Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (02/2018)
|
|
- Ludwik Kurowski
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (02/2018) WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Numer wniosku Pośrednik Nazwa Grupy Nr RDS UBEZPIECZAJĄCY / UBEZPIECZONY (należy wypełnić wszystkie pola) Zawód wykonywany Nazwisko i imię Obywatelstwo Płeć Data Miejsce Państwo urodzenia 1) - - urodzenia urodzenia PESEL Nr tel. Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Adres do korespondencji UPOSAŻENI (na wypadek śmierci Ubezpieczonego) Seria i numer dokumentu tożsamości Nazwisko i imię Udział w % PESEL lub data urodzenia Stopień pokrewieństwa DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Wariant ochrony ubezpieczeniowej nr określony w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami. 01 Proponowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej - - Składka miesięczna z tytułu Umowy ubezpieczenia (zgodnie z wybranym wariantem), PLN Częstotliwość opłacania Składek określona w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami. Uwaga: Pierwsza Składka z tytułu Umowy ubezpieczenia powinna zostać opłacona przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej. Wpłaty Składki należy dokonać na rachunek bankowy nr OŚWIADCZENIA O STANIE ZDROWIA Pytania Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost, waga, zmiana wagi w ostatnim roku. Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? W przypadku odpowiedzi TAK na pytanie 2 6 Oświadczenia o stanie zdrowia, należy wypełnić Ankietę medyczną. 2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie liczby hospitalizacji, dat hospitalizacji oraz załączenie kopii kart leczenia szpitalnego i wyniku badania histopatologicznego. 3. Czy przebywa Pan/Pani aktualnie na zwolnieniu lekarskim lub przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu dłużej niż 21 kolejnych dni w ciągu ostatnich 2 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie jakie choroby lub dolegliwości były powodem zwolnień, okres przebywania na zwolnieniu, jak długo? 4. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani lub orzeczono u Pana/Pani niezdolność do pracy lub stopień niepełnosprawności? 5. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub konsultacji lekarskich w związku z nieprawidłowymi wynikami badań medycznych, wykrytymi nieprawidłowościami zdrowotnymi lub odczuwanymi przez Pana/Panią dolegliwościami (bóle głowy, dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, bóle brzucha, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, choroby układu kostno-stawowego, dyskopatia)? 6. Czy zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub zdiagnozowano u Pana/Pani którąkolwiek z chorób lub dolegliwości: choroba nowotworowa, białaczka, choroba serca, nadciśnienie tętnicze, dolegliwości ze strony układu krążenia, udar, padaczka, choroba płuc, duszności, stwardnienie rozsiane, choroba żołądka, jelit, wątroby, trzustki, cukrzyca, choroba nerek, niedowład, zaburzenia psychiczne, zaburzenia zachowania (depresji, nerwicy, próby samobójczej), nadużywanie alkoholu, środków odurzających, leków, nosicielstwo wirusa HIV, zespół upośledzenia odporności (AIDS), inną niż wymienione poważną chorobę lub wadę wrodzoną lub poważny uraz? 7. Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują czynniki szkodliwe lub niebezpieczne (żołnierz zawodowy niezależnie od rodzaju jednostki wojskowej, policjant, agent ochrony, górnik pracujący pod ziemią, górnik w kopalniach odkrywkowych, pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, strażak, osoba wykonująca prace na wysokościach powyżej 3 metrów lub pod ziemią lub przy rozbiórce budynków, kaskader, pracownik platformy wiertniczej, ratownik górski, wodny lub lotniczy, korespondent wojenny, nurek lub inna osoba wykonująca prace pod wodą, pracownik wykonujący prace związane z wykorzystaniem materiałów wybuchowych w tym ich transport, pracownik przewożący paliwa lub ładunki niebezpieczne, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1000V, pilot poza licencjonowanymi liniami lotniczymi, kierowca wyścigowy i rajdowy) albo Pana/Pani praca wiąże się z przebywaniem na terytoriach niestabilnych politycznie, będących w stanie wojny lub gdzie występują rozruchy, zamieszki, bunty, akty przemocy lub istnieje zagrożenie epidemiologiczne? 8. Czy uprawia Pan/Pani niebezpieczny sport/hobby, spędza czas w sposób ogólnie uznany za niebezpieczny (zawodowym, amatorskim lub rekreacyjnym uprawianiem sportów motorowych, motorowodnych, nart wodnych, windsurfingu, surfingu, kitesurfingu, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, raftingu, baloniarstwa, bungee jumpingu, paralotniarstwa, spadochroniarstwa, szybownictwa, motolotniarstwa, sportów lotniczych, downhillu, base jumpingu, speleologii, wspinaczki wysokogórskiej i skałkowej, zorbingu, sportów walki lub udziału danej osoby w wyścigach lub rajdach samochodowych, motorowych, motorowodnych, motokrosowych i regatach żeglarskich)? cm kg kg (+) (-) Proszę podać informacje o placówkach medycznych, w których zatrudnieni są lekarze prowadzący, pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego/Ubezpieczającego. Nazwa, adres, numer telefonu: RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Oświadczam, że podane przeze mnie dane, w tym dane dotyczące stanu zdrowia, są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy, że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, na zasadach określonych w Kodeksie cywilnym. IDD miejscowość 1) W przypadku wpisania daty urodzenia konieczne jest uzupełnienie pola Państwo urodzenia. podpis Ubezpieczonego/Ubezpieczającego Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: , /2 ORYGINAŁ
2
3 Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (02/2018) WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Numer wniosku Pośrednik Nazwa Grupy Nr RDS UBEZPIECZAJĄCY / UBEZPIECZONY (należy wypełnić wszystkie pola) Zawód wykonywany Nazwisko i imię Obywatelstwo Płeć Data Miejsce Państwo urodzenia 1) - - urodzenia urodzenia PESEL Nr tel. Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Adres do korespondencji UPOSAŻENI (na wypadek śmierci Ubezpieczonego) Seria i numer dokumentu tożsamości Nazwisko i imię Udział w % PESEL lub data urodzenia Stopień pokrewieństwa DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Wariant ochrony ubezpieczeniowej nr określony w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami. 01 Proponowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej - - Składka miesięczna z tytułu Umowy ubezpieczenia (zgodnie z wybranym wariantem), PLN Częstotliwość opłacania Składek określona w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami. Uwaga: Pierwsza Składka z tytułu Umowy ubezpieczenia powinna zostać opłacona przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej. Wpłaty Składki należy dokonać na rachunek bankowy nr OŚWIADCZENIA O STANIE ZDROWIA Pytania Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost, waga, zmiana wagi w ostatnim roku. Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? W przypadku odpowiedzi TAK na pytanie 2 6 Oświadczenia o stanie zdrowia, należy wypełnić Ankietę medyczną. 2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie liczby hospitalizacji, dat hospitalizacji oraz załączenie kopii kart leczenia szpitalnego i wyniku badania histopatologicznego. 3. Czy przebywa Pan/Pani aktualnie na zwolnieniu lekarskim lub przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu dłużej niż 21 kolejnych dni w ciągu ostatnich 2 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie jakie choroby lub dolegliwości były powodem zwolnień, okres przebywania na zwolnieniu, jak długo? 4. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani lub orzeczono u Pana/Pani niezdolność do pracy lub stopień niepełnosprawności? 5. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub konsultacji lekarskich w związku z nieprawidłowymi wynikami badań medycznych, wykrytymi nieprawidłowościami zdrowotnymi lub odczuwanymi przez Pana/Panią dolegliwościami (bóle głowy, dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, bóle brzucha, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, choroby układu kostno-stawowego, dyskopatia)? 6. Czy zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub zdiagnozowano u Pana/Pani którąkolwiek z chorób lub dolegliwości: choroba nowotworowa, białaczka, choroba serca, nadciśnienie tętnicze, dolegliwości ze strony układu krążenia, udar, padaczka, choroba płuc, duszności, stwardnienie rozsiane, choroba żołądka, jelit, wątroby, trzustki, cukrzyca, choroba nerek, niedowład, zaburzenia psychiczne, zaburzenia zachowania (depresji, nerwicy, próby samobójczej), nadużywanie alkoholu, środków odurzających, leków, nosicielstwo wirusa HIV, zespół upośledzenia odporności (AIDS), inną niż wymienione poważną chorobę lub wadę wrodzoną lub poważny uraz? 7. Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują czynniki szkodliwe lub niebezpieczne (żołnierz zawodowy niezależnie od rodzaju jednostki wojskowej, policjant, agent ochrony, górnik pracujący pod ziemią, górnik w kopalniach odkrywkowych, pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, strażak, osoba wykonująca prace na wysokościach powyżej 3 metrów lub pod ziemią lub przy rozbiórce budynków, kaskader, pracownik platformy wiertniczej, ratownik górski, wodny lub lotniczy, korespondent wojenny, nurek lub inna osoba wykonująca prace pod wodą, pracownik wykonujący prace związane z wykorzystaniem materiałów wybuchowych w tym ich transport, pracownik przewożący paliwa lub ładunki niebezpieczne, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1000V, pilot poza licencjonowanymi liniami lotniczymi, kierowca wyścigowy i rajdowy) albo Pana/Pani praca wiąże się z przebywaniem na terytoriach niestabilnych politycznie, będących w stanie wojny lub gdzie występują rozruchy, zamieszki, bunty, akty przemocy lub istnieje zagrożenie epidemiologiczne? 8. Czy uprawia Pan/Pani niebezpieczny sport/hobby, spędza czas w sposób ogólnie uznany za niebezpieczny (zawodowym, amatorskim lub rekreacyjnym uprawianiem sportów motorowych, motorowodnych, nart wodnych, windsurfingu, surfingu, kitesurfingu, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, raftingu, baloniarstwa, bungee jumpingu, paralotniarstwa, spadochroniarstwa, szybownictwa, motolotniarstwa, sportów lotniczych, downhillu, base jumpingu, speleologii, wspinaczki wysokogórskiej i skałkowej, zorbingu, sportów walki lub udziału danej osoby w wyścigach lub rajdach samochodowych, motorowych, motorowodnych, motokrosowych i regatach żeglarskich)? cm kg kg (+) (-) Proszę podać informacje o placówkach medycznych, w których zatrudnieni są lekarze prowadzący, pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego/Ubezpieczającego. Nazwa, adres, numer telefonu: RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Oświadczam, że podane przeze mnie dane, w tym dane dotyczące stanu zdrowia, są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy, że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, na zasadach określonych w Kodeksie cywilnym. IDD miejscowość 1) W przypadku wpisania daty urodzenia konieczne jest uzupełnienie pola Państwo urodzenia. podpis Ubezpieczonego/Ubezpieczającego 1/2 KOPIA
4 WYJAŚNIENIE DO DEKLARACJI W SPRAWIE ZAJMOWANIA EKSPONOWANEGO STANOWISKA POLITYCZNEGO PRZEZ OSOBĘ ZAJMUJĄCĄ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE w rozumieniu ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu z dnia 1 marca 2018 r. uważa się osoby fizyczne zajmujące znaczące stanowiska lub pełniące znaczące funkcje publiczne, w tym: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów, sekretarzy stanu, podsekretarzy stanu, w tym Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, Prezesa Rady Ministrów i wiceprezesa Rady Ministrów, b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych, w tym posłów i senatorów, c) członków organów zarządzających partii politycznych, d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, w tym sędziów Sądu Najwyższego, Trybunału Konstytucyjnego, Naczelnego Sądu Administracyjnego, wojewódzkich sądów administracyjnych oraz sędziów sądów apelacyjnych, e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych, w tym Prezesa oraz członków Zarządu NBP, f) ambasadorów, chargés d affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, w tym dyrektorów przedsiębiorstw państwowych oraz członków zarządów i rad nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych, h) dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach, i) dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych, dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich oraz kierowników urzędów terenowych organów rządowej administracji specjalnej. PRZEZ OSOBY ZNANE JAKO BLISCY WSPÓŁPRACOWNICY OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE rozumie się przez to: a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą, b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne. PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE rozumie się przez to: a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne. DLA KLIENTA
5 SEKCJA V SEKCJA IV SEKCJA III SEKCJA II* SEKCJA I* OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO / UBEZPIECZAJĄCEGO Numer wniosku Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem Umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. TAK NIE Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku zostały mi doręczone ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami o symbolu BRP-0115 i odpowiednie ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń indywidualnych wybranych przeze mnie. Oświadczam, że zapoznałem się z ich treścią, a w szczególności z zakresem ochrony ubezpieczeniowej, z wysokością sum ubezpieczenia, zasadami opłacania składek, zasadami stosowania okresowego ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa (Karencja) oraz wyłączeniami odpowiedzialności Towarzystwa i je akceptuję. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku dystrybutor ubezpieczeń określił, na podstawie uzyskanych ode mnie informacji, moje wymagania i potrzeby, w szczególności w zakresie ochrony ubezpieczeniowej, oraz przekazał mi dokument zawierający informacje o proponowanym produkcie ubezpieczeniowym, przy czym mam świadomość, że dokument o proponowanym produkcie ubezpieczeniowym ma charakter informacyjny i nie stanowi części zawieranej umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że zawierana umowa ubezpieczenia jest zgodna z moimi wymaganiami i potrzebami w zakresie ochrony ubezpieczeniowej, zaś wszelkie rozbieżności pomiędzy informacjami zawartymi w otrzymanym dokumencie o produkcie ubezpieczeniowym a treścią zawieranej umowy ubezpieczenia zostały mi wyjaśnione i przeze mnie zaakceptowane. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku dystrybutor ubezpieczeń spełnił wobec mnie wymogi określone w art. 22 oraz 23 Ustawy z dnia 15 grudnia 2017 roku o dystrybucji ubezpieczeń, a w szczególności poinformował mnie o charakterze wynagrodzenia otrzymywanego w związku z proponowanym zawarciem umowy ubezpieczenia oraz o możliwości złożenia reklamacji, wniesienia skargi oraz pozasądowego rozwiązywania sporów. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych; powyższa zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. TAK NIE Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości świadczenia lub odszkodowania. TAK NIE Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group przetwarzała moje dane osobowe dotyczące stanu zdrowia, podane w niniejszym wniosku oraz zebrane lub udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group w celu dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego i wykonania Umowy ubezpieczenia. TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed zawarciem Umowy ubezpieczenia na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego, oraz na ich przetwarzanie w celu wykonania Umowy ubezpieczenia. TAK NIE Wyrażam zgodę na przesyłanie mi dokumentów potwierdzających zawarcie Umowy ubezpieczenia, kolejnych wersji Polis, powiadomień, wniosków i oświadczeń, mających związek z zawartą przeze mnie Umową ubezpieczenia, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) TAK NIE Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) TAK NIE Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania Umowy ubezpieczenia. TAK NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) TAK NIE Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) TAK NIE Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania Umowy ubezpieczenia. TAK NIE Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. TAK NIE DEKLARACJA W SPRAWIE ZAJMOWANIA EKSPONOWANEGO STANOWISKA POLITYCZNEGO** Oświadczam, że jestem lub w ciągu ostatnich 12 miesięcy byłem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, osobą będącą bliskim współpracownikiem osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu z dnia 1 marca 2018 r. (Dz.U. 2018, poz. 723 tekst jednolity). TAK NIE Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Poniżej złożony przeze mnie własnoręczny podpis stanowi potwierdzenie złożenia wszystkich wymienionych powyżej oświadczeń. OŚWIADCZENIA POŚREDNIKA miejscowość podpis Ubezpieczonego/Ubezpieczającego Powyższy podpis stanowi jednocześnie wzór podpisu Oświadczam, że poinformowałem Ubezpieczonego / Ubezpieczającego, że w przypadku podania w powyższym Oświadczeniu o stanie zdrowia nieprawdziwych informacji lub ich zatajenia, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo do odmowy wypłaty Świadczenia. Oświadczam, że zweryfikowałem tożsamość Ubezpieczonego / Ubezpieczającego oraz poprawność danych na podstawie okazanych mi dokumentów tożsamości ze zdjęciem. Potwierdzam własnoręczność podpisów złożonych w niniejszym wniosku. podpis Pośrednika * W przypadku wypełnienia pola NIE lub niewypełnienia żadnego z pól wyboru TAK, NIE w danej sekcji, Umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta. ** Wyjaśnienie znajduje się na odwrocie kopii pierwszej strony. 2/2 ORYGINAŁ
6
7 SEKCJA V SEKCJA IV SEKCJA III SEKCJA II* SEKCJA I* OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO / UBEZPIECZAJĄCEGO Numer wniosku Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem Umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. TAK NIE Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku zostały mi doręczone ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami o symbolu BRP-0115 i odpowiednie ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń indywidualnych wybranych przeze mnie. Oświadczam, że zapoznałem się z ich treścią, a w szczególności z zakresem ochrony ubezpieczeniowej, z wysokością sum ubezpieczenia, zasadami opłacania składek, zasadami stosowania okresowego ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa (Karencja) oraz wyłączeniami odpowiedzialności Towarzystwa i je akceptuję. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku dystrybutor ubezpieczeń określił, na podstawie uzyskanych ode mnie informacji, moje wymagania i potrzeby, w szczególności w zakresie ochrony ubezpieczeniowej, oraz przekazał mi dokument zawierający informacje o proponowanym produkcie ubezpieczeniowym, przy czym mam świadomość, że dokument o proponowanym produkcie ubezpieczeniowym ma charakter informacyjny i nie stanowi części zawieranej umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że zawierana umowa ubezpieczenia jest zgodna z moimi wymaganiami i potrzebami w zakresie ochrony ubezpieczeniowej, zaś wszelkie rozbieżności pomiędzy informacjami zawartymi w otrzymanym dokumencie o produkcie ubezpieczeniowym a treścią zawieranej umowy ubezpieczenia zostały mi wyjaśnione i przeze mnie zaakceptowane. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku dystrybutor ubezpieczeń spełnił wobec mnie wymogi określone w art. 22 oraz 23 Ustawy z dnia 15 grudnia 2017 roku o dystrybucji ubezpieczeń, a w szczególności poinformował mnie o charakterze wynagrodzenia otrzymywanego w związku z proponowanym zawarciem umowy ubezpieczenia oraz o możliwości złożenia reklamacji, wniesienia skargi oraz pozasądowego rozwiązywania sporów. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych; powyższa zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. TAK NIE Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości świadczenia lub odszkodowania. TAK NIE Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group przetwarzała moje dane osobowe dotyczące stanu zdrowia, podane w niniejszym wniosku oraz zebrane lub udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group w celu dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego i wykonania Umowy ubezpieczenia. TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed zawarciem Umowy ubezpieczenia na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego, oraz na ich przetwarzanie w celu wykonania Umowy ubezpieczenia. TAK NIE Wyrażam zgodę na przesyłanie mi dokumentów potwierdzających zawarcie Umowy ubezpieczenia, kolejnych wersji Polis, powiadomień, wniosków i oświadczeń, mających związek z zawartą przeze mnie Umową ubezpieczenia, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) TAK NIE Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) TAK NIE Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania Umowy ubezpieczenia. TAK NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) TAK NIE Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) TAK NIE Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania Umowy ubezpieczenia. TAK NIE Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. TAK NIE DEKLARACJA W SPRAWIE ZAJMOWANIA EKSPONOWANEGO STANOWISKA POLITYCZNEGO** Oświadczam, że jestem lub w ciągu ostatnich 12 miesięcy byłem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, osobą będącą bliskim współpracownikiem osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu z dnia 1 marca 2018 r. (Dz.U. 2018, poz. 723 tekst jednolity). TAK NIE Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Poniżej złożony przeze mnie własnoręczny podpis stanowi potwierdzenie złożenia wszystkich wymienionych powyżej oświadczeń. OŚWIADCZENIA POŚREDNIKA miejscowość podpis Ubezpieczonego/Ubezpieczającego Powyższy podpis stanowi jednocześnie wzór podpisu Oświadczam, że poinformowałem Ubezpieczonego / Ubezpieczającego, że w przypadku podania w powyższym Oświadczeniu o stanie zdrowia nieprawdziwych informacji lub ich zatajenia, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo do odmowy wypłaty Świadczenia. Oświadczam, że zweryfikowałem tożsamość Ubezpieczonego / Ubezpieczającego oraz poprawność danych na podstawie okazanych mi dokumentów tożsamości ze zdjęciem. Potwierdzam własnoręczność podpisów złożonych w niniejszym wniosku. podpis Pośrednika * W przypadku wypełnienia pola NIE lub niewypełnienia żadnego z pól wyboru TAK, NIE w danej sekcji, Umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta. ** Wyjaśnienie znajduje się na odwrocie kopii pierwszej strony. 2/2 KOPIA
8
Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (01/2018)
Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (01/2018) WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Numer wniosku Pośrednik Nazwa
Bardziej szczegółowoP eć K M Obywatelstwo Adres sta y. Nazwisko i imię Pokrewieństwo Udział w % PESEL lub data urodzenia 01 MM RRRR
Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego Wniosek zawarcie umowy indywidualnego na życie Między Nami WNIOSEK WYPE NIĆ D UGOPISEM, na życie DRUKOWANYMI Między Nami LITERAMI Pośrednik Numer wniosku Nazwa Grupy
Bardziej szczegółowoWniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (04/2019)
Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (04/2019) UWAGA! Przed wypełnieniem niniejszego wniosku należy przeprowadzić analizę potrzeb klienta WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI
Bardziej szczegółowoI. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):
WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY
Bardziej szczegółowoulica: nr domu: nr mieszkania: ulica: nr domu: nr mieszkania: miesięcznie: kwartalnie: półrocznie: rocznie:
POLISA DLA CIEBIE WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE POLISA DLA CIEBIE WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Pieczęć RBH/Przedstawicielstwa
Bardziej szczegółowoO ZAWARCIE UMOWY TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I OD NASTĘPSTW WYPADKÓW KOMUNIKACYJNYCH BEZPIECZNY NA DRODZE. Miejsce urodzenia:
BEZPIECZNY NA DRODZE WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I OD NASTĘPSTW WYPADKÓW KOMUNIKACYJNYCH BEZPIECZNY NA DRODZE WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia z indywidualnych ubezpieczeń na życie
Wniosek o wypłatę świadczenia z indywidualnych ubezpieczeń na życie WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X DANE UBEZPIECZONEGO Imiona i nazwisko Data urodzenia
Bardziej szczegółowoWniosek o wznowienie umowy
Wniosek o wznowienie umowy Nr polisy ubezpieczenia / przekształcenie umowy bezskładkowej w umowę z regularnie opłacaną składką WNIOSEK WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU
Bardziej szczegółowoMiejsce urodzenia: ulica: nr domu: nr mieszkania: ulica: nr domu: nr mieszkania:
VIP WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY ZBIOROWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE VIP WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Numer Pakietu: - - WARIANT I WARIANT II Pieczęć
Bardziej szczegółowoWniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku
Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Bardziej szczegółowoNr faksu do SALTUS TU ŻYCIE SA: WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE - BONUS -
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE - BONUS - DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko... Ulica i numer... Kod i miejscowość... Obywatelstwo.. PESEL Seria i nr dowodu
Bardziej szczegółowo1. Imię i Nazwisko / Nazwa (firma) (dalej Inwestor ): Adres zamieszkania / Siedziba: Adres do korespondencji:
FORMULARZ PRZYJĘCIA PROPOZYCJI NABYCIA OBLIGACJI NA OKAZICIELA SERII A EUROEXPERT SP. Z O.O. W odpowiedzi na Propozycję Nabycia Obligacji na okaziciela serii A (dalej Obligacje ) spółki pod firmą Euroexpert
Bardziej szczegółowoWniosek o wznowienie umowy ubezpieczenia/ przekształcenie umowy bezskładkowej w umowę z regularnie opłacaną składką
Wniosek o wznowienie umowy ubezpieczenia/ przekształcenie umowy bezskładkowej w umowę z regularnie opłacaną składką WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X
Bardziej szczegółowoulica: nr domu: nr mieszkania: ulica: nr domu: nr mieszkania:
GRUPA+ WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY ZBIOROWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE GRUPA+ WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X PAKIETY Platinum Numer Pakietu: - - P Pieczęć
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia (ubezpieczenia grupowe i grupowe indywidualnie kontynuowane)
Wniosek o wypłatę świadczenia (ubezpieczenia grupowe i grupowe indywidualnie kontynuowane) WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Nr polisy WYPEŁNIA ZAKŁAD
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia (ubezpieczenia grupowe i grupowe indywidualnie kontynuowane)
Wniosek o wypłatę świadczenia (ubezpieczenia grupowe i grupowe indywidualnie kontynuowane) WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY (UBEZPIECZAJĄCY)
Bardziej szczegółowoWniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA 8. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY od godz. do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA 5. KONSTRUKCJA BUDYNKU
Bardziej szczegółowoWniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej
Compensa Kontakt: 801 120 000 (po ączenie częściowo p atne, dostępne z telefonów stacjonarnych) Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU GWARANCJA OCHRONA
KARTA PRODUKTU GWARANCJA OCHRONA W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym terminowym ubezpieczeniu na życie Gwarancja Ochrona. Karta produktu została przygotowana
Bardziej szczegółowoWniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej
Compensa Kontakt: 801 120 000 (po ączenie częściowo p atne, dostępne z telefonów stacjonarnych) Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Bardziej szczegółowoOświadczenie o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia / oświadczenie o wypowiedzeniu umowy ubezpieczenia
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia / oświadczenie o wypowiedzeniu umowy ubezpieczenia W przypadku oświadczenia o odstąpieniu/wypowiedzeniu umowy zawartej z TU na Życie Europa S.A. należy
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU GWARANCJA KOMFORT
KARTA PRODUKTU GWARANCJA KOMFORT W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym ubezpieczeniu na życie i dożycie Gwarancja Komfort. Karta produktu została przygotowana
Bardziej szczegółowoZGŁOSZENIE ROSZCZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE CZŁONKÓW SKOK TYPU PROMESA i POSIADACZY LINII POŻYCZKOWEJ (LPP)
ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE CZŁONKÓW SKOK TYPU PROMESA i POSIADACZY LINII POŻYCZKOWEJ (LPP) Nr roszczenia Data wpływu do SALTUS TU ŻYCIE SA I RODZAJ UBEZPIECZENIA: PROMESA PROMESA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Jak zgłosić szkodę? Masz pytania? Prosimy o wypełnienie wniosku DRUKOWANYMI LITERAMI Numer polisy /certyfikatu lub umowy kredytu / pożyczki (wpisz, jeśli posiadasz te dane)
Bardziej szczegółowoFormularz AML. ǻ Wyjaśnienie, czym jest AML znajdziesz poniżej w sekcji Objaśnienia. Dane Klienta/Uprawnionego. Nazwisko. Imię.
Formularz AML ǻ Wyjaśnienie, czym jest AML znajdziesz poniżej w sekcji Objaśnienia. Dane Klienta/Uprawnionego Nazwa firmy Forma organizacyjna prawna PESEL / data urodzenia / NIP Rodzaj dokumentu stwierdzającego
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU GWARANCJA OCHRONA
KARTA PRODUKTU GWARANCJA OCHRONA W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym terminowym ubezpieczeniu na życie Gwarancja Ochrona. Karta produktu została przygotowana
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU PRYWATNA EMERYTURA
KARTA PRODUKTU PRYWATNA EMERYTURA W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym ubezpieczeniu rentowym na życie Prywatna Emerytura. Karta produktu została przygotowana
Bardziej szczegółowoWniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym
Wniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym Zakres prowadzonej dzia alności Krótki opis WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)
Strona 1 z 6 Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE DOTYCZY Ubezpieczonego Małżonka
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszenia roszczenia z tytułu urodzenia Dziecka lub śmierci Współubezpieczonego
Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu urodzenia Dziecka lub śmierci Współubezpieczonego PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ INSTRUKCJĄ 1. Należy wypełnić wszystkie części formularza podając prawdziwe
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ POZNAJ SWOJEGO KLIENTA CZĘŚĆ 1: IDENTYFIKACJA KLIENTA
KWESTIONARIUSZ POZNAJ SWOJEGO KLIENTA Knowing Your Customer (KYC) Anti-Money Laundering Prevention of Terrorist Financing and Sanctions Informujemy, że dane podane w niniejszym formularzu będą przetwarzane
Bardziej szczegółowoosób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny
ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmiany* w ubezpieczeniu na życie Plan Ochronny AXA osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Proszę o zmianę w polisie następujących
Bardziej szczegółowoPESEL. E-mail. Telefon stacjonarny
ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmian w umowie ubezpieczenia na życie Plan Ochronny AXA* zmiana częstotliwości opłacania składek rezygnacja z indeksacji zawarcie umów dodatkowych wypowiedzenie
Bardziej szczegółowoANKIETA GIIF / STATUS FATCA / STATUS CRS (OSOBA FIZYCZNA)
ANKIETA GIIF / STATUS FATCA / STATUS CRS (OSOBA FIZYCZNA) ID Klienta w Noble Securities S.A. Imię i nazwisko Klienta PESEL (jeśli nie posiada data urodzenia) Klienta Miejscowość urodzenia Klienta Kraj
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia
Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU GWARANCJA KOMFORT
KARTA PRODUKTU GWARANCJA KOMFORT W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym ubezpieczeniu na życie i dożycie Gwarancja Komfort. Karta produktu została przygotowana
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
DANE OSOBY, NA RZECZ KTÓREJ WYKONANO ŚWIADCZENIA: nazwa Pracodawcy/Ubezpieczającego UBEZPIECZONY PESEL adres do korespondencji data urodzenia - - adres e-mail nr telefonu komórkowego Wniosek o wypłatę
Bardziej szczegółowoUbezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X
Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKT GWARANCJA RENTA
KARTA PRODUKT GWARANCJA RENTA W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym ubezpieczeniu rentowym na życie Gwarancja Renta. Karta produktu została przygotowana przez
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszenia roszczenia z tytułu wystąpienia choroby dla podmiotów z grupy Poczty Polskiej S.A. (PP3)
Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu wystąpienia choroby dla podmiotów z grupy Poczty Polskiej S.A. (PP3) PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ INSTRUKCJĄ 1. Należy wypełnić wszystkie części formularza
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5 Nr członkowski: A D H E S Jeżeli nie jest Pan/i członkiem MACIF Życie TUW, prosimy wypełnić poniższą deklarację członkostwa.
Bardziej szczegółowoWniosek/Polisa Terminowe Ubezpieczenie na Życie Pakiet Mocno Bezpieczny. Kod pocztowy. Kod pocztowy. Kod pocztowy. Państwo Obywatelstwo
Dane Ubezpieczonego Tel. kontaktowy Typ klienta Dane osoby reprezentującej klienta Indywidualny 3 2 0 0 Wniosek/Polisa Terminowe Ubezpieczenie na Życie Pakiet Mocno Bezpieczny do korespondencji (jeżeli
Bardziej szczegółowo3. urodzenie Dziecka martwego
Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu urodzenia Dziecka lub śmierci Rodzica TeściaDzieckaMałżonkaPartnera życiowego dla podmiotów z grupy Poczty Polskiej S.A. (PP4) PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU DOBRY PLAN NA PRZYSZŁOŚĆ
KARTA PRODUKTU DOBRY PLAN NA PRZYSZŁOŚĆ W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym ubezpieczeniu na życie i dożycie Dobry Plan na Przyszłość. Karta produktu została
Bardziej szczegółowoOgólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie o.w.u. 16 sierpnia 2007r.
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie 16 sierpnia 2007r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) 1.
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU. Terminy oraz nazwy używane w niniejszej karcie produktu otrzymują znaczenie nadane im w OWU.
KARTA PRODUKTU W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o grupowym ubezpieczeniu na życie kredytobiorców i pożyczkobiorców. Karta produktu została przygotowana przez Stowarzyszenie
Bardziej szczegółowoPESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)
Formularz zgłoszenia Dziecka do grupowej polisy od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Niniejszy Formularz Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu. PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI
Bardziej szczegółowoOgłoszenie o zmianie Prospektu Informacyjnego Noble Funds Fundusz Inwestycyjny Otwarty
Warszawa, dnia 13.07.2018r. Ogłoszenie o zmianie Prospektu Informacyjnego Noble Funds Fundusz Inwestycyjny Otwarty Niniejszym Noble Funds Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. z siedzibą w Warszawie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT
SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony
Bardziej szczegółowoEQUES SFIO. Zlecenie nabycia/odkupienia/zamiany /transferu spadkowego. d d m m r r r r. g g m m. Infolinia EQUES SFIO: (+48)
Infolinia EQUES SFIO: (+48) 22 338 91 01 www.eitfi.pl EQUES SFIO Zlecenie nabycia/odkupienia/zamiany /transferu spadkowego osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości
Bardziej szczegółowoZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA ORAZ TRANSPORTU W PODRÓZY ZAGRANICZNEJ UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A.
ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA ORAZ TRANSPORTU W PODRÓZY ZAGRANICZNEJ UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A. ODDZIAŁ W POLSCE Prosimy o dokładne wypełnienie formularza drukowanymi
Bardziej szczegółowoDOKUMENT ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM I OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO
DOKUMENT ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM I OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANEJ NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM W WYNIKU UPRAWIANIA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT
NR POLISY GENERALNEJ 9000131/9000132/9000134 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia*
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia* z tytułu śmierci z tytułu śmierci w wyniku NW przy pracy z tytułu śmierci w wyniku NW z tytułu śmierci w wyniku zawału lub udaru z tytułu śmierci w wyniku wypadku
Bardziej szczegółowoDANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO
WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:
Bardziej szczegółowoGrupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł
Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji
Bardziej szczegółowoDANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO
WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU DOBRY PLAN NA PRZYSZŁOŚĆ
KARTA PRODUKTU DOBRY PLAN NA PRZYSZŁOŚĆ W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym ubezpieczeniu na życie i dożycie Dobry Plan na Przyszłość. Karta produktu została
Bardziej szczegółowoDodatkowe Ubezpieczenia Indywidualne
Dodatkowe Ubezpieczenia Indywidualne RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO IDD SPIS TREŚCI Obowiązek informacyjny Administratora danych osobowych 3 Dokument zawierający
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszenia roszczenia z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków
Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ INSTRUKCJĄ 1. Należy wypełnić wszystkie części formularza podając prawdziwe i wyczerpujące
Bardziej szczegółowoFORMULARZ INFORMACJI O KLIENCIE (dla usługi przyjmowania i przekazywania zleceń na jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych otwartych)
FORMULARZ INFORMACJI O KLIENCIE (dla usługi przyjmowania i przekazywania zleceń na jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych otwartych) Miejscowość, data Celem oceny odpowiedniości jest umożliwienie
Bardziej szczegółowoUMOWA RAMOWA - OSOBA PRAWNA
UMOWA RAMOWA - OSOBA PRAWNA Umowa # zawarta w Warszawie w dniu pomiędzy Klientem: Nazwa osoby uprawnionej do reprezentacji Siedziba Numer telefonu Adres e-mail Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres
Bardziej szczegółowoDOKUMENT ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM I OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO
DOKUMENT ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM I OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANEJ NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM Dokument zawierający
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Jak zgłosić szkodę? Masz pytania? Prosimy o wypełnienie wniosku DRUKOWANYMI LITERAMI Numer polisy /certyfikatu lub umowy kredytu / pożyczki (wpisz, jeśli posiadasz te dane)
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL AGENT UBEZPIECZENIOWY UBEZPIECZONY = UBEZPIECZAJĄCY PODSTAWOWE INFORMACJE O UBEZPIECZENIU
Ubezpieczenie na Życie Polisa dla Ciebie KARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL POLISA-ŻYCIE TU S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie 162A 02-342 Warszawa AGENT UBEZPIECZENIOWY PLUS BANK S.A. Al. Stanów
Bardziej szczegółowoDruki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.
Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami Szczególnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zatwierdzonych w dniu 01 marca 2018 roku do umowy G/WARK/142632
Bardziej szczegółowoI II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV I II III. 8,00 zł 11,00 zł 15,50 zł
PROGRAM POLICJA 2015 DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO: - GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA PRACOWNICZEGO TYP P PLUS i ubezpieczeń dodatkowych - GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S i ubezpieczeń
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK Zgłaszane roszczenie dotyczy*: Pobytu w szpitalu z dowolnej przyczyny Pobytu w szpitalu w wyniku szczęśliwego
Bardziej szczegółowoW razie W RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO IDD
W razie W RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO IDD SPIS TREŚCI Obowiązek informacyjny Administratora danych osobowych 3 Dokument zawierający informacje o produkcie
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU INDYWIDUALNE TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW
KARTA PRODUKTU INDYWIDUALNE TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW W niniejszej Karcie produktu zawarte są najważniejsze informacje o indywidualnym terminowym ubezpieczeniu na życie Kredytobiorców.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU
NR POLISY GENERALNEJ 9000026/9000027/9000028 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU IMIĘ I NAZWISKO UBEZPIECZONEGO: NR PESEL: ADRES ZAMIESZKANIA
Bardziej szczegółowoRegulamin usługi i systemu Symmetrical Finansowanie Pracownicze. Pracownicze (ver / ) Wstęp. Nasze zobowiązania i oświadczenia
Regulamin usługi i systemu Symmetrical Finansowanie Pracownicze (ver. 2.0. / 1.08.2019) Tytuł dokumentu Cel dokumentu Data obowiązywania Kto wydał Kogo obowiązuje Regulamin usługi i systemu Symmetrical
Bardziej szczegółowoDane osobowe. Nr dokumentu tożsamości
NAZWISKO/NAZWA AGENTA: ID POŚREDNIKA (OFWCA): ID Agenta: NUMER RAU:... NR CSBI:.. DATA NADANIA:. RBH:. Dane dotyczące osoby fizycznej wykonującej czynności agencyjne Dane osobowe Nazwisko Imię Nazwisko
Bardziej szczegółowoulica: nr domu: nr mieszkania: ulica: nr domu: nr mieszkania:
SENIOR WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY ZBIOROWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE SENIOR WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Numer Pakietu: - - Pieczęć RBH/Przedstawicielstwa
Bardziej szczegółowoGwarancja Ochrona Optima
Gwarancja Ochrona Optima RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO IDD SPIS TREŚCI Obowiązek informacyjny Administratora danych osobowych 4 Dokument zawierający informacje
Bardziej szczegółowozgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza
Bardziej szczegółowoZawód wykonywany Nazwisko i imię Data P eć K M Obywatelstwo Adres sta y. Nazwisko i imię Pokrewieństwo Udział w % PESEL lub data urodzenia
Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego Numer wniosku ubezpieczenia na życie Między Nami WNIOSEK WYPE NIĆ D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000121 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU W RACHUNKU BIEŻĄCYM DLA KREDYTOBIORCÓW IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Bardziej szczegółowoPEŁNOMOCNICTWO DLA DM
Załącznik do Umowy o świadczenie usług maklerskich w zakresie tytułów uczestnictwa w instytucjach Nr rachunku:... Imię i nazwisko:... Seria i nr dokumentu tożsamości:... PESEL (lub data urodzenia):...
Bardziej szczegółowozgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie
Bardziej szczegółowoPolityka Prywatności
Polityka Prywatności Niniejsza Polityka Prywatności, zwana dalej Polityką, określa zasady zbierania, przetwarzania oraz wykorzystywania Danych Osobowych osób fizycznych przez AIQLABS spółka z ograniczoną
Bardziej szczegółowoREGULAMIN AKCJI AMBASADOR DEER DESIGN INFORMACJE WSTĘPNE
REGULAMIN AKCJI AMBASADOR DEER DESIGN 1 INFORMACJE WSTĘPNE 1. Niniejszy Regulamin określa warunki oraz zasady Akcji promocyjnej prowadzonej pod nazwą AMBASADOR DEER DESIGN (dalej: Akcja promocyjna ), która
Bardziej szczegółowoWAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI
Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI
Bardziej szczegółowoWNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY
WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,
Bardziej szczegółowoUbezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE. Materiały szkoleniowe. Do użytku wewnętrznego
Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE Atuty Dożywotnia ochrona na życie ze stałą składką Brak badań lekarskich Prosta forma zawarcia umowy Atrakcyjna prowizja dla Agenta Możliwość gromadzenia środków
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ BRE BANK S.A. (OBECNIE
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia Dotyczy Ogólnych warunków ubezpieczenia dla Klientów Providenta Zgłoszenie dotyczy: 1) AXA Życie TU S.A. Pakiet Życie: Śmierć Poważne zachorowanie Pakiet AntyRAK
Bardziej szczegółowoDruki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.
Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.
Bardziej szczegółowoREGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ZA POŚREDNICTWEM STRONY INTERNETOWEJ
REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ZA POŚREDNICTWEM STRONY INTERNETOWEJ HTTPS://NNWSZKOLNE.COMPENSA.PL 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Na podstawie art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r.
Bardziej szczegółowoOGÓLNE WARUNKI DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ INDYWIDUALNYCH
OGÓLNE WARUNKI DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ INDYWIDUALNYCH Szanowni Państwo, przedstawiamy ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń indywidualnych. W ogólnych warunkach ubezpieczenia zamieszczony został wykaz
Bardziej szczegółowoREGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ZA POŚREDNICTWEM SERWISU 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE
REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ZA POŚREDNICTWEM SERWISU www.benefia24.pl 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Podmiotem świadczącym usługi drogą elektroniczną na podstawie niniejszego Regulaminu
Bardziej szczegółowoKarta Produktu. Infolinia: 801 888 000, 22 460 22 22 (koszt połączenia według stawek operatora)
Karta Produktu Ubezpieczyciel: Skandia Życie TU S.A. z siedzibą w Warszawie 02-677, ul. Cybernetyki 7 Agent ubezpieczeniowy: Idea Bank S.A. z siedzibą w Warszawie 01-208, ul. Przyokopowa 33 Szanowni Państwo!
Bardziej szczegółowoBranża pracodawcy** Osobowość prawna** PESEL (lub data urodzenia w przypadku braku PESEL) Kraj urodzenia (w przypadku braku PESEL) Miejscowość, Kraj
Płeć* PESEL (lub data urodzenia w przypadku braku PESEL) Branża pracodawcy** Osobowość prawna** Kraj urodzenia (w przypadku braku PESEL) Miejscowość, Kraj Miejscowość, Kraj Obywatelstwo v5-2018-05-28 -
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000116 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA/ODSZKODOWANIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA TWOJE OC I TWOJA PODRÓŻ DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ
Bardziej szczegółowoIPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego
WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Jeśli wniosek jest wypełniany bez udziału Przedstawiciela Towarzystwa / Pośrednika ubezpieczeniowego, należy dołączyć do wniosku kserokopię dokumentu tożsamości. Nr Polisy:
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100037255114 EDU-A/P numer 047089
Bardziej szczegółowoFORMULARZ INFORMACJI O KLIENCIE (dla usługi przyjmowania i przekazywania zleceń na jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych otwartych)
FORMULARZ INFORMACJI O KLIENCIE (dla usługi przyjmowania i przekazywania zleceń na jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych otwartych) Miejscowość, data Celem oceny odpowiedniości jest umożliwienie
Bardziej szczegółowo