatkowe ubezpieczenie opłacania składki ubezpieczeniowej na wypadek całkowitej - niezdolności do pracy VI. Składka Całkowita wysokość składki (suma składek z tytułu umowy głównej (IV punkt 1, 2 lub 3) oraz umów dodatkowych (IV punkt 4) zgodnie z częstotliwością opłacania składek). Częstotliwość Forma zapłaty na poczet pierwszej składki str. 2/5

3 VII. Informacje o Ubezpieczonym Lp 1 Czy kiedykolwiek zawarł(a) Pan/Pani umowę TAK NIE ubezpieczenia na życie lub obecnie występuje o zawarcie takiej umowy? 2 Czy kiedykolwiek Pana/Pani wniosek o ubezpieczenie na życie został odrzucony, odroczony lub zaproponowano Panu/Pani zawarcie umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach? 3 Czy kiedykolwiek rozwiązana została z Panem/Panią umowa ubezpieczenia na życie? 4 Czy uczestniczy Pan/Pani lub zamierza uczestniczyć w wyprawach podróżniczych lub podróżach służbowych w niebezpieczne rejony świata (góry, pustynie, dżungle, tereny ogarnięte wojną, itd.)? 5 Czy uprawia Pan/Pani sport lub wykonuje zajęcia o wysokim stopniu ryzyka (np. nurkowanie, wspinaczka wysokogórska, speleologia, sporty motorowe, pilotowanie maszyn powietrznych, spadochroniarstwo, żeglarstwo morskie, skoki na linie)? 6 Czy zostało Panu/Pani odebrane lub czasowo zatrzymane prawo jazdy? 7 Czy kiedykolwiek przyjmował(a) Pan/Pani narkotyki bez zalecenia lekarza? 8 Czy pije Pan/Pani alkohol? 9 Czy pali Pan/Pani tytoń? 10 Czy kiedykolwiek zaprzestał(a) Pan/Pani picia alkoholu lub palenia tytoniu? 11 Czy ktoś z Pana/Pani najbliższej rodziny zmarł lub chorował na cukrzycę, chorobę nowotworową, choroby serca i układu krążenia, gruźlicę, zaburzenia psychiczne lub inne schorzenia uważane za dziedziczne? 12 Czy kiedykolwiek starał(a) się Pan/Pani o uzyskanie lub została przyznana Panu/Pani renta inwalidzka lub kategoria niezdolności do pracy? 13 Czy był Pan zwolniony lub czy służba wojskowa została odroczona ze względów zdrowotnych? 14 Czy obecnie przyjmuje Pan/Pani leki? 15 Czy oczekuje Pan/Pani na wykonanie badań lekarskich lub zamierza poddać się leczeniu? 16 Czy przeprowadzał(a) Pan/Pani badania specjalistyczne (EKG, Rtg, morfologia, test HIV, itp.), których wyniki odbiegały od normy lub przebywał(a) Pan/Pani na leczeniu szpitalnym w ciągu ostatnich 5 lat? 17. Wzrost(cm) 18. Waga(kg) 19. Zmiana wagi (kg) w ostatnim roku str. 3/5

4 Lp 20. Czy kiedykolwiek Pan/Pani chorował(a) lub TAK NIE Rodzaj schorzenia? Data wystąpienia? Stan obecnie choruje na choroby wymienione poniżej? Data zakończenia leczenia? choroby a) padaczkę, nagłe utraty przytomności, zawroty głowy, urazy głowy, napady depresji, nerwice, stany pobudzenia nerwowego oraz inne schorzenia układu nerwowego lub zaburzenia psychiczne? b) astmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlicę płuc, rozedmę płuc, zapalenie płuc lub inne dolegliwości i choroby związane z układem oddechowym? c) zawał serca, chorobę wieńcową, wady serca, zapalenie mięśnia sercowego, dolegliwości i bóle w klatce piersiowej, duszność napadowa, udar mózgu, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, choroby naczyń (np. zarostowe zapalenie tętnic, żylaki kończyn dolnych) lub inne dolegliwości i choroby związane z układem krążenia? d) chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy, zapalenie wątroby, trzustki lub pęcherzyka żółciowego, przewlekłe zapalenie jelit, zgagę, niestrawność, biegunki lub inne dolegliwości związane z układem pokarmowym? e) zapalenie stawów, dyskopatię, choroby zwyrodnieniowe stawów i kości, obrzęki stawów, bóle mięśni, stawów i kości lub inne dolegliwości i choroby związane z układem mięśniowo-kostnym? f) cukrzycę, dnę moczanową, lub inne dolegliwości i choroby związane z układem endokrynologicznym (np. tarczycą, przysadką mózgową, nadnerczami)? g) kamicę nerkową, zapalenie nerek, zapalenie i przerost gruczołu krokowego, schorzenia ginekologiczne lub inne dolegliwości i choroby związane z układem moczopłciowym? h) raka, inne choroby nowotworowe lub choroby krwi? i) nawracającą gorączkę o nieustalonej etiologii, niewyjaśnioną utratę wagi, osłabienie, trudności w oddychaniu lub chodzeniu, pojawienie się zmian skórnych? j) choroby zakaźne, w tym choroby przenoszone drogą płciową, zakażenie wirusem HIV, chorobę AIDS i pochodne lub inne? k) choroby uszu, oczu, zaburzenia słuchu lub wzroku? l) inne dolegliwości i choroby, które nie zostały wymienione powyżej? VIII. Lekarz 1. Dane osobowe lekarza Nazwisko: Imię: Adres: Od jak dawna korzysta Pan/Pani z usług lekarza? 2. Dane osobowe poprzedniego lekarza, gdy w ciągu ostatniego roku nastąpiła zmiana lekarza Nazwisko: Imię: Adres: Od jak dawna korzysta Pan/Pani z usług lekarza? Stan choroby: A - leczenie zakończone, B - choroba dotychczas nie leczona, C - choroba aktualnie leczona str. 4/5

5 I. Oświadczenia Oświadczenie składane przez Ubezpieczonego (dotyczy również przypadku, gdy Ubezpieczony jest jednocześnie Ubezpieczającym) Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na życie są prawdziwe i kompletne oraz, że zostały przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA w dobrej wierze, zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą. Oświadczam, że otrzymałem(am) Ogólne Warunki Ubezpieczenia, na podstawie których zawarta zostanie z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA umowa ubezpieczenia (w tym umowy ubezpieczeń dodatkowych) - zgodnie z niniejszym wnioskiem o ubezpieczenia na życie oraz że zapoznałem(am) się z ww. Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, są one dla mnie zrozumiałe i w pełni je akceptuję. Oświadczam, że określona we wniosku alokacja dotycząca dyspozycji zakupu jednostek uczestnictwa w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, zgodna jest z moim profilem inwestycyjnym. Akceptuję ryzyko związane z inwestycjami w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, opisane w Strategiach Inwestycyjnych Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA. Wyrażam zgodę na zasięganie (także po mojej śmierci) przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA od każdego z podmiotów, który udzielał mi świadczeń zdrowotnych (zakładu opieki zdrowotnej, osoby fizycznej wykonującej zawód medyczny, grupowej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki pielęgniarek, położnych) wszystkich informacji, w tym dokumentacji medycznej, dotyczących mojego stanu zdrowia. Upoważniam ww. podmioty do udzielenia Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA wszystkich informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie mojego zdrowia, ustaleniem praw do świadczenia z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Powyższa zgoda jest nieodwołalna i skuteczna w odniesieniu do wszystkich umów ubezpieczenia zawieranych i zawartych przeze mnie z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie. Wyrażam zgodę na zasięganie przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA informacji dotyczących mojej osoby w każdym innym zakładzie ubezpieczeń, w którym jestem, byłem(am) lub będę ubezpieczony(a) lub występowałem(am), występuję bądź będę występował(a) o ubezpieczenie. Ja niżej podpisany wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na życie oraz innych dokumentach przedłożonych Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA w związku z przedmiotowym ubezpieczeniem, stanowiły podstawę do zawarcia wnioskowanej umowy ubezpieczenia. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie przy ul. Hestii 1 informuje, że jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 k.c., które będzie przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług). Jednocześnie informujemy, iż służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej inne cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. Oświadczam, iż wyrażam zgodę, by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione do przetwarzania Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA, z siedzibą w Sopocie przy ul. Hestii 1 oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingowych bezpośredniego ich własnych produktów (usług)*. * od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczonego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości. Ubezpieczony (gdy Ubezpieczonym jest osoba małoletnia, rubrykę wypełnia jej przedstawiciel ustawowy) Nazwisko i imię Miejscowość i data Podpis Ubezpieczonego Oświadczenie składane przez Ubezpieczającego Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na życie są prawdziwe i kompletne oraz, że zostały przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA w dobrej wierze, zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą. Oświadczam, że otrzymałem(am) Ogólne Warunki Ubezpieczenia, na podstawie których zawarta zostanie z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA umowa ubezpieczenia (w tym umowy ubezpieczeń dodatkowych) - zgodnie z niniejszym wnioskiem o ubezpieczenia na życie oraz że zapoznałem(am) się z ww. Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, są one dla mnie zrozumiałe i w pełni je akceptuję. Oświadczam, że określona we wniosku alokacja dotycząca dyspozycji zakupu jednostek uczestnictwa w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, zgodna jest z moim profilem inwestycyjnym. Akceptuję ryzyko związane z inwestycjami w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, opisane w Strategiach Inwestycyjnych Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie przy ul. Hestii 1 informuje, że jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 k.c., które będzie przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług). Jednocześnie informujemy, iż służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej inne cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. Oświadczam, iż wyrażam zgodę, by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione do przetwarzania Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA, z siedzibą w Sopocie przy ul. Hestii 1 oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingowych bezpośredniego ich własnych produktów (usług)*. * od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości. Ubezpieczający Nazwisko i imię Miejscowość i data Podpis Ubezpieczającego Pośrednik Ubezpieczeniowy Potwierdzam, iż wszelkie informacje i oświadczenie zawarte w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na życie zostały złożone przez Ubezpieczonego i Ubezpieczającego w mojej obecności. Nazwisko i imię Miejscowość i data Podpis Pośrednika Numer agencji SOPOT dnia: Wydrukowano programem: ipegaz str. 5/5

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO SOPOCIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81731 Sopot. RS 00000024807 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sądowego, NIP 5851245589.

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Tymczasowej Ochrony Ubezpieczeniowej

Ogólne Warunki Tymczasowej Ochrony Ubezpieczeniowej SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81731 Sopot, KRS 00000024807 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP 5851245589.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO PROTECT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO PROTECT SOPOCIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81731 Sopot. RS 00000024807 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy rajowego Rejestru Sądowego, NIP 5851245589.

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Tymczasowej Ochrony Ubezpieczeniowej

Ogólne Warunki Tymczasowej Ochrony Ubezpieczeniowej SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024807 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sądowego. NIP 585-12-45-589.

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Tymczasowej Ochrony Ubezpieczeniowej

Ogólne Warunki Tymczasowej Ochrony Ubezpieczeniowej SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024807 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sądowego. NIP 585-12-45-589.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO PROTECT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO PROTECT SOPOCIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81731 Sopot. RS 00000024807 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy rajowego Rejestru Sądowego, NIP 5851245589.

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA NUMER POLISY nnnnnnn PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI n ZMIENIAJĄCA W PRZYPADKU ZMIANY DANYCH PROSIMY O ZAZNACZENIE PUNKTU, W KTÓRYM WPISANE SĄ ZMIENIONE DANE. DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81731 Sopot. KRS 0000024807 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sądowego. NIP 5851245589.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej Wniosek ZBI-W04 Zbiorowe ubezpiecze na życie - Razem Bezpieczj UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin HESTIA RODZINA data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT FORMUŁA HYBRYDOWA

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT FORMUŁA HYBRYDOWA SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP 5851245589.

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100037255114 EDU-A/P numer 047089

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81731 Sopot. KRS 0000024807 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sądowego. NIP 5851245589.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036943758 EDU-A/P numer 045883

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE. Materiały szkoleniowe. Do użytku wewnętrznego

Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE. Materiały szkoleniowe. Do użytku wewnętrznego Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE Atuty Dożywotnia ochrona na życie ze stałą składką Brak badań lekarskich Prosta forma zawarcia umowy Atrakcyjna prowizja dla Agenta Możliwość gromadzenia środków

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036486855 EDU-A/P numer 043871

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie o.w.u. 16 sierpnia 2007r.

Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie o.w.u. 16 sierpnia 2007r. Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie 16 sierpnia 2007r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) 1.

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036456719 EDU-A/P numer 043668

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA OPIEKUN VIP. I. Dane Ubezpieczającego pieczęć Ubezpieczającego. imię drugie imię obywatelstwo. data urodzenia płeć K/M PESEL nr telefonu

DEKLARACJA OPIEKUN VIP. I. Dane Ubezpieczającego pieczęć Ubezpieczającego. imię drugie imię obywatelstwo. data urodzenia płeć K/M PESEL nr telefonu Kod kreskowy Placówka Avivy DEKLARACJA Kod kreskowy Biuro Główne Avivy numer polisy numer seryjny wniosku (dotyczy NB) I. Dane Ubezpieczającego nazwa firmy pieczęć Ubezpieczającego II. Dane Uczestnika

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027414663 EDU-A/P numer 034977

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO .. Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Zgodnie art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.) wyniki

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100034522627 EDU-A/P numer 039952

Bardziej szczegółowo

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 na tle PROGRAMU POLICJA 2008 Toruń, 19.09.2011 r. KONSTRUKCJA PROGRAMU

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100028270529 EDU-A/P numer 037406

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036508128 EDU-A/P numer 043986

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036114769 EDU-A/P numer 041012

Bardziej szczegółowo

ANKIETA MEDYCZNA. (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna) rozwiedziony/a wdowiec/wdowa

ANKIETA MEDYCZNA. (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna) rozwiedziony/a wdowiec/wdowa ANKIETA MEDYCZNA Pan Pani Panna NAZWISKO i IMIONA... (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Data urodzenia: dzień... miesiąc... rok... Miejsce urodzenia:... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna)

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000012/9000032/9000064** WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PODRÓŻNEGO/PODRÓZNEGO PLATINUM DLA KLIENTÓW MBANKU S.A. IMIĘ I NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance

Wniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance Wniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM 1. POŚREDNIK UBEZPIECZENIOWY Numer

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji

Bardziej szczegółowo

INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA

INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA Nr wniosku * 7 5 5 9 0 3 0 1 * M P A 1 0 5 Pieczęć jednostki PZU Życie SA wpływu ankiety do jednostki obsługującej ubezpieczenie Kod załącznika INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

POP100 116007657609 +\'al)8š POTWIERDZENIE ODBIORU PAKIETU UBEZPIECZENIOWEGO UMOWA UBEZPIECZENIA NR 2352225

POP100 116007657609 +\'al)8š POTWIERDZENIE ODBIORU PAKIETU UBEZPIECZENIOWEGO UMOWA UBEZPIECZENIA NR 2352225 DLA AVIVY POP100 116007657609 +\'al)8š POTWIERDZE ODBIORU PAKIETU UBEZPIECZENIOWEGO UMOWA UBEZPIECZENIA NR 2352225 Warszawa, 18 marca 2015 roku UBEZPIECZAJĄCY UBEZPIECZONY W skład pakietu ubezpieczeniowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / Wypełnia Ubezpieczyciel WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / 1 WARUNKI UBEZPIECZENIA 1.1 ZAKRES UBEZPIECZENIA Opieka dla Ciebie i Rodziny Zdrowie Zdrowie Premium Zdrowie

Bardziej szczegółowo

Oferujemy bardzo szeroki zakres ochrony, wraz z świadczeniami opiekuńczymi dla Ciebie i Twojej rodziny przez 24 godziny na dobę.

Oferujemy bardzo szeroki zakres ochrony, wraz z świadczeniami opiekuńczymi dla Ciebie i Twojej rodziny przez 24 godziny na dobę. - Oferujemy bardzo szeroki zakres ochrony, wraz z świadczeniami opiekuńczymi dla Ciebie i Twojej rodziny przez 24 godziny na dobę. - Dostosowujemy składkę do Twoich możliwości finansowych. - Umożliwiamy

Bardziej szczegółowo

Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu

Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Zespół Szkoleń Aviva 1 Wyjątkowy produkt dla wyjątkowych Klientów Opiekun VIP jest specjalnym ubezpieczeniem, dedykowanym

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW MŁODZIEŻY ZESPOŁU SZKÓŁ NR 2 W RYBNIKU W ROKU SZKOLNYM 2017/2018

UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW MŁODZIEŻY ZESPOŁU SZKÓŁ NR 2 W RYBNIKU W ROKU SZKOLNYM 2017/2018 UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW MŁODZIEŻY ZESPOŁU SZKÓŁ NR 2 W RYBNIKU W ROKU SZKOLNYM 2017/2018 UBEZPIECZENIE REKOMENDOWANE PRZEZ RADĘ RODZICÓW Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO HESTIA

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036374593 EDU-A/P numer 042977

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) Ogólne Warunki Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Finlife - Fundusz - FinLife TU na Życie S.A. data wejścia w życie - 16 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z

Bardziej szczegółowo

Łączna wysokość składki (Miesięcznie) Proponowana data rozpoczęcia ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki

Łączna wysokość składki (Miesięcznie) Proponowana data rozpoczęcia ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki DOTYCZY WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W001/1703/0214 INDYWIDUALNE UBEZPIECZE ZDROWOTNE OPIEKA DLA CIEBIE I RODZINY OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NR 2/2016 PRODUKT

Bardziej szczegółowo

OWU grupowe i indywidualne ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków

OWU grupowe i indywidualne ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków Wykaz postanowień umownych OWU grupowe i Indywidualne ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (zatwierdzone uchwałą Zarządu Concordia Polska TUW nr 28/2010 z 17.08.2010 r.) zgodnie z Rozporządzeniem

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

S t r o n a 1. Numer sprawy:

S t r o n a 1. Numer sprawy: S t r o n a 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul Szpitalna 32, 88-400 żnin tel 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek Numer sprawy: W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839

Bardziej szczegółowo

Składam wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie i Dożycie PREMIUM

Składam wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie i Dożycie PREMIUM PREMIUM WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE PREMIUM pieczęć RBH/Przedstawicielstwa ID Pośrednika Rodzaj pośrednika Agent/Broker Data wpływu do RBH/Przedstawicielstwa DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim. UWAGA: Wnioskodawca może dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez Dyrektora Centrum i otrzymaniu informacji o przyznanym dofinansowaniu do uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie TRAFNA DECYZJA AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie TRAFNA DECYZJA AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie TRAFNA DECYZJA AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o

Bardziej szczegółowo

Altima, Aspira Terminowe ubezpieczenia na życie. Hestia Kontakt 801 107 107*, 58 555 5 555 * opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora

Altima, Aspira Terminowe ubezpieczenia na życie. Hestia Kontakt 801 107 107*, 58 555 5 555 * opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora Altima, Aspira Terminowe na życie 1 Ubezpieczenie na Życie ALTIMA I. opis produktu Charakter Odbiorca produktu Warunki przystąpienia Okres Składka Składka dodatkowa Suma i zakres Umowy dodatkowe Indywidualne,

Bardziej szczegółowo

"Audiatur et altera pars" Niechaj będzie wysłuchana i druga strona

Audiatur et altera pars Niechaj będzie wysłuchana i druga strona "Audiatur et altera pars" Niechaj będzie wysłuchana i druga strona Horacy OFERTA GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE ZWIĄZANEGO Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM Przygotowana dla Pracowników Collegium

Bardziej szczegółowo

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie 1 Nr Pośrednik imię i nazwisko / nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. WNIOSEK o zawarcie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

Lp. Nazwa. 1 Imię. Dane podstawowe. 2 Nazwisko 3 PESEL. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, lokalu, miejscowość, kod pocztowy, województwo)

Lp. Nazwa. 1 Imię. Dane podstawowe. 2 Nazwisko 3 PESEL. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, lokalu, miejscowość, kod pocztowy, województwo) Formularz rekrutacyjny do programu praktyk wakacyjnych dla studentów i absolwentów z niepełnosprawnością w Grupie ERGO Hestia Wywinduj swoją karierę z Fundacją Integralia Lp. Nazwa 1 Imię podstawowe 2

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA NA TURNUS LECZNICZY

KARTA ZGŁOSZENIA NA TURNUS LECZNICZY KARTA ZGŁOSZENIA NA TURNUS LECZNICZY REHABILITACJA PULMONOLOGICZNA Z WYKORZYSTANIEM METOD SUBTERRANEOTERAPII W UZDROWISKU KOPALNIA SOLI BOCHNIA I. DANE PACJENTA 1. Nazwisko i Imię 2. Data i miejsce urodzenia:

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE nr wniosku DR.501. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3, tel. 76 847 96 86 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025543892 EDU-A/P numer 030425

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych

INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych 1. Prosimy skontaktować się z osobą obsługującą ubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

Karta Produktu INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH W RAIFFEISEN POLBANK. Ubezpieczający: Ubezpieczony: Ubezpieczyciel:

Karta Produktu INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH W RAIFFEISEN POLBANK. Ubezpieczający: Ubezpieczony: Ubezpieczyciel: Karta Produktu INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH W RAIFFEISEN POLBANK Ubezpieczający: Osoba fizyczna, będąca klientem Banku zawierająca Umowę Ubezpieczenia z Ubezpieczycielem,

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP

DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP Kto może przystąpić do ubezpieczenia: Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 lat, a nie ukończyły 67

Bardziej szczegółowo

DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA POBYT CAŁODOBOWY. 3. Lista leków przyjmowanych przez Pensjonariusza.

DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA POBYT CAŁODOBOWY. 3. Lista leków przyjmowanych przez Pensjonariusza. DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA POBYT CAŁODOBOWY I. Dokumenty: 1. Pisemny wniosek osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu lub jej przedstawiciela ustawowego oraz zgoda

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo pieczęć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej,

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo

Bardziej szczegółowo

WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia..

WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia.. nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej WZÓR Załącznik Nr 4. miejscowość i data wypełnienia Nr rejestracyjny badania.. Egz. pojedynczy KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON ** POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Bardziej szczegółowo

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Obóz zimowy ODJAZDOWE FERIE 2015 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy Dom pod lasem, ul. Sądelska 127a, Murzasichle 34-531 3. Czas trwania: 29.01-07.02.2015

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027109420 EDU-A/P numer 032384

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych. Ubezpieczenie Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku

Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych. Ubezpieczenie Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych Ubezpieczenie Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU SNW/J/3/2007

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2016/2017 Nr oferty LKO/945/104/05/2016 WARUNKI SZCZEGÓLNE DO UBEZPIECZENIA NNW HESTIA BIZNES DLA dzieci i młodzieży w wieku do 25 lat na rok szkolny

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) Ogólne Warunki Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym ze Składką Jednorazową Multiportfel Asas/Multiportfel Protekt Skandia Życie TU S.A. data wejścia w życie - 10 sierpnia 2007

Bardziej szczegółowo

I N A NS O W A E DO F Z T T U PA Ń S. www.concordiaubezpieczenia.pl

I N A NS O W A E DO F Z T T U PA Ń S. www.concordiaubezpieczenia.pl MYŚLĄC O BLISKICH I KREDYCIE UBEZPIECZAJ SIĘ NA ŻYCIE DO F I N A NS O W A NI E DŻE W A Z BU T T U PA Ń S OFERTA ŻYCIE KOMFORT DLA KLIENTA BANKU, INSTYTUCJI KREDYTOWEJ I FINANSOWEJ Jesteś Klientem banku?

Bardziej szczegółowo

Nr tel

Nr tel ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do

Bardziej szczegółowo

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Nr sprawy RSN.700.........2015 Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 70, fax. 32 618 18 69 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

Zespół Ubezpieczenie grupowe

Zespół Ubezpieczenie grupowe Zespół Ubezpieczenie grupowe Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Zespół Szkoleń Aviva 1 Zespół cel ubezpieczenia Zespół Zapewnienie finansowej rekompensaty w razie utraty życia i zdrowia wskutek nieprzewidzianych

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO ... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień Miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imiona i nazwisko Data urodzenia Płeć 1) dzień miesiąc

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025287414 EDU-A/P numer 0022 potwierdzająca

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr telefonu...

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania...) Rodzaj badania profilaktycznego

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO Organizator : Kujawsko-Pomorski Związek Lekkiej Atletyki ul. Gdańska

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL AGENT UBEZPIECZENIOWY UBEZPIECZONY = UBEZPIECZAJĄCY PODSTAWOWE INFORMACJE O UBEZPIECZENIU

KARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL AGENT UBEZPIECZENIOWY UBEZPIECZONY = UBEZPIECZAJĄCY PODSTAWOWE INFORMACJE O UBEZPIECZENIU Ubezpieczenie na Życie Polisa dla Ciebie KARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL POLISA-ŻYCIE TU S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie 162A 02-342 Warszawa AGENT UBEZPIECZENIOWY PLUS BANK S.A. Al. Stanów

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK CHOROBY ŚMIERTELNEJ UBEZPIECZONEGO

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK CHOROBY ŚMIERTELNEJ UBEZPIECZONEGO OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK CHOROBY ŚMIERTELNEJ UBEZPIECZONEGO Ogólne Warunki Ubezpieczenia Dodatkowego na Wypadek Choroby Śmiertelnej Ubezpieczonego mają zastosowanie do Umów ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo