NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW"

Transkrypt

1 Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie lipca 2014 r. na trasie Szczecin Kopenhaga Aarhus. Imię i nazwisko Dane uczestnika rejsu Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Telefon uczestnika rejsu do korespondencji Nr paszportu/ dowodu osobistego Data wydania dokumentu Data ważności dokumentu Wykształcenie 1

2 Szkoła, do której uczestnik uczęszcza SZCZECIŃSKI PROGRAM EDUKACJI WODNEJ I ŻEGLARSKIEJ Znajomość języków obcych Doświadczenie żeglarskie Umiejętność pływania Inne umiejętności Imię i nazwisko rodziców Kontakt do rodziców Telefon do rodziców/opiekunów Adres rodziców/opiekunów Ubiór (odpowiednie zaznaczyć ) Koszulka Programu (rozmiar) S M L XL Zgoda rodzica / opiekuna Wyrażam zgodę, aby syn/córka... wziął/wzięła udział w rejsie edukacyjnym organizowanym przez Pałac Młodzieży PCE w Szczecinie, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw. Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka umożliwia udział w rejsie morskim. Świadomy/ma jestem, jakie ryzyko niesie za sobą uprawianie sportów wodnych. Uczestnik obowiązuje się do przestrzegania regulaminu rejsu oraz regulaminu żaglowca s/y Kapitan Borchardt.... 2

3 Opinia Opiekuna Szkolnego Koła Edukacji Wodnej i Żeglarskiej Data podpis opiekuna SKEM Opinia szkoły..... Data podpis i pieczątka dyrektora szkoły Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich/ mojego dziecka danych osobowych w przedstawionych przeze mnie dokumentach przez Pałac Młodzieży Pomorskie Centrum Edukacji, Szczeciński Program Edukacji Wodnej i Żeglarskiej oraz armatora żaglowca (zgodnie z przepisami ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. 101 z 2002 r. poz. 929 ze zmianami) w celu związanych z rekrutacją i ubezpieczeniem uczestnika rejsu

4 Zgoda na wykorzystanie wizerunku Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie bez ograniczeń w zakresie czasu, miejsca lub liczby egzemplarzy bądź konieczności uiszczania na moją rzecz jakiejkolwiek zapłaty przez Pałac Młodzieży PCE w Szczecinie, Szczeciński Program Edukacji Wodnej i Żeglarskiej oraz biuro armatora wizerunku mojego dziecka przedstawionego na fotografiach i filmach wykonywanych w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw, podczas rejsu i po jego zakończeniu, w celu promocji i reklamy Szczecińskiego Programu Edukacji Wodnej i Żeglarskiej na wszelkich polach eksploatacji, w tym m.in. w publikacjach prasowych, stronach internetowych organizatorów rejsu. Z zastrzeżeniem, że wizerunek ten nie może być rozpowszechniany w zestawieniu z informacjami lub komentarzami stawiającymi moją osobę /osobę mojego dziecka w negatywnym świetle Regulamin uczestnika Jeśli zostanę zakwalifikowany na rejs organizowany przez Pałac Młodzieży- PCE w Szczecinie, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw, zobowiązuję się do systematycznego uczestniczenia w programie przygotowań oraz przestrzeganie zasad obowiązujących w Pałacu Młodzieży oraz na jednostce, s/y Kapitan Borchardt. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nie podporzadkowania się obowiązującym zasadom, mogę zostać skreślony/a z listy uczestników rejsu wraz z częściową utratą poniesionych kosztów. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w rejsie oraz regulaminie jednostki, dostępnym na stronie i akceptuję ich warunki.... Płatności Płatności za udział w rejsie edukacyjnym organizowany przez Pałac Młodzieży- PCE w Szczecinie, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw należy uiścić w dwóch ratach lub w całości na konto organizatora: PKO BP Nr Tytułem przelewu należy podać: imię i nazwisko uczestnika rejsu, numer raty oraz dopisać treść Na szlaku Wielkich Regat. Koszt ponoszony przez uczestnika rejsu wynosi: a. 700,00 zł - dla uczestnika ze Szkolnego Koła Edukacji Wodnej i Żeglarskiej; b ,00 zł - dla uczestnik spoza Edukacji Wodnej i Żeglarskiej. Pierwszą ratę w wysokości 500,00 zł należy uiścić do dnia r. Druga ratę w wysokości pozostałej ceny rejsu należy uiścić do dnia r. Nieopłacenie rat jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału w rejsie edukacyjnego w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw. W przypadku skreślenia z listy uczestników rejsu przez Pałac Młodzieży PCE w Szczecinie, o czym uczestnik poinformowany zostanie droga elektroniczną, 4

5 lub rezygnacji uczestnika z udziału w rejsie, w celu zwrotu pieniędzy należy złożyć stosowne pismo do dyrektora Pałacu Młodzieży PCE w Szczecinie. W przypadku wpłynięcia stosownego pisma do dnia r. uczestnikowi przysługuje zwrot w wysokości 100% wpłat dokonanych przez uczestnika. W przypadku wpłynięcia stosownego pisma do dnia r. uczestnikowi przysługuje zwrot w wysokości 50% wpłat dokonanych przez uczestnika, co stanowi potrącenie rzeczywistych kosztów poniesionych przez Pałac Młodzieży PCE w Szczecinie. W przypadku wpłynięcia stosownego pisma po r. uczestnikowi przysługuje zwrot w wysokości 10% wpłat dokonanych przez uczestnika, co stanowi potracenie rzeczywistych kosztów poniesionych przez Pałac Młodzieży PCE w Szczecinie Wywiad medyczny /uzupełnienia rodzic/opiekun prawny uczestnika rejsu/. Czy dziecko cierpi na którąś z poniższych chorób? (właściwe zakreślić) 1. Nowotwór, chorobę krwi i układu chłonnego 2. Chorobę układu nerwowego: ośrodkowego, obwodowego i narządów zmysłowych 3. Choroby psychiczne: schizofrenia, stany paranoidalne, psychozy, nerwice 4. Nadciśnienie, choroby wieńcowe, niewydolność serca, gorączka reumatyczna, choroby żył i inne choroby układu krążenia 5. Astma oskrzelowa, gruźlica, inne choroby płuc 6. Choroby wrzodowe układu pokarmowego 7. Przepukliny, choroby wątroby i dróg żółciowych (np. kamica) lub inne choroby układu pokarmowego 8. Choroby nerek (np. kamica), gruczołu sterczowego (prostaty) lub inne choroby układu moczowo-płciowego 9. Złamania, reumatoidalne zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowe układu kostnego lub inne schorzenia kości, mięśni i stawów 10. Schorzenia tarczycy, cukrzycy, dna moczanowa lub inne schorzenia metaboliczne i hormonalne 11. Choroby laryngologiczne (np. zatok, uszu) 12. Alergie (np. pokarmowe, skórne, katar sienny) 13. Choroby skóry 14. Czy dziecko cierpi na inne choroby, nie wymienione powyżej? Jeżeli tak, to jakie:

6 15. Czy dziecko przyjmuje jakieś leki? Jeśli tak, proszę podać jakie i na jakie schorzenia? Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy dziecko było hospitalizowane? Jeżeli tak, to z jakiej przyczyny? Opinia lekarska (zgoda lekarza prowadzącego lub medycyny pracy) Zaświadczam, że... zgodnie z załączonym wywiadem nie ma przeciwskazań do udziału w rejsie morskim na żaglowcu.... Pieczątka i podpis lekarza prowadzącego lub medycyny pracy 6

Zdjęcie kandydata D E K L A R A C J A. Niniejszym wyraŝam chęć udziału w śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w regatach The Tall Ships Races 2012.

Zdjęcie kandydata D E K L A R A C J A. Niniejszym wyraŝam chęć udziału w śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w regatach The Tall Ships Races 2012. Zdjęcie kandydata D E K L A R A C J A Niniejszym wyraŝam chęć udziału w śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w regatach The Tall Ships Races 2012. (wszystkie pola do wypełnienia obowiązkowo drukowanymi

Bardziej szczegółowo

WSTĘPNE ZGŁOSZENIE. Niniejszym wyrażam chęć udziału w Żeglarskiej Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego w regatach The Tall Ships Races 2012.

WSTĘPNE ZGŁOSZENIE. Niniejszym wyrażam chęć udziału w Żeglarskiej Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego w regatach The Tall Ships Races 2012. WSTĘPNE ZGŁOSZENIE Niniejszym wyrażam chęć udziału w Żeglarskiej Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego w regatach The Tall Ships Races 2012. IMIĘ (wszystkie pola do wypełnienia obowiązkowo drukowanymi

Bardziej szczegółowo

Informacje o projekcie 1

Informacje o projekcie 1 Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego i Szczecina na The Tall Ships Races 2013 realizowany przez Pałac Młodzieży PCE i Centrum Żeglarskie. Informacje

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w Reprezentacji Szczecina na The Tall Ships Races 2014 realizowanym przez Centrum Żeglarskie

Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w Reprezentacji Szczecina na The Tall Ships Races 2014 realizowanym przez Centrum Żeglarskie Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w Reprezentacji Szczecina na The Tall Ships Races 2014 realizowanym przez Centrum Żeglarskie 1 Informacje o projekcie 1. Projekt Reprezentacja Szczecina

Bardziej szczegółowo

KARTA UCZESTNIKA NIEBIESKIEJ SZKOŁY NA STS FRYDERYK CHOPIN

KARTA UCZESTNIKA NIEBIESKIEJ SZKOŁY NA STS FRYDERYK CHOPIN KARTA UCZESTNIKA NIEBIESKIEJ SZKOŁY NA STS FRYDERYK CHOPIN ZGŁOSZENIE NA REJS NIEBIESKIEJ SZKOŁY w terminie od dnia... do dnia..., nr rejsu... WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O UDZIAŁ DZIECKA W REJSIE Imię

Bardziej szczegółowo

UMOWA nr CZ/D/.../2016

UMOWA nr CZ/D/.../2016 Żeglarska Reprezentacja Szczecina The Tall Ships Races 2016 UMOWA nr CZ/D/.../2016 zawarta w dniu... r. w Szczecinie, pomiędzy: Gminą Miasto Szczecin Centrum Żeglarskie z siedzibą w Szczecinie, ul. Przestrzenna

Bardziej szczegółowo

UMOWA nr CZ/.../TTSR/2015

UMOWA nr CZ/.../TTSR/2015 UMOWA nr CZ/.../TTSR/2015 zawarta w Szczecinie w dniu... 2015r. Umowę zawierają: Międzyszkolny Ośrodek Sportowy Euroregionalne Centrum Edukacji Wodnej i Żeglarskiej w Szczecinie, ul.przestrzenna 21, 70-800

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka do przedszkola Przedszkole Guzik Ul. Surowieckiego12/3 02-785 Warszawa Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu: (podkreślić

Bardziej szczegółowo

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni z siedzibą we Wrocławiu, ul. Bydgoska 12/1 Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka do przedszkola.

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni z siedzibą we Wrocławiu, ul. Bydgoska 12/1 Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka do przedszkola. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO HAPPY DAYS SZCZĘŚLIWE DNI ZWANEGO DALEJ PRZEDSZKOLEM prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni z siedzibą we Wrocławiu, ul. Bydgoska 12/1

Bardziej szczegółowo

1 INFORMACJE O PROJEKCIE

1 INFORMACJE O PROJEKCIE REGULAMIN REKRUTACJI UCZESTNIKÓW i UCZESTNICTWA w ŻEGLARSKIEJ REPREZENTACJI SZCZECINA na REGATY THE TALL SHIPS RACES 2016 REALIZOWANYM przez CENTRUM ŻEGLARSKIE 1 INFORMACJE O PROJEKCIE 1. Projekt Reprezentacja

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Nr sprawy : PCPR.8213/T/ W/. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko... WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko.... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE ... /2016 /numer kolejny wniosku wypełnia PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 20.../20...

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 20.../20... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 20.../20... Zespół Szkolno-Przedszkolny w Murzynowie Leśnym Przedszkole w Murzynówku tel. 61 285 14 60 Murzynówko 3 63-023 Sulęcinek Potwierdzam wolę

Bardziej szczegółowo

II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania:

II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKTYWNI = KREATYWNI FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X I. IDENTYFIKACJA USŁUGI SZKOLENIOWEJ WARSZTATY I SZKOLENIA komputerowe

Bardziej szczegółowo

Deklaracja udziału w projekcie LIVERIADA Activ Aktywizacja rodzin dzieci po transplantacji wątroby. Ja, niżej podpisany/a zamieszkały/a

Deklaracja udziału w projekcie LIVERIADA Activ Aktywizacja rodzin dzieci po transplantacji wątroby. Ja, niżej podpisany/a zamieszkały/a Miejscowość i data Deklaracja udziału w projekcie LIVERIADA Activ Aktywizacja rodzin dzieci po transplantacji wątroby. Ja, niżej podpisany/a zamieszkały/a. dobrowolnie deklaruję uczestnictwo w projekcie:

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO pn Wesołe Przedszkole na rok szkolny 2014/2015

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO pn Wesołe Przedszkole na rok szkolny 2014/2015 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO pn Wesołe Przedszkole na rok szkolny 2014/2015 prowadzonego przez Stowarzyszenie WSZYSTKO DLA GMINY ul. Wrocławska 55 55-065 Jordanów Śląski

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia ucznia

Karta zgłoszenia ucznia Przed wypełnieniem prosz ę przeczyta ć całość Uwaga: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni. Karta zgłoszenia ucznia Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Anglojęzycznej Szkoły Podstawowej Europejczyk

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE. Załącznik nr 1 do Regulaminu ... Sławków,... ... ... Imię i Nazwisko uczestnika ... ... Adres. telefon

OŚWIADCZENIE. Załącznik nr 1 do Regulaminu ... Sławków,... ... ... Imię i Nazwisko uczestnika ... ... Adres. telefon Załącznik nr 1 do Regulaminu Sławków,... Imię i Nazwisko uczestnika Adres telefon OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, iż zapoznałam/em się z regulaminem uczestnictwa w sekcjach i kołach zainteresowań oraz

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nr formularza zgłoszeniowego:.. Data wpływu formularza zgłoszeniowego: Godzina wpływu formularza zgłoszeniowego:.. Pieczątka Proszę nie wypełniać. Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym CSI...... urodzenia... Numer telefonu... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon..

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon.. Numer sprawy... Wniosek o dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie...

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko... PESEL... Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nazwisko Imiona PESEL FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie nr POKL.0 9.05.00-14-119/10 TEATR- HISTORIA. WIEM-TWORZĘ współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA AKADEMIA UŚMIECHU NA ROK SZKOLNY 2014/2015 W RAMACH PROJEKTU PN: RÓŻNE DZIECI, RÓWNE PRAWA, JEDNO PRZEDSZKOLE LOKALIZACJA: SZCZECIN, ul. KWIATOWA

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU Data.... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU Dziecko będzie uczęszczało do Przedszkola od dnia. Dziecko będzie uczęszczało w godzinach od... do... 1. DANE

Bardziej szczegółowo

717-1/. /2014 r. Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 34.

717-1/. /2014 r. Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 34. Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: 717-1/. /2014 r. Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 34. 2013 r. ZPCH osoba pracująca WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia *** PCPR-822/ /2012 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię

Bardziej szczegółowo

Regulamin konkursu Pocztówka z wakacji A. Postanowienia ogólne 1. Organizatorem konkursu Pocztówka z wakacji (zwanego dalej Konkursem ), jest

Regulamin konkursu Pocztówka z wakacji A. Postanowienia ogólne 1. Organizatorem konkursu Pocztówka z wakacji (zwanego dalej Konkursem ), jest Regulamin konkursu Pocztówka z wakacji A. Postanowienia ogólne 1. Organizatorem konkursu Pocztówka z wakacji (zwanego dalej Konkursem ), jest Niepubliczna Szkoła Podstawowa nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Załącznik Nr 2 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Data urodzenia... tel... Planowany termin

Bardziej szczegółowo

PESEL... albo seria i nr dok. toż...

PESEL... albo seria i nr dok. toż... wpływu wniosku: NR SPRAWY PP.610.....20. IMIĘ I NAZWISKO Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... PESEL...

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres ( miejsce pobytu * )...

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ APLIKACYJNY do klas 4-6

FORMULARZ APLIKACYJNY do klas 4-6 Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa ATUT FEM Formularz aplikacyjny do klas 4-6 ul. Zielińskiego 38, 53-534 Wrocław tel. +48 71 782 26 25 www.atut.fem.org.pl e-mail: atut@fem.org.pl FORMULARZ APLIKACYJNY do klas

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym)...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów*...... Potwierdzam możliwość uczestnictwa Pana/Pani...

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON ** POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU Data.... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU Dziecko będzie uczęszczało do Żłobka od dnia... Dziecko będzie uczęszczało w godzinach od... do... 1. DANE DZIECKA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Informacje ogólne Do wniosku załącza się ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.

Bardziej szczegółowo

11-100 Lidzbark Warmiński, ul. Mazurska 2 www.akademia-usmiechu.com.pl

11-100 Lidzbark Warmiński, ul. Mazurska 2 www.akademia-usmiechu.com.pl Niepubliczne Przedszkole Akademia Uśmiechu Ul. Mazurska 2, 11-100 Lidzbark Warmiński Tel. 508 000 033 www. akademia-usmiechu.com.pl e-mail. info@akademia-usmiechu.com.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania* Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Lp. Nazwa. 1 Imię. Dane podstawowe. 2 Nazwisko 3 PESEL. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, lokalu, miejscowość, kod pocztowy, województwo)

Lp. Nazwa. 1 Imię. Dane podstawowe. 2 Nazwisko 3 PESEL. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, lokalu, miejscowość, kod pocztowy, województwo) Formularz rekrutacyjny do programu praktyk wakacyjnych dla studentów i absolwentów z niepełnosprawnością w Grupie ERGO Hestia Wywinduj swoją karierę z Fundacją Integralia Lp. Nazwa 1 Imię podstawowe 2

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2009/2010 WESOŁE PRZEDSZKOLE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2009/2010 WESOŁE PRZEDSZKOLE Wypełniony formularz należy złożyć do 18.06.2009 roku. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2009/2010 prowadzonego przez Stowarzyszenie WSZYSTKO DLA GMINY ul. Wrocławska 55 55-065 Jordanów

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM PCPR...20... Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres stały zamieszkania*... urodzenia...

Bardziej szczegółowo

Regulamin konkursu fotograficznego Zdjęcie z wakacji

Regulamin konkursu fotograficznego Zdjęcie z wakacji Regulamin konkursu fotograficznego Zdjęcie z wakacji A. Postanowienia ogólne 1. Organizatorem konkursu fotograficznego Zdjęcie z wakacji (zwanego dalej Konkursem ), jest Bank Spółdzielczy w Brańsku z siedzibą

Bardziej szczegółowo

Niepubliczne Przedszkole Koziołki ul. Piłsudskiego 28 Kanie 05-805 Otrębusy

Niepubliczne Przedszkole Koziołki ul. Piłsudskiego 28 Kanie 05-805 Otrębusy Niepubliczne Przedszkole Koziołki., dn 2013r. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. Rozwój poprzez zabawę w przedszkolu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie o numerze POKL.01.05.00-00-004/12 współfinansowanego ze środków Europejskiego

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU DZIECKA W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU W WOJCIESZYCACH Z ODDZIAŁEM ZAMIEJSCOWYM W RÓŻANKACH W ROKU SZKOLNYM

DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU DZIECKA W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU W WOJCIESZYCACH Z ODDZIAŁEM ZAMIEJSCOWYM W RÓŻANKACH W ROKU SZKOLNYM 1 Zał. 1 do Regulaminu rekrutacji DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU DZIECKA W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU W WOJCIESZYCACH Z ODDZIAŁEM ZAMIEJSCOWYM W RÓŻANKACH W ROKU SZKOLNYM 2015/2016. (Kartę należy wypełnić drukowanymi

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Przewodniczący Komisji Egzaminacyjnej. Wypełnia Przewodniczący Kolegium Sędziów Okręgu Mazowieckiego Polskiego Związku Wędkarskiego

Wypełnia Przewodniczący Komisji Egzaminacyjnej. Wypełnia Przewodniczący Kolegium Sędziów Okręgu Mazowieckiego Polskiego Związku Wędkarskiego Załącznik Nr 12 Zaświadczenie lekarskie Warszawa, dnia r. ZAŚWIADCZENIE Niniejszym zaświadcza się, że Ob... syn.. ur. dnia w..., zamieszkały w przy ul. nr m.., legitymujący się dowodem osobistym seria..

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo Wypełnia Biuro Projektu: Data wpływu: godz... Nr ewidencyjny... Przyjął:.. Formularz

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 NIEZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2016/ Imiona i nazwisko dziecka...

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 NIEZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2016/ Imiona i nazwisko dziecka... KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 ZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2016/2017 1 I. DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka... 2. Adres zamieszkania dziecka:... 3. Data

Bardziej szczegółowo

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim. UWAGA: Wnioskodawca może dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez Dyrektora Centrum i otrzymaniu informacji o przyznanym dofinansowaniu do uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ APLIKACYJNY do klasy I

FORMULARZ APLIKACYJNY do klasy I Międzynarodowe Liceum Ogólnokształcące we Wrocławiu Formularz aplikacyjny ul. Zielińskiego 38, 53-534 Wrocław tel. +48 71 782 26 25 www.fem.org.pl e-mail: highschool@fem.org.pl FORMULARZ APLIKACYJNY do

Bardziej szczegółowo

ZESPÓŁ SZKÓŁ SPOŁECZNYCH nr 2 Społeczna Szkoła Podstawowa, Społeczne Gimnazjum, Społeczne Liceum Ogólnokształcące im. Małego Księcia w Tarnobrzegu

ZESPÓŁ SZKÓŁ SPOŁECZNYCH nr 2 Społeczna Szkoła Podstawowa, Społeczne Gimnazjum, Społeczne Liceum Ogólnokształcące im. Małego Księcia w Tarnobrzegu Podanie o przyjęcie do Społecznej Szkoły Podstawowej Proszę o przyjęcie mojego dziecka... do klasy w roku szkolnym... Dane osobowe: Uczeń Nazwisko Imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia, województwo,

Bardziej szczegółowo

Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 32.

Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 32. Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN- 717- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 32. ubiegły rok ZPCH osoba pracująca WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K NA ROK 2017

W N I O S E K NA ROK 2017 W N I O S E K NA ROK 2017 nr... o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i Nazwisko... PESEL albo

Bardziej szczegółowo

1. ADRES ZAMELDOWANIA

1. ADRES ZAMELDOWANIA Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 314/2014 Wójta gm. Turośń Kościelna z dnia 12.08.2014 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. "Internet w Twoim zasięgu - Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym... OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów...... Potwierdzam możliwość uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

na rok szkolny 2014/2015

na rok szkolny 2014/2015 Wypełnia przedszkole Data złożenia karty: Nr karty w rejestrze /2014 Karta zgłoszenia dziecka do Przedszkola Publicznego w Skopaniu I. Dane osobowe dziecka : na rok szkolny 2014/2015 Dane osobowe PESEL

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE UCZNIA DO SZKOŁY Gimnazjum Dwujęzyczne / Diploma Programme

ZGŁOSZENIE UCZNIA DO SZKOŁY Gimnazjum Dwujęzyczne / Diploma Programme STUDENT INFORMATION Nazwisko i imię (imiona) ZGŁOSZENIE UCZNIA DO SZKOŁY Gimnazjum Dwujęzyczne / Diploma Programme. urodzenia miejsce urodzenia/województwo - - (DD) (MM) (RR) rozpoczęcia nauki w ISoP....

Bardziej szczegółowo

Człowiek - najlepsza inwestycja!

Człowiek - najlepsza inwestycja! FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU wpływu formularza* (*wypełnia osoba przyjmująca formularz) Podpis osoby przyjmującej formularz CZĘŚĆ A. DANE PROJEKTU BENEFICJENT TYTUŁ PROJEKTU Polskie Stowarzyszenie

Bardziej szczegółowo

Umowa. a)... b)... legitymującą /ym się dow. osobistym nr...

Umowa. a)... b)... legitymującą /ym się dow. osobistym nr... Umowa W zakresie świadczenia usług opiekuńczo wychowawczo dydaktycznych zawarta w dniu...w Kędzierzynie- Koźlu, pomiędzy: & 1. Centrum Wczesnej Edukacji i Rozwoju Żłobek Niepubliczny Wesoła Gromadka reprezentowanym

Bardziej szczegółowo

II. Dane drużyny zgłaszanej do rozgrywek Pucharu Ligi: Nazwa drużyny -... III. Dane osoby zgłaszającej drużynę do rozgrywek KALK:

II. Dane drużyny zgłaszanej do rozgrywek Pucharu Ligi: Nazwa drużyny -... III. Dane osoby zgłaszającej drużynę do rozgrywek KALK: Stowarzyszenie Sportowe AMSPORT Koszalin ul. Maltańska 37, 75-950 Koszalin NIP 669-23-37-025, KRS 000146206 Bank BGŻ 96 2030 0045 1110 0000 0257 2660 email: biuro@kalk-koszalin.pl ZGŁOSZENIE (wypełniamy

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?

Bardziej szczegółowo

OD ROLNIKA DO PRACOWNIKA Bezpłatne szkolenia zawodowe dla osób ubezpieczonych w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

OD ROLNIKA DO PRACOWNIKA Bezpłatne szkolenia zawodowe dla osób ubezpieczonych w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Ostróda, 02.11.2009 REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin określa warunki uczestnictwa w projekcie: Od rolnika do pracownika bezpłatne szkolenia zawodowe dla

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Strona1 Nr wniosku Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Wypełnia PCPR. (data wpływu wniosku do PCPR). (pieczęć

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*... ...

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*... ... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE PR.650...20 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny) Imię i nazwisko...

Bardziej szczegółowo

którego organem prowadzącym jest:

którego organem prowadzącym jest: KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO HAPPY DAYS SZCZĘŚLIWE DNI W KOSZALINIE którego organem prowadzącym jest: Fundacja Happy Days-Szczęśliwe Dni z siedzibą we Wrocławiu 51-164 ul. Bydgoska

Bardziej szczegółowo

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A UCZESTNIKA GRUPOWYCH ZAJĘĆ REKREACYJNYCH NAUKA PŁYWANIA AQUA SCHOOL

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A UCZESTNIKA GRUPOWYCH ZAJĘĆ REKREACYJNYCH NAUKA PŁYWANIA AQUA SCHOOL 1 I. INFORMACJA ORGANIZATORA. K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A UCZESTNIKA GRUPOWYCH ZAJĘĆ REKREACYJNYCH NAUKA PŁYWANIA AQUA SCHOOL 1. Forma zajęć: zajęcia rekreacyjne 2 razy w tygodniu lub 1 raz w

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ realizowanych przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu Przebudowa Pawilonu

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH DN TR 610 - /

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH DN TR 610 - / DATA WPŁYWU DN TR 610 - / WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM POSIADANE ORZECZENIE NUMER TELEFONU KONTAKTOWEGO Jestem osobą uczącą się [ ] TAK

Bardziej szczegółowo

OPOLSKI ZWIĄZEK PIŁKI SIATKOWEJ

OPOLSKI ZWIĄZEK PIŁKI SIATKOWEJ ... ( imię i nazwisko )... ( i )... ( adres zamieszkania )... OPOLSKI ZWIĄZEK PIŁKI SIATKOWEJ Wydział Sędziowski ul. Damrota 6 46-054 Opole P O D A N I E o przyjęcie na kurs podstawowy dla kandydatów na

Bardziej szczegółowo

KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA do Szkoły Podstawowej nr 1 z Oddziałami Przedszkolnymi im. Adama Mickiewicza ul. 11 Listopada 62, Wyszków

KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA do Szkoły Podstawowej nr 1 z Oddziałami Przedszkolnymi im. Adama Mickiewicza ul. 11 Listopada 62, Wyszków KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA do Szkoły Podstawowej nr 1 z Oddziałami Przedszkolnymi im. Adama Mickiewicza ul. 11 Listopada 62, 07-200 Wyszków Proszę o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym 2012/2013

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko......... PESEL Nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA O KANDYDACIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W GÓRALACH

KARTA INFORMACYJNA O KANDYDACIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W GÓRALACH KARTA INFORMACYJNA O KANDYDACIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W GÓRALACH 1. Dane dziecka: Imię/imiona: Nazwisko: PESEL: Data i miejsce urodzenia:.. Adres zameldowania ( jeśli jest inny niż zamieszkania) Dziecko

Bardziej szczegółowo

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Obóz zimowy ODJAZDOWE FERIE 2015 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy Dom pod lasem, ul. Sądelska 127a, Murzasichle 34-531 3. Czas trwania: 29.01-07.02.2015

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU Spała 15.07-28.07.2012

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU Spała 15.07-28.07.2012 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU Spała 15.07-28.07.2012 NAZWISKO I IMIĘ... DATA URODZENIA... NR PESEL... ( ważne ) ADRES... KOD... ( ważne ) TEL. DOMOWY... KOMÓRKOWY... INNE... ADRES e-mail RODZICA

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU: Forma placówki wypoczynku: ZIMOWISKO Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku: GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE KADYNY

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN wycieczki Ahoj przygodo

REGULAMIN wycieczki Ahoj przygodo Wojewódzka i Miejska Biblioteka Publiczna im. Zbigniewa Herberta w Gorzowie Wielkopolskim REGULAMIN wycieczki Ahoj przygodo Dofinansowano ze środków Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego Regulamin

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 Społeczna Szkoła Podstawowa Nr 1 im. S. Konarskiego STO w Katowicach

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 Społeczna Szkoła Podstawowa Nr 1 im. S. Konarskiego STO w Katowicach KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 Społeczna Szkoła Podstawowa Nr 1 im. S. Konarskiego STO w Katowicach I. DANE OSOBOWE IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA KLASA.. DATA URODZENIA

Bardziej szczegółowo

KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W STARGARDZIE SZCZECIŃSKIM

KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W STARGARDZIE SZCZECIŃSKIM T Ę C Z O W E A B E C A D Ł O ul. I Brygady 15B; 73-110 Stargard Szczeciński tel. 601 653 207; e-mail: dyrektor@teczoweabecadlo.pl www.teczoweabecadlo.pl KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym)...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów*...... Potwierdzam możliwość uczestnictwa Pana/Pani...

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K NA ROK 2014

W N I O S E K NA ROK 2014 W N I O S E K NA ROK 2014 nr... o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i Nazwisko... PESEL albo

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu Do klasy ogólnej / do klasy z grupą o rozszerzonym języku angielskim* (5 godz.) *właściwe otocz pętlą Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Gimnazjum

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie/Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału pierwszego Gimnazjum nr 2 wchodzącego w skład Zespołu Szkół w Mosinie. Dane dziecka Nazwisko Imiona

Zgłoszenie/Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału pierwszego Gimnazjum nr 2 wchodzącego w skład Zespołu Szkół w Mosinie. Dane dziecka Nazwisko Imiona Załącznik numer 1 Zgłoszenie/Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału pierwszego Gimnazjum nr 2 wchodzącego w skład Zespołu Szkół w Mosinie Dane dziecka Nazwisko Imiona. 1.. 2 Data i miejsce urodzenia PESEL..

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OSOBY MAŁOLETNIEJ. I. Oświadczam, iż:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OSOBY MAŁOLETNIEJ. I. Oświadczam, iż: DATA I GODZINA WPŁYWU: OSOBY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OSOBY MAŁOLETNIEJ UPRZEJMIE PROSIMY O WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI Sygnatura sprawy: DANE OSOBOWE Imię i nazwisko uczestnika: Data i

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W PROGRAMIE WAKACJE W BAWIALNI

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W PROGRAMIE WAKACJE W BAWIALNI NR wniosku Data złożenia wniosku 2011 r. Wiek dziecka KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W PROGRAMIE WAKACJE W BAWIALNI I. Informacja o dziecku 1.... (imię i nazwisko dziecka) 2.... (data i miejsce

Bardziej szczegółowo

ZESPÓŁ SZKÓŁ AKADEMICKICH W ŚRODZIE WLKP. PODANIE O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ

ZESPÓŁ SZKÓŁ AKADEMICKICH W ŚRODZIE WLKP. PODANIE O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ ZESPÓŁ SZKÓŁ AKADEMICKICH W ŚRODZIE WLKP. PODANIE O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ Miejsce na zdjęcie 33x42 Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mojego dziecka w roku szkolnym 2015/2016

Bardziej szczegółowo

TERMINY REKRUTACJI DZIECI DO ALTERNATYWNEGO PRZEDSZKOLA W JORDANOWIE ŚL. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

TERMINY REKRUTACJI DZIECI DO ALTERNATYWNEGO PRZEDSZKOLA W JORDANOWIE ŚL. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 UWAGA RODZICE!!!! TERMINY REKRUTACJI DZIECI DO ALTERNATYWNEGO PRZEDSZKOLA W JORDANOWIE ŚL. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 Zarząd Stowarzyszenia Wszystko dla Gminy ogłasza rekrutację dzieci do alternatywnego

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PODOPIECZNYM FUNDACJI ZDROWE KIESZONKOWE. I. Podstawy działania Fundacji. II. Rodzaj świadczonej pomocy

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PODOPIECZNYM FUNDACJI ZDROWE KIESZONKOWE. I. Podstawy działania Fundacji. II. Rodzaj świadczonej pomocy REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PODOPIECZNYM FUNDACJI ZDROWE KIESZONKOWE I. Podstawy działania Fundacji 1. Fundacja Zdrowe Kieszonkowe, zwana w dalszej części Regulaminu Fundacją działa na podstawie Statutu,

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ANGLOJĘZYCZNEGO PROMAR 35-112 Rzeszów, ul. Bohaterów 12

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ANGLOJĘZYCZNEGO PROMAR 35-112 Rzeszów, ul. Bohaterów 12 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ANGLOJĘZYCZNEGO PROMAR 35-112 Rzeszów, ul. Bohaterów 12 Proszę o przyjęcie mojej córki/ syna/podopiecznego* do Zerówki Anglojęzycznej PROMAR (prowadzonej przez Przedszkole

Bardziej szczegółowo