Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (01/2018)

Transkrypt

1 Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (01/2018) WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Numer wniosku Pośrednik Nazwa Grupy Nr RDS UBEZPIECZAJĄCY / UBEZPIECZONY (należy wypełnić wszystkie pola) Zawód wykonywany Nazwisko i imię Data urodzenia - - PESEL Obywatelstwo Nr tel. Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Adres do korespondencji UPOSAŻENI (na wypadek śmierci Ubezpieczonego) Seria i numer dokumentu tożsamości Nazwisko i imię Udział w % PESEL lub data urodzenia Stopień pokrewieństwa DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Wariant ochrony ubezpieczeniowej nr określony w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami. 01 Proponowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej - - Składka miesięczna z tytułu Umowy ubezpieczenia (zgodnie z wybranym wariantem), PLN Częstotliwość opłacania Składek określona w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami. Uwaga: Pierwsza Składka z tytułu Umowy ubezpieczenia powinna zostać opłacona przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej. Wpłaty Składki należy dokonać na rachunek bankowy nr OŚWIADCZENIA O STANIE ZDROWIA Pytania Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost, waga, zmiana wagi w ostatnim roku. Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? W przypadku odpowiedzi TAK na pytanie 2 6 Oświadczenia o stanie zdrowia, należy wypełnić Ankietę medyczną. 2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie liczby hospitalizacji, dat hospitalizacji oraz załączenie kopii kart leczenia szpitalnego i wyniku badania histopatologicznego. 3. Czy przebywa Pan/Pani aktualnie na zwolnieniu lekarskim lub przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu dłużej niż 21 kolejnych dni w ciągu ostatnich 2 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie jakie choroby lub dolegliwości były powodem zwolnień, okres przebywania na zwolnieniu, jak długo? 4. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani lub orzeczono u Pana/Pani niezdolność do pracy lub stopień niepełnosprawności? 5. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub konsultacji lekarskich w związku z nieprawidłowymi wynikami badań medycznych, wykrytymi nieprawidłowościami zdrowotnymi lub odczuwanymi przez Pana/Panią dolegliwościami (bóle głowy, dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, bóle brzucha, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, choroby układu kostno-stawowego, dyskopatia)? 6. Czy zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub zdiagnozowano u Pana/Pani którąkolwiek z chorób lub dolegliwości: choroba nowotworowa, białaczka, choroba serca, nadciśnienie tętnicze, dolegliwości ze strony układu krążenia, udar, padaczka, choroba płuc, duszności, stwardnienie rozsiane, choroba żołądka, jelit, wątroby, trzustki, cukrzyca, choroba nerek, niedowład, zaburzenia psychiczne, zaburzenia zachowania (depresji, nerwicy, próby samobójczej), nadużywanie alkoholu, środków odurzających, leków, nosicielstwo wirusa HIV, zespół upośledzenia odporności (AIDS), inną niż wymienione poważną chorobę lub wadę wrodzoną lub poważny uraz? 7. Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują czynniki szkodliwe lub niebezpieczne (żołnierz zawodowy niezależnie od rodzaju jednostki wojskowej, policjant, agent ochrony, górnik pracujący pod ziemią, górnik w kopalniach odkrywkowych, pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, strażak, osoba wykonująca prace na wysokościach powyżej 3 metrów lub pod ziemią lub przy rozbiórce budynków, kaskader, pracownik platformy wiertniczej, ratownik górski, wodny lub lotniczy, korespondent wojenny, nurek lub inna osoba wykonująca prace pod wodą, pracownik wykonujący prace związane z wykorzystaniem materiałów wybuchowych w tym ich transport, pracownik przewożący paliwa lub ładunki niebezpieczne, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1000V, pilot poza licencjonowanymi liniami lotniczymi, kierowca wyścigowy i rajdowy) albo Pana/Pani praca wiąże się z przebywaniem na terytoriach niestabilnych politycznie, będących w stanie wojny lub gdzie występują rozruchy, zamieszki, bunty, akty przemocy lub istnieje zagrożenie epidemiologiczne? 8. Czy uprawia Pan/Pani niebezpieczny sport/hobby, spędza czas w sposób ogólnie uznany za niebezpieczny (zawodowym, amatorskim lub rekreacyjnym uprawianiem sportów motorowych, motorowodnych, nart wodnych, windsurfingu, surfingu, kitesurfingu, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, raftingu, baloniarstwa, bungee jumpingu, paralotniarstwa, spadochroniarstwa, szybownictwa, motolotniarstwa, sportów lotniczych, downhillu, base jumpingu, speleologii, wspinaczki wysokogórskiej i skałkowej, zorbingu, sportów walki lub udziału danej osoby w wyścigach lub rajdach samochodowych, motorowych, motorowodnych, motokrosowych i regatach żeglarskich)? Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: , /2 ORYGINAŁ cm Płeć kg kg (+) (-) Proszę podać informacje o placówkach medycznych, w których zatrudnieni są lekarze prowadzący, pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa, adres, numer telefonu: Oświadczam, że podane przeze mnie dane, w tym dane dotyczące stanu zdrowia, są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy, że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym. miejscowość podpis Ubezpieczonego RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO

2

3 Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (01/2018) WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Numer wniosku Pośrednik Nazwa Grupy Nr RDS UBEZPIECZAJĄCY / UBEZPIECZONY (należy wypełnić wszystkie pola) Zawód wykonywany Nazwisko i imię Data urodzenia - - PESEL Obywatelstwo Nr tel. Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Adres do korespondencji UPOSAŻENI (na wypadek śmierci Ubezpieczonego) Seria i numer dokumentu tożsamości Nazwisko i imię Udział w % PESEL lub data urodzenia Stopień pokrewieństwa DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Wariant ochrony ubezpieczeniowej nr określony w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami. 01 Proponowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej - - Składka miesięczna z tytułu Umowy ubezpieczenia (zgodnie z wybranym wariantem), PLN Częstotliwość opłacania Składek określona w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami. Uwaga: Pierwsza Składka z tytułu Umowy ubezpieczenia powinna zostać opłacona przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej. Wpłaty Składki należy dokonać na rachunek bankowy nr OŚWIADCZENIA O STANIE ZDROWIA Pytania Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost, waga, zmiana wagi w ostatnim roku. Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? W przypadku odpowiedzi TAK na pytanie 2 6 Oświadczenia o stanie zdrowia, należy wypełnić Ankietę medyczną. 2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie liczby hospitalizacji, dat hospitalizacji oraz załączenie kopii kart leczenia szpitalnego i wyniku badania histopatologicznego. 3. Czy przebywa Pan/Pani aktualnie na zwolnieniu lekarskim lub przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu dłużej niż 21 kolejnych dni w ciągu ostatnich 2 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie jakie choroby lub dolegliwości były powodem zwolnień, okres przebywania na zwolnieniu, jak długo? 4. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani lub orzeczono u Pana/Pani niezdolność do pracy lub stopień niepełnosprawności? 5. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub konsultacji lekarskich w związku z nieprawidłowymi wynikami badań medycznych, wykrytymi nieprawidłowościami zdrowotnymi lub odczuwanymi przez Pana/Panią dolegliwościami (bóle głowy, dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, bóle brzucha, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, choroby układu kostno-stawowego, dyskopatia)? 6. Czy zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub zdiagnozowano u Pana/Pani którąkolwiek z chorób lub dolegliwości: choroba nowotworowa, białaczka, choroba serca, nadciśnienie tętnicze, dolegliwości ze strony układu krążenia, udar, padaczka, choroba płuc, duszności, stwardnienie rozsiane, choroba żołądka, jelit, wątroby, trzustki, cukrzyca, choroba nerek, niedowład, zaburzenia psychiczne, zaburzenia zachowania (depresji, nerwicy, próby samobójczej), nadużywanie alkoholu, środków odurzających, leków, nosicielstwo wirusa HIV, zespół upośledzenia odporności (AIDS), inną niż wymienione poważną chorobę lub wadę wrodzoną lub poważny uraz? 7. Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują czynniki szkodliwe lub niebezpieczne (żołnierz zawodowy niezależnie od rodzaju jednostki wojskowej, policjant, agent ochrony, górnik pracujący pod ziemią, górnik w kopalniach odkrywkowych, pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, strażak, osoba wykonująca prace na wysokościach powyżej 3 metrów lub pod ziemią lub przy rozbiórce budynków, kaskader, pracownik platformy wiertniczej, ratownik górski, wodny lub lotniczy, korespondent wojenny, nurek lub inna osoba wykonująca prace pod wodą, pracownik wykonujący prace związane z wykorzystaniem materiałów wybuchowych w tym ich transport, pracownik przewożący paliwa lub ładunki niebezpieczne, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1000V, pilot poza licencjonowanymi liniami lotniczymi, kierowca wyścigowy i rajdowy) albo Pana/Pani praca wiąże się z przebywaniem na terytoriach niestabilnych politycznie, będących w stanie wojny lub gdzie występują rozruchy, zamieszki, bunty, akty przemocy lub istnieje zagrożenie epidemiologiczne? 8. Czy uprawia Pan/Pani niebezpieczny sport/hobby, spędza czas w sposób ogólnie uznany za niebezpieczny (zawodowym, amatorskim lub rekreacyjnym uprawianiem sportów motorowych, motorowodnych, nart wodnych, windsurfingu, surfingu, kitesurfingu, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, raftingu, baloniarstwa, bungee jumpingu, paralotniarstwa, spadochroniarstwa, szybownictwa, motolotniarstwa, sportów lotniczych, downhillu, base jumpingu, speleologii, wspinaczki wysokogórskiej i skałkowej, zorbingu, sportów walki lub udziału danej osoby w wyścigach lub rajdach samochodowych, motorowych, motorowodnych, motokrosowych i regatach żeglarskich)? Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: , /2 KOPIA cm Płeć kg kg (+) (-) Proszę podać informacje o placówkach medycznych, w których zatrudnieni są lekarze prowadzący, pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa, adres, numer telefonu: Oświadczam, że podane przeze mnie dane, w tym dane dotyczące stanu zdrowia, są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy, że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym. miejscowość podpis Ubezpieczonego RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO

4 WYJAŚNIENIE DO DEKLARACJI W SPRAWIE ZAJMOWANEGO EKSPONOWANEGO STANOWISKA POLITYCZNEGO PRZEZ OSOBĘ ZAJMUJĄCĄ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE w rozumieniu ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu z dnia 1 marca 2018 r. uważa się osoby fizyczne zajmujące znaczące stanowiska lub pełniące znaczące funkcje publiczne, w tym: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów, sekretarzy stanu, podsekretarzy stanu, w tym Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, Prezesa Rady Ministrów i wiceprezesa Rady Ministrów, b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych, w tym posłów i senatorów, c) członków organów zarządzających partii politycznych, d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, w tym sędziów Sądu Najwyższego, Trybunału Konstytucyjnego, Naczelnego Sądu Administracyjnego, wojewódzkich sądów administracyjnych oraz sędziów sądów apelacyjnych, e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych, w tym Prezesa oraz członków Zarządu NBP, f) ambasadorów, chargés d affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, w tym dyrektorów przedsiębiorstw państwowych oraz członków zarządów i rad nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych, h) dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach, i) dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych, dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich oraz kierowników urzędów terenowych organów rządowej administracji specjalnej. PRZEZ OSOBY ZNANE JAKO BLISCY WSPÓŁPRACOWNICY OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE rozumie się przez to: a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą, b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne. PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE rozumie się przez to: a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne, d) dyrektywie 2015/849 rozumie się przez to dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2015/849 z dnia 20 maja 2015 r. w sprawie zapobiegania wykorzystywaniu systemu finansowego do prania pieniędzy lub finansowania terroryzmu, zmieniającą rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 648/2012 i uchylającą dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2005/60/WE oraz dyrektywę Komisji 2006/70/WE (Dz. Urz. UE L 141 z , str. 73). DLA KLIENTA

5 SEKCJA V SEKCJA IV SEKCJA III SEKCJA II* SEKCJA I* OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO Numer wniosku Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem Umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku zostały mi doręczone ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami o symbolu BRP-0115 i odpowiednie ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń indywidualnych wybranych przeze mnie. Oświadczam, że zapoznałem się z ich treścią, a w szczególności z zakresem ochrony ubezpieczeniowej, z wysokością sum ubezpieczenia, zasadami opłacania składek, zasadami stosowania okresowego ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa (Karencja) oraz wyłączeniami odpowiedzialności Towarzystwa i je akceptuję. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych; powyższa zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości świadczenia lub odszkodowania. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group przetwarzała moje dane osobowe dotyczące stanu zdrowia, podane w niniejszym wniosku oraz zebrane lub udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group w celu dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego i wykonania Umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed zawarciem Umowy ubezpieczenia na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego, oraz na ich przetwarzanie w celu wykonania Umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na przesyłanie mi dokumentów potwierdzających zawarcie Umowy ubezpieczenia, kolejnych wersji Polis, powiadomień, wniosków i oświadczeń, mających związek z zawartą przeze mnie Umową ubezpieczenia, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania Umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania Umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. DEKLARACJA W SPRAWIE ZAJMOWANIA EKSPONOWANEGO STANOWISKA POLITYCZNEGO** Oświadczam, że jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, osobą będącą bliskim współpracownikiem osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu z dnia 1 marca 2018 r. (Dz.U. 2018, poz. 723 tekst jednolity). UBEZPIECZAJĄCY Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Poniżej złożony przeze mnie własnoręczny podpis stanowi potwierdzenie złożenia wszystkich wymienionych powyżej oświadczeń. OŚWIADCZENIE POŚREDNIKA miejscowość podpis Ubezpieczonego Powyższy podpis stanowi jednocześnie wzór podpisu Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem Umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. Oświadczam, iż zweryfikowałem tożsamość Ubezpieczonego i poprawność jego danych na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości ze zdjęciem oraz potwierdzam własnoręczność powyżej złożonego podpisu. Oświadczam, że poinformowałem Ubezpieczonego, że w przypadku podania w powyższym Oświadczeniu o stanie zdrowia nieprawdziwych informacji lub ich zatajenia, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo do odmowy wypłaty Świadczenia. Przekazałem Ubezpieczonemu pełne informacje o zakresie ubezpieczenia, sumach ubezpieczenia oraz ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami o symbolu BRP-0115 i odpowiednie ogólne warunki ubezpieczeń dodatkowych, na podstawie których zostanie zawarta Umowa ubezpieczenia obowiązujące na dzień podpisania niniejszego wniosku. podpis Pośrednika * W przypadku wypełnienia pola NIE lub niewypełnienia żadnego z pól wyboru TAK, NIE w danej sekcji, Umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta. ** Wyjaśnienie znajduje się na odwrocie kopii pierwszej strony. 2/2 ORYGINAŁ

6

7 SEKCJA V SEKCJA IV SEKCJA III SEKCJA II* SEKCJA I* OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO Numer wniosku Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem Umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku zostały mi doręczone ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami o symbolu BRP-0115 i odpowiednie ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń indywidualnych wybranych przeze mnie. Oświadczam, że zapoznałem się z ich treścią, a w szczególności z zakresem ochrony ubezpieczeniowej, z wysokością sum ubezpieczenia, zasadami opłacania składek, zasadami stosowania okresowego ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa (Karencja) oraz wyłączeniami odpowiedzialności Towarzystwa i je akceptuję. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych; powyższa zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości świadczenia lub odszkodowania. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group przetwarzała moje dane osobowe dotyczące stanu zdrowia, podane w niniejszym wniosku oraz zebrane lub udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group w celu dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego i wykonania Umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed zawarciem Umowy ubezpieczenia na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego, oraz na ich przetwarzanie w celu wykonania Umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na przesyłanie mi dokumentów potwierdzających zawarcie Umowy ubezpieczenia, kolejnych wersji Polis, powiadomień, wniosków i oświadczeń, mających związek z zawartą przeze mnie Umową ubezpieczenia, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania Umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania Umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. DEKLARACJA W SPRAWIE ZAJMOWANIA EKSPONOWANEGO STANOWISKA POLITYCZNEGO** Oświadczam, że jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, osobą będącą bliskim współpracownikiem osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu z dnia 1 marca 2018 r. (Dz.U. 2018, poz. 723 tekst jednolity). UBEZPIECZAJĄCY Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Poniżej złożony przeze mnie własnoręczny podpis stanowi potwierdzenie złożenia wszystkich wymienionych powyżej oświadczeń. OŚWIADCZENIE POŚREDNIKA miejscowość podpis Ubezpieczonego Powyższy podpis stanowi jednocześnie wzór podpisu Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem Umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. Oświadczam, iż zweryfikowałem tożsamość Ubezpieczonego i poprawność jego danych na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości ze zdjęciem oraz potwierdzam własnoręczność powyżej złożonego podpisu. Oświadczam, że poinformowałem Ubezpieczonego, że w przypadku podania w powyższym Oświadczeniu o stanie zdrowia nieprawdziwych informacji lub ich zatajenia, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo do odmowy wypłaty Świadczenia. Przekazałem Ubezpieczonemu pełne informacje o zakresie ubezpieczenia, sumach ubezpieczenia oraz ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami o symbolu BRP-0115 i odpowiednie ogólne warunki ubezpieczeń dodatkowych, na podstawie których zostanie zawarta Umowa ubezpieczenia obowiązujące na dzień podpisania niniejszego wniosku. podpis Pośrednika * W przypadku wypełnienia pola NIE lub niewypełnienia żadnego z pól wyboru TAK, NIE w danej sekcji, Umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta. ** Wyjaśnienie znajduje się na odwrocie kopii pierwszej strony. 2/2 KOPIA

8