P eć K M Obywatelstwo Adres sta y. Nazwisko i imię Pokrewieństwo Udział w % PESEL lub data urodzenia 01 MM RRRR
|
|
- Justyna Kalinowska
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego Wniosek zawarcie umowy indywidualnego na życie Między Nami WNIOSEK WYPE NIĆ D UGOPISEM, na życie DRUKOWANYMI Między Nami LITERAMI Pośrednik Numer wniosku Nazwa Grupy WNIOSEK WYPE NIĆ D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK (należy wypełnić wszystkie pola) Nr RDS Zawód wykonywany Nazwisko i imię Data urodzenia DD MM R R R R PESEL Seria i numer dokumentu tożsamości P eć K M Obywatelstwo Adres sta y Nr tel. kom. Ulica Kod pocztowy Adres do korespondencji Ulica 2. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Wariant ochrony ubezpieczeniowej nr Miejscowość Kod pocztowy Miejscowość UPOSAŻENI NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO Proponowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej Nr domu Nr domu Nr mieszkania Nr mieszkania Nazwisko i imię Pokrewieństwo Udział w % PESEL lub data urodzenia 1. określony w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego na życie Między Nami. 01 MM RRRR Składka miesięczna tytułu Umowy (zgodnie wybranym wariantem) Częstotliwość Składka miesięczna opłacania z tytułu składek Umowy określona Załączniku (zgodnie Nr z wybranym z do Wniosku wariantem), zawarcie umowy indywidualnego z Częstotliwość opłacania składek określona w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego na na życie życie Między Między Nami. Nami. Uwaga: Pierwsza składka z tytułu Umowy powinna zostać opłacona przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej. Wpłaty pierwszej składki należy dokonać na konto nr OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA Pytania Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost cm Waga kg Zmiana wagi w ostatnim roku kg (+) (-) Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? W przypadku odpowiedzi TAK na pytanie 2 6 Oświadczenia o stanie zdrowia, należy wypełnić Ankietę medyczną. 2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie liczby hospitalizacji, dat hospitalizacji oraz załączenie kopii kart leczenia szpitalnego i wyniku badania histopatologicznego. 3. Czy przebywa Pan/Pani aktualnie na zwolnieniu lekarskim lub przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu dłużej niż 21 kolejnych dni w ciągu ostatnich 2 lat? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie jakie choroby lub dolegliwości były powodem zwolnień, okres przebywania na zwolnieniu, jak długo? 4. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani lub orzeczono u Pana/Pani niezdolność do pracy lub stopień niepełnosprawności? 5. Czy w ciągu ostatnich 5 lat zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub konsultacji lekarskich w związku z nieprawidłowymi wynikami badań medycznych, wykrytymi nieprawidłowościami zdrowotnymi lub odczuwanymi przez Pana/Panią dolegliwościami (bóle głowy, dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, bóle brzucha, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, choroby układu kostno-stawowego, dyskopatia)? 6. Czy zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub zdiagnozowano u Pana/Pani którąkolwiek z chorób lub dolegliwości: choroba nowotworowa, białaczka, choroba serca, nadciśnienie tętnicze, dolegliwości ze strony układu krążenia, udar, padaczka, choroba płuc, duszności, stwardnienie rozsiane, choroba żołądka, jelit, wątroby, trzustki, cukrzyca, choroba nerek, niedowład, zaburzenia psychiczne, zaburzenia zachowania (depresji, nerwicy, próby samobójczej), nadużywanie alkoholu, środków odurzających, leków, nosicielstwo wirusa HIV, zespół upośledzenia odporności (AIDS), inną niż wymienione poważną chorobę lub wadę wrodzoną lub poważny uraz? 7. Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują czynniki szkodliwe lub niebezpieczne (żołnierz zawodowy niezależnie od rodzaju jednostki wojskowej, policjant, agent ochrony, górnik pracujący pod ziemią, górnik w kopalniach odkrywkowych, pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, strażak, osoba wykonująca prace na wysokościach powyżej 3 metrów lub pod ziemią lub przy rozbiórce budynków, kaskader, pracownik platformy wiertniczej, ratownik górski, wodny lub lotniczy, korespondent wojenny, nurek lub inna osoba wykonująca prace pod wodą, pracownik wykonujący prace związane z wykorzystaniem materiałów wybuchowych w tym ich transport, pracownik przewożący paliwa lub ładunki niebezpieczne, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1000V, pilot poza licencjonowanymi liniami lotniczymi, kierowca wyścigowy i rajdowy) albo Pana/Pani praca wiąże się z przebywaniem na terytoriach niestabilnych politycznie, będących w stanie wojny lub gdzie występują rozruchy, zamieszki, bunty, akty przemocy lub istnieje zagrożenie epidemiologiczne? 8. Czy uprawia Pan/Pani niebezpieczny sport/hobby, spędza czas w sposób ogólnie uznany za niebezpieczny (zawodowym, amatorskim lub rekreacyjnym uprawianiem sportów motorowych, motorowodnych, nart wodnych, windsurfingu, surfingu, kitesurfingu, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, raftingu, baloniarstwa, bungee jumpingu, paralotniarstwa, spadochroniarstwa, szybownictwa, motolotniarstwa, sportów lotniczych, downhillu, base jumpingu, speleologii, wspinaczki wysokogórskiej i skałkowej, zorbingu, sportów walki lub udziału danej osoby w wyścigach lub rajdach samochodowych, motorowych, motorowodnych, motokrosowych i regatach żeglarskich)? Proszę podać informacje o placówkach medycznych, w których zatrudnieni są lekarze prowadzący, pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa, adres, numer telefonu: Oświadczam, że podane przeze mnie dane w tym dane dotyczące stanu zdrowia, są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy / a, że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym. miejscowość podpis osoby składającej wniosek Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: , /2 ORYGINAŁ
2
3 Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego Wniosek zawarcie umowy indywidualnego na życie Między Nami WNIOSEK WYPE NIĆ D UGOPISEM, na życie DRUKOWANYMI Między Nami LITERAMI Pośrednik Numer wniosku Nazwa Grupy WNIOSEK WYPE NIĆ D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK (należy wypełnić wszystkie pola) Nr RDS Zawód wykonywany Nazwisko i imię Data urodzenia DD MM R R R R PESEL Seria i numer dokumentu tożsamości P eć K M Obywatelstwo Adres sta y Nr tel. kom. Ulica Kod pocztowy Adres do korespondencji Ulica 2. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Wariant ochrony ubezpieczeniowej nr Miejscowość Kod pocztowy Miejscowość UPOSAŻENI NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO Proponowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej Nr domu Nr domu Nr mieszkania Nr mieszkania Nazwisko i imię Pokrewieństwo Udział w % PESEL lub data urodzenia 1. określony w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego na życie Między Nami. 01 MM RRRR Składka Składka miesięczna miesięczna z tytułu tytułu Umowy Umowy (zgodnie (zgodnie z wybranym wybranym wariantem) wariantem), z Częstotliwość opłacania składek określona Załączniku Nr do Wniosku zawarcie umowy indywidualnego z Częstotliwość opłacania składek określona w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego na na życie życie Między Między Nami. Nami. Uwaga: Pierwsza składka z tytułu Umowy powinna zostać opłacona przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej. Wpłaty pierwszej składki należy dokonać na konto nr OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA Pytania Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost cm Waga kg Zmiana wagi w ostatnim roku kg (+) (-) Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? W przypadku odpowiedzi TAK na pytanie 2 6 Oświadczenia o stanie zdrowia, należy wypełnić Ankietę medyczną. 2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie liczby hospitalizacji, dat hospitalizacji oraz załączenie kopii kart leczenia szpitalnego i wyniku badania histopatologicznego. 3. Czy przebywa Pan/Pani aktualnie na zwolnieniu lekarskim lub przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu dłużej niż 21 kolejnych dni w ciągu ostatnich 2 lat? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie jakie choroby lub dolegliwości były powodem zwolnień, okres przebywania na zwolnieniu, jak długo? 4. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani lub orzeczono u Pana/Pani niezdolność do pracy lub stopień niepełnosprawności? 5. Czy w ciągu ostatnich 5 lat zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub konsultacji lekarskich w związku z nieprawidłowymi wynikami badań medycznych, wykrytymi nieprawidłowościami zdrowotnymi lub odczuwanymi przez Pana/Panią dolegliwościami (bóle głowy, dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, bóle brzucha, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, choroby układu kostno-stawowego, dyskopatia)? 6. Czy zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub zdiagnozowano u Pana/Pani którąkolwiek z chorób lub dolegliwości: choroba nowotworowa, białaczka, choroba serca, nadciśnienie tętnicze, dolegliwości ze strony układu krążenia, udar, padaczka, choroba płuc, duszności, stwardnienie rozsiane, choroba żołądka, jelit, wątroby, trzustki, cukrzyca, choroba nerek, niedowład, zaburzenia psychiczne, zaburzenia zachowania (depresji, nerwicy, próby samobójczej), nadużywanie alkoholu, środków odurzających, leków, nosicielstwo wirusa HIV, zespół upośledzenia odporności (AIDS), inną niż wymienione poważną chorobę lub wadę wrodzoną lub poważny uraz? 7. Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują czynniki szkodliwe lub niebezpieczne (żołnierz zawodowy niezależnie od rodzaju jednostki wojskowej, policjant, agent ochrony, górnik pracujący pod ziemią, górnik w kopalniach odkrywkowych, pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, strażak, osoba wykonująca prace na wysokościach powyżej 3 metrów lub pod ziemią lub przy rozbiórce budynków, kaskader, pracownik platformy wiertniczej, ratownik górski, wodny lub lotniczy, korespondent wojenny, nurek lub inna osoba wykonująca prace pod wodą, pracownik wykonujący prace związane z wykorzystaniem materiałów wybuchowych w tym ich transport, pracownik przewożący paliwa lub ładunki niebezpieczne, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1000V, pilot poza licencjonowanymi liniami lotniczymi, kierowca wyścigowy i rajdowy) albo Pana/Pani praca wiąże się z przebywaniem na terytoriach niestabilnych politycznie, będących w stanie wojny lub gdzie występują rozruchy, zamieszki, bunty, akty przemocy lub istnieje zagrożenie epidemiologiczne? 8. Czy uprawia Pan/Pani niebezpieczny sport/hobby, spędza czas w sposób ogólnie uznany za niebezpieczny (zawodowym, amatorskim lub rekreacyjnym uprawianiem sportów motorowych, motorowodnych, nart wodnych, windsurfingu, surfingu, kitesurfingu, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, raftingu, baloniarstwa, bungee jumpingu, paralotniarstwa, spadochroniarstwa, szybownictwa, motolotniarstwa, sportów lotniczych, downhillu, base jumpingu, speleologii, wspinaczki wysokogórskiej i skałkowej, zorbingu, sportów walki lub udziału danej osoby w wyścigach lub rajdach samochodowych, motorowych, motorowodnych, motokrosowych i regatach żeglarskich)? Proszę podać informacje o placówkach medycznych, w których zatrudnieni są lekarze prowadzący, pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa, adres, numer telefonu: Oświadczam, że podane przeze mnie dane w tym dane dotyczące stanu zdrowia, są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy / a, że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym. miejscowość podpis osoby składającej wniosek Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: , /2 KOPIA
4
5 OŚWIADCZENIE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ O OBJĘCIE OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ 1. Oświadczam, że przed podpisaniem wniosku o zawarcie Umowy otrzymałem/am oraz zapoznałem/am się z Ogólnymi warunkami indywidualnego Między Nami i odpowiednimi Ogólnymi warunkami ubezpieczeń dodatkowych, a w szczególności z zakresem ochrony ubezpieczeniowej, sumami, zasadami opłacania składek, zasadami stosowania okresowego ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa (karencja) oraz wyłączeniami odpowiedzialności Towarzystwa. 2. a) Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej Umowy i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych; powyższa zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. Podstawa prawna: art. 38 ust. 6 w związku z art. 38 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej i art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. 1) b) Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group innym zakładom ubezpieczeń na ich pisemne żądanie, przetwarzanych przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych podanych przeze mnie, ustalenia prawa do świadczenia z tytułu zawartej Umowy i wysokości tego świadczenia, a także do udzielania posiadanych przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group informacji o przyczynie mojej śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego z Umowy do świadczenia i jego wysokości. Podstawa prawna: art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. 1) 3. Wyrażam zgodę, w trybie art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości świadczenia lub odszkodowania. 1) 4. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na przesyłanie mi powiadomień, wniosków i oświadczeń mających związek z zawartą przeze mnie Umową środkami komunikacji elektronicznej na adres oraz numer telefonu komórkowego podany w niniejszym wniosku. 5. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 6. Oświadczenie woli w sprawie zgody na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych. Niewypełnienie żadnego z pól wyboru TAK NIE oznacza brak zgody, chyba że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie oświadczenia: a) w przypadku Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa na adres centrala@compensa.pl lub za pośrednictwem telefonu pod numerem lub , lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa, b) w przypadku Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa na adres centrala@compensa.pl lub za pośrednictwem telefonu pod numerem lub , lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa. 1) Zgoda na udostępnienie danych w celach marketingowych. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group danych obejmujących wskazane w niniejszym wniosku: imię i nazwisko, PESEL, adres do korespondencji, oraz nr telefonu w celach marketingowych rozumianych jako marketing bezpośredni, oferowanie własnych produktów i usług, badanie satysfakcji Klienta, oraz przesyłanie informacji handlowych. Zgoda obejmuje możliwość przekazywania ww. danych Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie 2) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych. Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie w niniejszym wniosku adres lub nr telefonu informacji handlowej przez: a) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie b) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie 3) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących. Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne, wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez: a) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie b) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie 4) Zgoda na weryfikację danych w Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group na potrzeby sporządzenia indywidualnej oferty na produkty ubezpieczeń majątkowych ze zniżką. Wyrażam zgodę na zweryfikowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz polisie potwierdzającej umowę zawartą na podstawie niniejszego wniosku z Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa w celu przygotowania i przedłożenia mi dostosowanej do moich indywidualnych potrzeb oferty ubezpieczeniowej na produkty ubezpieczeń majątkowych ze zniżką Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa. Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group przekaże Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group informację, że wyrażam zgodę na przyjęcie oferty od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group. Tak Nie OŚWIADCZENIE POŚREDNIKA miejscowość podpis osoby składającej wniosek Powyższy podpis stanowi jednocześnie wzór podpisu 1. Oświadczam, iż zweryfikowałem/am tożsamość osoby wnioskującej o objęcie ochroną ubezpieczeniową i poprawność jej danych na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości ze zdjęciem oraz potwierdzam własnoręczność powyżej złożonego podpisu. 2. Oświadczam, że poinformowałem/am osobę wnioskującą o objęcie ochroną ubezpieczeniową, że w przypadku podania w powyższym Oświadczeniu o stanie zdrowia nieprawdziwych informacji lub ich zatajenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo do odmowy wypłaty Świadczenia. 3. Przekazałem/am osobie wnioskującej o objęcie ochroną ubezpieczeniową pełne informacje o zakresie, sumach oraz Ogólne warunki indywidualnego na życie Między Nami i odpowiednie Ogólne warunki ubezpieczeń dodatkowych, na podstawie których zostanie zawarta Umowa. podpis Pośrednika Informacje od Administratora Danych Osobowych Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana/Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pana/Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z Umowy zawartej z Panem/Panią. 3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pan/Pani na to zgodę. 4. Przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód. 6. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. 7. Poinformowano Pana/Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych. 1) Brak niniejszej zgody oznacza rezygnację z zawarcia Umowy 2/2 ORYGINAŁ
6
7 OŚWIADCZENIE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ O OBJĘCIE OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ 1. Oświadczam, że przed podpisaniem wniosku o zawarcie Umowy otrzymałem/am oraz zapoznałem/am się z Ogólnymi warunkami indywidualnego Między Nami i odpowiednimi Ogólnymi warunkami ubezpieczeń dodatkowych, a w szczególności z zakresem ochrony ubezpieczeniowej, sumami, zasadami opłacania składek, zasadami stosowania okresowego ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa (karencja) oraz wyłączeniami odpowiedzialności Towarzystwa. 2. a) Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej Umowy i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych; powyższa zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. Podstawa prawna: art. 38 ust. 6 w związku z art. 38 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej i art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. 1) b) Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group innym zakładom ubezpieczeń na ich pisemne żądanie, przetwarzanych przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych podanych przeze mnie, ustalenia prawa do świadczenia z tytułu zawartej Umowy i wysokości tego świadczenia, a także do udzielania posiadanych przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group informacji o przyczynie mojej śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego z Umowy do świadczenia i jego wysokości. Podstawa prawna: art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. 1) 3. Wyrażam zgodę, w trybie art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości świadczenia lub odszkodowania. 1) 4. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na przesyłanie mi powiadomień, wniosków i oświadczeń mających związek z zawartą przeze mnie Umową środkami komunikacji elektronicznej na adres oraz numer telefonu komórkowego podany w niniejszym wniosku. 5. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 6. Oświadczenie woli w sprawie zgody na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych. Niewypełnienie żadnego z pól wyboru TAK NIE oznacza brak zgody, chyba że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie oświadczenia: a) w przypadku Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa na adres centrala@compensa.pl lub za pośrednictwem telefonu pod numerem lub , lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa, b) w przypadku Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa na adres centrala@compensa.pl lub za pośrednictwem telefonu pod numerem lub , lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa. 1) Zgoda na udostępnienie danych w celach marketingowych. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group danych obejmujących wskazane w niniejszym wniosku: imię i nazwisko, PESEL, adres do korespondencji, oraz nr telefonu w celach marketingowych rozumianych jako marketing bezpośredni, oferowanie własnych produktów i usług, badanie satysfakcji Klienta, oraz przesyłanie informacji handlowych. Zgoda obejmuje możliwość przekazywania ww. danych Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie 2) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych. Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie w niniejszym wniosku adres lub nr telefonu informacji handlowej przez: a) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie b) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie 3) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących. Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne, wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez: a) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie b) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie 4) Zgoda na weryfikację danych w Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group na potrzeby sporządzenia indywidualnej oferty na produkty ubezpieczeń majątkowych ze zniżką. Wyrażam zgodę na zweryfikowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz polisie potwierdzającej umowę zawartą na podstawie niniejszego wniosku z Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa w celu przygotowania i przedłożenia mi dostosowanej do moich indywidualnych potrzeb oferty ubezpieczeniowej na produkty ubezpieczeń majątkowych ze zniżką Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa. Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group przekaże Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group informację, że wyrażam zgodę na przyjęcie oferty od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group. Tak Nie OŚWIADCZENIE POŚREDNIKA miejscowość podpis osoby składającej wniosek Powyższy podpis stanowi jednocześnie wzór podpisu 1. Oświadczam, iż zweryfikowałem/am tożsamość osoby wnioskującej o objęcie ochroną ubezpieczeniową i poprawność jej danych na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości ze zdjęciem oraz potwierdzam własnoręczność powyżej złożonego podpisu. 2. Oświadczam, że poinformowałem/am osobę wnioskującą o objęcie ochroną ubezpieczeniową, że w przypadku podania w powyższym Oświadczeniu o stanie zdrowia nieprawdziwych informacji lub ich zatajenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo do odmowy wypłaty Świadczenia. 3. Przekazałem/am osobie wnioskującej o objęcie ochroną ubezpieczeniową pełne informacje o zakresie, sumach oraz Ogólne warunki indywidualnego na życie Między Nami i odpowiednie Ogólne warunki ubezpieczeń dodatkowych, na podstawie których zostanie zawarta Umowa. podpis Pośrednika Informacje od Administratora Danych Osobowych Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana/Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pana/Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z Umowy zawartej z Panem/Panią. 3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pan/Pani na to zgodę. 4. Przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód. 6. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. 7. Poinformowano Pana/Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych. 1) Brak niniejszej zgody oznacza rezygnację z zawarcia Umowy 2/2 KOPIA
8
Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (01/2018)
Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (01/2018) WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Numer wniosku Pośrednik Nazwa
Bardziej szczegółowoWniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (02/2018)
Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (02/2018) WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Numer wniosku Pośrednik Nazwa
Bardziej szczegółowoI. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):
WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY
Bardziej szczegółowoWniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (04/2019)
Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (04/2019) UWAGA! Przed wypełnieniem niniejszego wniosku należy przeprowadzić analizę potrzeb klienta WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI
Bardziej szczegółowoWniosek o wznowienie umowy
Wniosek o wznowienie umowy Nr polisy ubezpieczenia / przekształcenie umowy bezskładkowej w umowę z regularnie opłacaną składką WNIOSEK WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU
Bardziej szczegółowoUbezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X
Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe
Bardziej szczegółowoWniosek o wznowienie umowy ubezpieczenia/ przekształcenie umowy bezskładkowej w umowę z regularnie opłacaną składką
Wniosek o wznowienie umowy ubezpieczenia/ przekształcenie umowy bezskładkowej w umowę z regularnie opłacaną składką WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU GWARANCJA OCHRONA
KARTA PRODUKTU GWARANCJA OCHRONA W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym terminowym ubezpieczeniu na życie Gwarancja Ochrona. Karta produktu została przygotowana
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU GWARANCJA KOMFORT
KARTA PRODUKTU GWARANCJA KOMFORT W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym ubezpieczeniu na życie i dożycie Gwarancja Komfort. Karta produktu została przygotowana
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT
SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU GWARANCJA OCHRONA
KARTA PRODUKTU GWARANCJA OCHRONA W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym terminowym ubezpieczeniu na życie Gwarancja Ochrona. Karta produktu została przygotowana
Bardziej szczegółowoPESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)
Formularz zgłoszenia Dziecka do grupowej polisy od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Niniejszy Formularz Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu. PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI
Bardziej szczegółowoZawód wykonywany Nazwisko i imię Data P eć K M Obywatelstwo Adres sta y. Nazwisko i imię Pokrewieństwo Udział w % PESEL lub data urodzenia
Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego Numer wniosku ubezpieczenia na życie Między Nami WNIOSEK WYPE NIĆ D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia
Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH
Bardziej szczegółowoGrupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł
Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU PRYWATNA EMERYTURA
KARTA PRODUKTU PRYWATNA EMERYTURA W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym ubezpieczeniu rentowym na życie Prywatna Emerytura. Karta produktu została przygotowana
Bardziej szczegółowoWAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI
Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI
Bardziej szczegółowozgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza
Bardziej szczegółowoDANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO
WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:
Bardziej szczegółowozgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU GWARANCJA KOMFORT
KARTA PRODUKTU GWARANCJA KOMFORT W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym ubezpieczeniu na życie i dożycie Gwarancja Komfort. Karta produktu została przygotowana
Bardziej szczegółowoOgólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie o.w.u. 16 sierpnia 2007r.
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie 16 sierpnia 2007r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) 1.
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036943758 EDU-A/P numer 045883
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT
NR POLISY GENERALNEJ 9000131/9000132/9000134 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKT GWARANCJA RENTA
KARTA PRODUKT GWARANCJA RENTA W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym ubezpieczeniu rentowym na życie Gwarancja Renta. Karta produktu została przygotowana przez
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU. Terminy oraz nazwy używane w niniejszej karcie produktu otrzymują znaczenie nadane im w OWU.
KARTA PRODUKTU W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o grupowym ubezpieczeniu na życie kredytobiorców i pożyczkobiorców. Karta produktu została przygotowana przez Stowarzyszenie
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036508128 EDU-A/P numer 043986
Bardziej szczegółowoDANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO
WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK Zgłaszane roszczenie dotyczy*: Pobytu w szpitalu z dowolnej przyczyny Pobytu w szpitalu w wyniku szczęśliwego
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100037255114 EDU-A/P numer 047089
Bardziej szczegółowoWniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora
Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY Nr 190161 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036486855 EDU-A/P numer 043871
Bardziej szczegółowoIPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego
WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres
Bardziej szczegółowoDOKUMENT ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM I OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO
DOKUMENT ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM I OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANEJ NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM W WYNIKU UPRAWIANIA
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036456719 EDU-A/P numer 043668
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100028270529 EDU-A/P numer 037406
Bardziej szczegółowoUbezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE. Materiały szkoleniowe. Do użytku wewnętrznego
Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE Atuty Dożywotnia ochrona na życie ze stałą składką Brak badań lekarskich Prosta forma zawarcia umowy Atrakcyjna prowizja dla Agenta Możliwość gromadzenia środków
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU DOBRY PLAN NA PRZYSZŁOŚĆ
KARTA PRODUKTU DOBRY PLAN NA PRZYSZŁOŚĆ W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym ubezpieczeniu na życie i dożycie Dobry Plan na Przyszłość. Karta produktu została
Bardziej szczegółowoDane osobowe. Nr dokumentu tożsamości
NAZWISKO/NAZWA AGENTA: ID POŚREDNIKA (OFWCA): ID Agenta: NUMER RAU:... NR CSBI:.. DATA NADANIA:. RBH:. Dane dotyczące osoby fizycznej wykonującej czynności agencyjne Dane osobowe Nazwisko Imię Nazwisko
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027414663 EDU-A/P numer 034977
Bardziej szczegółowoDodatkowe Ubezpieczenia Indywidualne
Dodatkowe Ubezpieczenia Indywidualne RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO IDD SPIS TREŚCI Obowiązek informacyjny Administratora danych osobowych 3 Dokument zawierający
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100034522627 EDU-A/P numer 039952
Bardziej szczegółowoubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek
ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek jutro zaczyna być równie ważne jak dzisiaj Gdy jesteśmy młodzi i dopisuje nam zdrowie, myślimy, że to stan niezmienny i nic złego stać się
Bardziej szczegółowoDruki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.
Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami Szczególnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zatwierdzonych w dniu 01 marca 2018 roku do umowy G/WARK/142632
Bardziej szczegółowoDOKUMENT ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM I OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO
DOKUMENT ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM I OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANEJ NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM Dokument zawierający
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU DOBRY PLAN NA PRZYSZŁOŚĆ
KARTA PRODUKTU DOBRY PLAN NA PRZYSZŁOŚĆ W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym ubezpieczeniu na życie i dożycie Dobry Plan na Przyszłość. Karta produktu została
Bardziej szczegółowoWniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku
Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025287414 EDU-A/P numer 0022 potwierdzająca
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271
Bardziej szczegółowoDeklaracja. ubezpieczenia. uczestnictwa lub zmian w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla grup nieformalnych
ubezpieczenia miejsce na naklejkę z numerem konta Deklaracja uczestnictwa lub zmian w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla grup nieformalnych Numer przedstawiciela Deklaracja uczestnictwa
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036114769 EDU-A/P numer 041012
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU
NR POLISY GENERALNEJ 9000026/9000027/9000028 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU IMIĘ I NAZWISKO UBEZPIECZONEGO: NR PESEL: ADRES ZAMIESZKANIA
Bardziej szczegółowoWNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY
WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,
Bardziej szczegółowozgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego
Bardziej szczegółowoNr tel
ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do
Bardziej szczegółowoDruki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.
Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036374593 EDU-A/P numer 042977
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027109420 EDU-A/P numer 032384
Bardziej szczegółowoNazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail
WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ BRE BANK S.A. (OBECNIE
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL AGENT UBEZPIECZENIOWY UBEZPIECZONY = UBEZPIECZAJĄCY PODSTAWOWE INFORMACJE O UBEZPIECZENIU
Ubezpieczenie na Życie Polisa dla Ciebie KARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL POLISA-ŻYCIE TU S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie 162A 02-342 Warszawa AGENT UBEZPIECZENIOWY PLUS BANK S.A. Al. Stanów
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000121 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU W RACHUNKU BIEŻĄCYM DLA KREDYTOBIORCÓW IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Bardziej szczegółowoZdarzenie ubezpieczeniowe Miejsce zamieszkania Obiekt sportowy Lekarz uprawniony Pogorszenie się stanu zdrowia Dziecko Małżonek- Placówka medyczna
1 1. Definicje: 1) Zdarzenie ubezpieczeniowe wydarzenie objęte odpowiedzialnością Towarzystwa, którego zajście powoduje powstanie roszczenia o Świadczenie albo Świadczenie assistance, w poniższych przypadkach:
Bardziej szczegółowoOGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEJ I CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY_AF3
1 OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEJ I CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY_AF3 Zatwierdzone uchwałą nr 4 Zarządu MACIF Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z dnia 9 grudnia 2014
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000116 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA/ODSZKODOWANIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA TWOJE OC I TWOJA PODRÓŻ DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży
Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: ERGO Ubezpieczenia Podróży ERGO Reiseversicherung AG z siedzibą w Monachium Oddział w Polsce ul. Chmielna
Bardziej szczegółowoOGÓLNE WARUNKI DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ INDYWIDUALNYCH
OGÓLNE WARUNKI DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ INDYWIDUALNYCH Szanowni Państwo, przedstawiamy ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń indywidualnych. W ogólnych warunkach ubezpieczenia zamieszczony został wykaz
Bardziej szczegółowoI. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin HESTIA RODZINA data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności
Bardziej szczegółowoGwarancja Ochrona Optima
Gwarancja Ochrona Optima RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO IDD SPIS TREŚCI Obowiązek informacyjny Administratora danych osobowych 4 Dokument zawierający informacje
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)
Strona 1 z 7 Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze Po wypełnieniu prosimy o wysłanie listem poleconym
Bardziej szczegółowoOGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SZPITALNEGO
OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SZPITALNEGO Informacja wskazująca, które z postanowień ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego,
Bardziej szczegółowoWniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR /
Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / 1. Warunki umowy 1.1 Zakres umowy Załącznik 1. OWŚU Nazwa pakietu Załącznik 2. Zakres usług Załącznik 3. Cennik 1.2 Termin udostępnienia umowy
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025543892 EDU-A/P numer 030425
Bardziej szczegółowoWniosek/Polisa Terminowe Ubezpieczenie na Życie Pakiet Mocno Bezpieczny. Kod pocztowy. Kod pocztowy. Kod pocztowy. Państwo Obywatelstwo
Dane Ubezpieczonego Tel. kontaktowy Typ klienta Dane osoby reprezentującej klienta Indywidualny 3 2 0 0 Wniosek/Polisa Terminowe Ubezpieczenie na Życie Pakiet Mocno Bezpieczny do korespondencji (jeżeli
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY. Część A Informacje o Wnioskodawcy
Załącznik nr 2 do Regulaminu zasad korzystania i przyznawania pomocy ze środków finansowych Fundacji Pomocy PSP Solidarni Nr WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Wypełnia Zarząd Fundacji Część A Informacje o Wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoPESEL. E-mail. Telefon stacjonarny
ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmian w umowie ubezpieczenia na życie Plan Ochronny AXA* zmiana częstotliwości opłacania składek rezygnacja z indeksacji zawarcie umów dodatkowych wypowiedzenie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5 Nr członkowski: A D H E S Jeżeli nie jest Pan/i członkiem MACIF Życie TUW, prosimy wypełnić poniższą deklarację członkostwa.
Bardziej szczegółowochcę, aby moja rodzina czuła się bezpiecznie każdego dnia
ubezpieczenia chcę, aby moja rodzina czuła się bezpiecznie każdego dnia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek jutro zaczyna być równie ważne jak dzisiaj Gdy jesteśmy młodzi i dopisuje nam zdrowie,
Bardziej szczegółowoWniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA 8. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY od godz. do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA 5. KONSTRUKCJA BUDYNKU
Bardziej szczegółowoDane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)
...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027047923 EDU-A/P numer 031887
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)
SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.
Bardziej szczegółowoWniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard MasterCard Gold
Załącznik nr 2c do Instrukcji udzielania i monitoringu kredytów detalicznych w Banku Spółdzielczym w Więcborku Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. data: Bank: Wniosek
Bardziej szczegółowoKarta Produktu. Terminowe Ubezpieczenie na życie Skandia Życie + (KP-ZCP-151217-W)
Karta Produktu Terminowe Ubezpieczenie na życie Skandia Życie + (KP-ZCP-151217-W) Ubezpieczający Jesteś osobą, która zawiera Umowę i ma obowiązek wpłacać Składki. Ubezpieczony Obejmujemy ochroną jego zdrowie
Bardziej szczegółowoWniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej
Compensa Kontakt: 801 120 000 (po ączenie częściowo p atne, dostępne z telefonów stacjonarnych) Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Bardziej szczegółowoNumer wniosku Numer RAU Numer wewnętrzny przedstawiciela. Imię, imiona. Płeć kobieta mężczyzna Stan cywilny 3. paszport. E-mail
ubezpieczenia Pieczątka Oddziału/Pośrednika Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie Parasol Nazwisko Imię Numer wniosku Numer RAU Numer wewnętrzny przedstawiciela Formularz należy wypełnić drukowanymi
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027288418 EDU-A/P numer 034354
Bardziej szczegółowo1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL
1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoFormularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie
Bardziej szczegółowoCzerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax.
ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia Dotyczy Ogólnych warunków ubezpieczenia dla Klientów Providenta Zgłoszenie dotyczy: 1) AXA Życie TU S.A. Pakiet Życie: Śmierć Poważne zachorowanie Pakiet AntyRAK
Bardziej szczegółowoDOKUMENT ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM I OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SZPITALNEGO
DOKUMENT ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM I OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SZPITALNEGO Dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym
Bardziej szczegółowoOrganizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej)
... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoba pełnoletnia): Imię i nazwisko: Adres zameldowania: Adres zamieszkania: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Seria i nr dowodu
Bardziej szczegółowoZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA ORAZ TRANSPORTU W PODRÓZY ZAGRANICZNEJ UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A.
ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA ORAZ TRANSPORTU W PODRÓZY ZAGRANICZNEJ UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A. ODDZIAŁ W POLSCE Prosimy o dokładne wypełnienie formularza drukowanymi
Bardziej szczegółowoSeria i numer. dokumentu. Nazwisko i imię Udział w % PESEL Stopień pokrewieństwa PESEL. Gwarancja Renta Gwarancja Komfort Gwarancja Ochrona
hologram Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie (01/2016) ZAAKCEPTOWANY ZOSTANIE WYŁĄCZNIE WNIOSEK ZŁOŻONY NA ORYGINALNYM FORMULARZU Z HOLOGRAMEM Z LOGO FIRMY W LEWYM GÓRNYM ROGU
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO BON OPIEKUŃCZY: ALZHEIMER 75
Urząd Miasta Szczecin Wydział Spraw Społecznych pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin tel. + 48 91 42 45 672, fax: + 48 91 42 45 671 wss@um.szczecin.pl www.szczecin.pl Szczecin, dnia... 2018 r. WSS-1 WNIOSEK
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU INDYWIDUALNE TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW
KARTA PRODUKTU INDYWIDUALNE TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym terminowym ubezpieczeniu na życie Kredytobiorców.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny
1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK Numer sprawy: o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowo