Ogólne Warunki Tymczasowej Ochrony Ubezpieczeniowej

Transkrypt

1 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot, KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony całości: zł. Ogólne Warunki Tymczasowej Ochrony Ubezpieczeniowej kod TOI Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia stanowią uzupełnienie postanowień indywidualnych umów ubezpieczenia zawieranych przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA, które przewidują stosowanie Ogólnych Warunków Tymczasowej Ochrony Ubezpieczeniowej. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia nie mogą stanowić podstawy do zawarcia samoistnej umowy ubezpieczenia. 2 Tymczasowa ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się następnego dnia przypadającego po dniu, w którym spełnione zostaną łącznie następujące warunki: 1) Ubezpieczający przekaże poprawnie wypełniony i kompletny wniosek ubezpieczeniowy upoważnionemu przedstawicielowi Ubezpieczyciela, 2) Ubezpieczający złoży polecenie przelewu na rachunek Ubezpieczyciela odpowiedniej kwoty na poczet pierwszej składki ubezpieczeniowej albo przekaże powyższą kwotę upoważnionemu do inkasowania wpłat przedstawicielowi Ubezpieczyciela. 3 Zakres tymczasowej ochrony ubezpieczeniowej obejmuje śmierć Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku. Za nieszczęśliwy wypadek uważa się nagłe, niezależne od woli Ubezpieczonego zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego nastąpiła śmierć Ubezpieczonego. 4 Okres tymczasowej ochrony ubezpieczeniowej trwa do daty: 1) rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy ubezpieczenia, która przewiduje stosowanie tymczasowej ochrony ubezpieczeniowej na zasadach określonych niniejszymi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, 2) odrzucenia wniosku ubezpieczeniowego przez Ubezpieczyciela lub zaproponowania przez niego zawarcia umowy ubezpieczenia na warunkach odbiegających od wnioskowanych przez Ubezpieczającego. Okres tymczasowej ochrony ubezpieczeniowej nie może być dłuższy niż 60 dni, z zastrzeżeniem postanowień ust. Jeżeli najpóźniej w sześćdziesiątym dniu tymczasowej ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczyciel podejmie decyzję o akceptacji wniosku ubezpieczeniowego, okres tymczasowej ochrony ubezpieczeniowej przedłuża się do dnia rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. 5 Świadczenie z tytułu objęcia Ubezpieczonego tymczasową ochroną ubezpieczeniową zostanie wypłacone, jeżeli nieszczęśliwy wypadek i śmierć Ubezpieczonego nastąpiły w okresie trwania tej ochrony. W przypadku gdy okres tymczasowej ochrony ubezpieczeniowej zakończył się w myśl 4 ust. 1 pkt 2) świadczenie zostanie wypłacone, jeżeli nieszczęśliwy wypadek wystąpił w czasie trwania tymczasowej ochrony ubezpieczeniowej, a śmierć Ubezpieczonego nastąpiła przed upływem 90 dni od daty wypadku. Z tytułu objęcia Ubezpieczonego tymczasową ochroną ubezpieczeniową Ubezpieczyciel wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia określonej przez Ubezpieczającego we wniosku ubezpieczeniowym, nie więcej jednak niż kwotę złotych. 4. Do wypłaty świadczenia stosuje się odpowiednio postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia stosowanych w odniesieniu do umowy ubezpieczenia, która zostałaby zawarta na podstawie wniosku ubezpieczeniowego o określonym numerze seryjnym. 6 Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia z tytułu objęcia Ubezpieczonego tymczasową ochroną ubezpieczeniową, jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpi bezpośrednio lub pośrednio w wyniku: 1) udziału Ubezpieczonego w zajęciach rekreacyjnych lub sportowych o wysokim stopniu ryzyka, takich jak np.: sport spadochronowy, wspinaczka wysokogórska, speleologia, żeglarstwo morskie, nurkowanie, kaskaderstwo, sporty lotnicze, 2) udziału Ubezpieczonego w wyścigach lub rajdach pojazdów lądowych, wodnych, powietrznych oraz w przygotowaniach do nich, 3) udziału Ubezpieczonego w przestępstwie lub usiłowaniu popełnienia przestępstwa, 4) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu zabronionego pod groźbą kary, kwalifikowanego jako przestępstwo, co wykazano w toku postępowania przygotowawczego (o ile na skutek śmierci Ubezpieczonego nie wydano w stosunku do niego prawomocnego orzeczenia sądu), 5) czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach przemocy i terroryzmu, zamieszkach, powstaniach lub przewrotach wojskowych, 6) wojny, działań wojennych lub stanu wojennego, 7) wypadku lotniczego, jeżeli Ubezpieczony nie był pasażerem samolotu licencjonowanych linii lotniczych, 8) katastrof, w wyniku których nastąpiło skażenia jądrowe, chemiczne, biologiczne bądź napromieniowanie, 9) działania w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości bądź w wyniku uszkodzeń trzustki lub wątroby spowodowanych spożywaniem alkoholu, 10) nieuzasadnionego niekorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania zaleceń lekarza oraz niezleconego przez lekarza użycia leków i narkotyków przez Ubezpieczonego, 11) choroby AIDS Ubezpieczonego lub zarażenia wirusem HIV i pochodnymi, 12) umyślnego samouszkodzenia ciała lub samobójstwa, 13) choroby psychicznej, zaburzeń psychicznych i schorzeń wynikających z uzależnienia od środków psychoaktywnych lub choroby układu nerwowego, 14) obrażeń ciała doznanych przed datą zawarcia umowy dodatkowej, 15) prowadzenia pojazdu lądowego, wodnego lub powietrznego bez uprawnień. Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia z tytułu umowy dodatkowej, jeżeli śmierć Ubezpieczonego została spowodowana: 1) chorobą, w tym występującą nagle, jak np. zawałem serca lub udarem mózgu, 2) infekcją, z tym że odpowiedzialność Ubezpieczyciela istnieje, jeżeli zakażenie Ubezpieczonego mikroorganizmem chorobotwórczym nastąpiło poprzez rany odniesione wskutek nieszczęśliwego wypadku. 7 Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia wchodzą w życie z dniem 1 stycznia 2004 roku. Prezes Zarządu Piotr Maria Śliwicki Wiceprezes Zarządu Małgorzata Makulska ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU TYMCZASOWEJ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (rubrykę wypełnia Przedstawiciel Agenta)* Wysokość świadczenia** * Nie dotyczy ubezpieczenia z jednorazową składką ubezpieczeniową. ** Wysokość sumy ubezpieczenia określona przez Ubezpieczającego, jednak nie więcej niż zł, zgodnie z postanowieniami 5 ust. 3 Ogólnych Warunków Tymczasowej Ochrony Ubezpieczeniowej (w przypadku, gdy zawierane jest ubezpieczenie Eventus DUO, należy wpisać sumę ubezpieczenia na dzień zawarcia umowy ubezpieczenia, jednak nie więcej niż zł). PRZEDSTAWICIEL AGENTA Nazwisko i imię Miejscowość i data Podpis ORYGINAŁ HMIWN str. 11

2 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot, KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony całości: zł. WNIOSEK O UBEZPIECZENIE HMI SP. Z O.O. AGENT UBEZPIECZENIOWY Przedstawiciela Agenta * Przedstawiciel Agenta potwierdza, że wszystkie informacje i oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku zostały złożone przez Ubezpieczającego i Ubezpieczonego w jego obecności. I. Dane Ubezpieczonego Imię i nazwisk o NUMER AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO XWniosek YWniosek C07664MA Droga dotarcia do klienta Przedstawicielstwa Agenta NUMER WNIOSKU HMI Data urodzenia (DD.MM.RRRR) PESEL NIP Seria i nr dowodu Stan cywilny data i podpis Przedstawiciela Agenta* Nazwisko panieńskie Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres wykonywanych czynności Adres zamieszkania: ulica Kod pocztowy Miejscowość Kraj Tel. kom. Adres korespondencyjny: ulica Kod pocztowy Miejscowość Kraj II. Dane Ubezpieczającego (prosimy wypełnić tylko w przypadku, gdy Ubezpieczony nie jest Ubezpieczającym) Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL NIP REGON Stopień pokrewieństwa Powód ubezpieczenia Adres zamieszkania: ulica Kod pocztowy Miejscowość Kraj Tel. kom. Adres korespondencyjny: ulica Kod pocztowy Miejscowość Kraj III. Beneficjenci główni (prosimy nie wypełniać, gdy zawierane jest ubezpieczenie Eventus od Mamy i Taty) Lp. Nazwisko i imiona Data urodzenia (DD.MM.RRRR) Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa Procent IV. Beneficjenci dodatkowi* (prosimy nie wypełniać, gdy zawierane jest ubezpieczenie Eventus od Mamy i Taty) Lp. Nazwisko i imiona Data urodzenia (DD.MM.RRRR) Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa Procent * Świadczenie z tytułu śmierci jest należne, gdy nie przysługuje żadnemu z beneficjentów głównych lub beneficjenci ci nie żyją. V. Ubezpieczenie Rodzaj ubezpieczenia Eventus DUO Eventus od Mamy i Taty Inventus Aspira Ubezpieczenia dodatkowe Eventus DUO Brak DKM 1 DTI 2 DUS 3 Wariant: Podstawowy (DUSp) Rozszerzony(DUSr) 1 2 DKM dodatkowe ubezpieczenie na wypadek zgonu wskutek wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, DTI dodatkowe ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa lub całkowitej trwałej niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku, 3 DUS dodatkowe ubezpieczenie opłacania składki ubezpieczeniowej. Suma ubezpieczenia na dzień zawarcia umowy ubezpieczenia [zł] Suma ubezpieczenia na koniec okresu oszczędzania (gwarantowana) [zł] Renta okresowa (gwarantowana, 20letnia, miesięczna) [zł] Częstotliwość Miesięczna Kwartalna Półroczna Roczna Forma zapłaty Gotówka Przelew Polecenie zapłaty Współczynnik automatycznej indeksacji składki Dyspozycja zakupu jednostek uczestnictwa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych (wartości z dokładnością do 5)* Ubezpieczeniowy fundusz kapitałowy składki [] Ubezpieczeniowy fundusz kapitałowy składki [] Fundusz Pieniężny Fundusz Stabilnego Wzrostu Fundusz Zrównoważony Fundusz Akcyjny 4. Fundusz Dynamiczny 8. * W przypadku, gdy suma udziałów nie jest równa Towarzystwo zwróci się do Ubezpieczającego o ponowne złożenie prawidłowo wypełnionego wniosku. ORYGINAŁ HMIWN str. 14

3 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, Sopot, KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony całości: zł. Eventus od Mamy i Taty Brak Ubezpieczenia dodatkowe MNW 1 MKM 2 MTI 3 MUS 4 MTD 5 Wariant: I II 1 MNW dodatkowe ubezpieczenie na wypadek zgonu wskutek nieszczęśliwego wypadku, 2 MKM dodatkowe ubezpieczenie na wypadek zgonu wskutek wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, 3 MTI dodatkowe ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa lub całkowitej trwałej niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku, 4 MUS dodatkowe ubezpieczenie opłacania składki ubezpieczeniowej na wypadek całkowitej niezdolności do pracy, 5 MTD dodatkowe ubezpieczenie Dziecka na wypadek trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku. Suma ubezpieczenia [zł] Okres opłacania składki [lata] Częstotliwość Miesięczna Kwartalna Półroczna Roczna Forma zapłaty Gotówka Przelew Polecenie zapłaty Dane Dziecka (dotyczy poniższej umowy cesji oraz dodatkowego ubezpieczenia Dzi ecka na wypadek trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku) Imię i nazwisko Data urodzenia (DD.MM.RRRR) PESEL Seria i nr dowodu Adres zamieszkania: ulica Kod pocztowy Miejscowość Kraj Tel. kom. Adres korespondencyjny: ulica Kod pocztowy Miejscowość Beneficjent główny w ubezpieczeniu Eventus od Mamy i Taty Nazwisko i imiona Dziecka* Data urodzenia (DD.MM.RRRR) Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa Procent * Jeżeli beneficjentem głównym nie jest Dziecko, należy skreślić słowo Dziecko. Beneficjenci dodatkowi (świadczenie z tytułu śmierci jest należne, gdy nie przysługuje beneficjentowi głównemu lub beneficjent główny nie żyje) Lp. Nazwisko i imiona Data urodzenia (DD.MM.RRRR) Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa Procent Ja, niżej podpisany(a), wyrażam zgodę na zawarcie na swój rachunek dodatkowego ubezpieczenia Dziecka na wypadek trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku. Kraj Miejscowość i data Podpis Dziecka* * gdy Dzieckiem jest osoba małoletnia, podpis składa jego przedstawiciel ustawowy Umowa cesji praw z umowy ubezpieczenia na życie i dożycie z udziałem w zysku Eventus od Mamy i Taty Ubezpieczony (wskazany we wniosku o ubezpieczenie) przelewa na rzecz Dziecka (wskazanego we wniosku o ubezpieczenie) prawo do otrzymania świadczenia z tytułu dożycia przez Ubezpieczonego do końca okresu oszczędzania, wynikającego z umowy ubezpieczenia na życie Eventus od Mamy i Taty, która zostanie zawarta na podstawie wniosku ubezpieczeniowego numer: Ubezpieczony oświadcza, że jedynym uprawnionym do otrzymania świadczenia z tytułu dożycia będzie Dziecko, którego dane wskazane są we wniosku o ubezpieczenie. Niniejsza umowa nie zwalnia Ubezpieczającego z jakiegokolwiek obowiązku określonego w umowie ubezpieczenia, w szczególności Ubezpieczający zobowiązuje się do opłacania składek ubezpieczeniowych. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. Miejscowość i data Podpis Ubezpieczonego Podpis Dziecka* * gdy Dzieckiem jest osoba małoletnia, podpis składa jego przedstawiciel ustawowy Inventus Częstotliwość Miesięczna Kwartalna Półroczna Roczna Jednorazowa Forma zapłaty Gotówka Przelew Polecenie zapłaty Dyspozycja zakupu jednostek uczestnictwa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych (wartości z dokładnością do 5)* 4. Ubezpieczeniowy fundusz kapitałowy Fundusz Pieniężny Fundusz Stabilnego Wzrostu Fundusz Zrównoważony Fundusz Dynamiczny składki** [] składki*** [] * W przypadku, gdy suma udziałów nie jest równa Towarzystwo zwróci się do Ubezpieczającego o ponowne złożenie prawidłowo wypełnionego wniosku. ** Należy określić alokację dla składek regularnych lub składki jednorazowej. *** Należy określić alokację dla wpłat dodatkowych Fundusz Akcyjny Ubezpieczeniowy fundusz kapitałowy składki** [] składki*** [] Ubezpieczenia dodatkowe Aspira Brak ANW 1 AKM 2 ANP 3 AZK 4 APZ 5 AZS 6 ALS 7 Zakres ALS: Podstawowy Rozszerzony Pakiet ALS: I II III 1 ANW dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku, 2 AKM dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci wskutek wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, 3 ANP dodatkowe ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa lub całkowitej trwałej niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku, 4 AZK dodatkowe ubezpieczenie na wypadek złamania kości wskutek nieszczęśliwego wypadku, 5 APZ dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania, 6 AZS dodatkowe ubezpieczenie opłacania składki ubezpieczeniowej na wypadek całkowitej niezdolności do pracy, 7 ALS dodatkowe ubezpieczenie na wypadek leczenia szpitalnego. Suma ubezpieczenia [zł] Okres opłacania składki [lata] Częstotliwość Miesięczna Kwartalna Półroczna Roczna Forma zapłaty Gotówka Przelew Polecenie zapłaty ORYGINAŁ HMIWN str. 24

4 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, Sopot, KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony całości: zł. VI. Informacje o Ubezpieczonym Wzrost [cm] Czy kiedykolwiek zawarł(a) Pan (Pani) umowę ubezpieczenia na życie lub obecnie występuje o zawarcie takiej umowy? Czy kiedykolwiek Pana (Pani) wniosek o ubezpieczenie na życie został odrzucony, odroczony lub zaproponowano zawarcie umowy na zmienionych warunkach? Czy uczestniczy Pan (Pani) lub zamierza uczestniczyć w wyprawach podróżniczych w niebezpieczne rejony świata (góry, pustynie, dżungle, tereny ogarnięte wojną, itd.)? 4. Czy uprawia Pan (Pani) sport lub wykonuje zajęcia o wysokim stopniu ryzyka (np. nurkowanie, sporty motorowe, pilotowanie maszyn powietrznych, spadochroniarstwo, wspinaczka, skoki na linie)? 5. Czy pali Pan (Pani) tytoń? 6. Czy pije Pan (Pani) alkohol? 7. Czy kiedykolwiek zaprzestała Pan (Pani) picia alkoholu lub palenia tytoniu z przyczyn zdrowotnych? 8. Czy kiedykolwiek przyjmował(a) Pan (Pani) narkotyki bez zalecenia lekarza? 9. Czy ktoś z Pana (Pani) najbliższej rodziny zmarł lub chorował na cukrzycę, chorobę nowotworową, choroby serca i układu krążenia, gruźlicę, zaburzenia psychiczne lub inne schorzenia uznawane za dziedziczne? 10. Czy kiedykolwiek starał(a) się Pan (Pani) lub została przyznana Panu(i) renta inwalidzka lub kategoria niezdolności do pracy? 1 Czy był Pan zwolniony lub czy służba wojskowa została odroczona ze względów zdrowotnych? Waga [kg] Zmiana wagi w ostatnim roku [+ ] 1 Czy obecnie oczekuje Pan (Pani) na wykonanie badań lekarskich, badań specjalistycznych, zamierza poddać się leczeniu lub przyjmuje leki? TAK NIE 1 Czy wyniki wykonywanych przez Pana (Panią) badań specjalistycznych (EKG, Rtg, test na obecność wirusa HIV, itp.) odbiegały od normy lub czy leczył(a) się Pan (Pani) szpitalnie w okresie ostatnich 5 lat? Czy kiedykolwiek występowały lub obecnie występują u Pana (Pani) dolegliwości ze strony wymienionych układów bądź chorował(a) Pan (Pani) lub obecnie choruje na wymienione choroby? 14. Padaczkę, nagłe utraty przytomności, zawroty głowy, urazy głowy, napady depresji, nerwice, stany pobudzenia bądź inne choroby układu nerwowego lub zaburzenia psychiczne? 15. Astmę oskrzelową, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlicę płuc, sarkoidozę płuc, rozedmę płuc, zapalenie płuc bądź inne choroby lub dolegliwości ze strony układu oddechowego? 16. Zawał serca, chorobę wieńcową, wady serca, zapalenie mięśnia sercowego, dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, duszność napadową, udar mózgu, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, choroby naczyń lub inne dolegliwości bądź choroby związane z układem krążenia? 17. Chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy, zapalenie wątroby, trzustki lub pęcherzyka żółciowego, przewlekłe zapalenie jelit, zgagę, niestrawność, biegunki bądź inne dolegliwości lub choroby związane z układem pokarmowym? 18. Choroby zwyrodnieniowe stawów lub kości, zapalenie stawów, dyskopatię, obrzęki stawów, bóle mięśni, stawów lub kości bądź inne dolegliwości lub choroby związane z układem mięśniowo kostnym? 19. Cukrzycę, dnę moczanową bądź inne dolegliwości lub choroby związane z układem endokrynologicznym (np. tarczycą, przysadką mózgową, nadnerczami)? 20. Kamicę nerkową, zapalenie nerek, zapalenie i przerost gruczołu krokowego, schorzenia ginekologiczne, choroby sutka bądź inne dolegliwości lub choroby związane z układem moczopłciowym? 2 Raka, inne choroby nowotworowe lub choroby krwi? 2 Nawracające gorączki o nieznanej etiologii, niewyjaśnioną utratę wagi, osłabienie, trudności w oddychaniu lub chodzeniu, pojawienie się zmian skórnych? 2 Choroby zakaźne, w tym choroby przenoszone drogą płciową, zakażenie wirusem HIV, chorobę AIDS i pochodne bądź inne? 24. Choroby uszu, oczu, zaburzenia słuchu lub wzroku (w tym wady wzroku)? 25. Inne dolegliwości lub choroby, które nie zostały wymienione powyżej? W przypadku odpowiedzi tak na którekolwiek z pytań wymienionych powyżej, prosimy o podanie bliższych szczegółów (np. w przypadku chorób: wymienienie dolegliwościchoroby, określenie daty wystąpienia, opisanie przebiegu leczenia): W przypadku braku miejsca na udzielenie odpowiedzi, prosimy o podanie szczegołów na odrębnej kartce podpisanej przez Ubezpieczonego i dołączonej do niniejszego wniosku. Czy Ubezpieczony został skierowany na badania lekarskie? (wypełnia Przedstawiciel Agenta) Tak Nie ORYGINAŁ HMIWN str. 34

5 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, Sopot, KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony całości: zł. VII. Dane przedstawiciela ustawowego (gdy Ubezpieczony jest osobą małoletnią, a przedstawiciel ustawowy nie jest Ubezpieczającym) Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL NIP Stopień pokrewieństwa Adres zamieszkania: ulica Kod pocztowy Miejscowość Tel. kom. VIII. Oświadczenia OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ UBEZPIECZYCIELA UBEZPIECZONEMU, UBEZPIECZAJĄCEMU I DZIECKU Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Panai danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 k.c., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panui prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane wymaga uzyskania Panai uprzedniej zgody. OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ UBEZPIECZONEGO (dotyczy również przypadku, gdy Ubezpieczony jest jednocześnie Ubezpieczającym) Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na życie są prawdziwe i kompletne oraz, że zostały przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA w dobrej wierze, zgodnie z posiadaną przez mnie wiedzą. Oświadczam, że otrzymałem(am) Ogólne Warunkami Ubezpieczenia, na podstawie których zawarta zostanie z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA umowa ubezpieczenia (w tym umowy ubezpieczeń dodatkowych) zgodnie z niniejszym wnioskiem o ubezpieczenie na życie oraz że zapoznałem(am) się z ww. Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, są one dla mnie zrozumiałe i w pełni je akceptuję. Wyrażam zgodę na zasięganie (także po mojej śmierci) przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA od każdego z podmiotów, który udzielał mi świadczeń zdrowotnych (zakładu opieki zdrowotnej, osoby fizycznej wykonującej zawód medyczny, grupowej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki pielęgniarek, położnych) wszystkich informacji, w tym dokumentacji medycznej, dotyczących mojego stanu zdrowia. Upoważniam ww. podmioty do udzielenia Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA wszystkich informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez mnie danych o stanie mojego zdrowia, ustaleniem praw do świadczenia z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Powyższa zgoda jest nieodwołalna i skuteczna w odniesieniu do wszystkich umów ubezpieczenia zawieranych i zawartych przeze mnie z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie. Wyrażam zgodę na zasięganie przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA informacji dotyczących mojej osoby w każdym innym zakładzie ubezpieczeń, w którym jestem, byłem(am) ubezpieczony(a) lub występowałem(am) o ubezpieczenie na życie. Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na życie oraz innych dokumentach przedłożonych Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA w związku z przedmiotowym ubezpieczeniem, stanowiły podstawę do zawarcia i wykonania wnioskowanej umowy ubezpieczenia na życie. Oświadczam, iż określona we wniosku alokacja dotycząca dyspozycji zakupu jednostek uczestnictwa w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, zgodna jest z moim profilem inwestycyjnym. Akceptuję ryzyko związane z inwestycjami w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, opisane w Strategiach Inwestycyjnych Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA. Oświadczam, iż wyrażam zgodę, by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione do przetwarzania Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA, z siedzibą w Sopocie przy ul. Hestii 1 oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem:, do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów (usług).* * Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczonego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości. Nazwisko i imię Ubezpieczonego Miejscowość i data Podpis Ubezpieczonego przedstawiciela ustawowego OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ UBEZPIECZAJĄCEGO (tylko i wyłącznie w przypadku, gdy Ubezpieczony nie jest jednocześnie Ubezpieczającym) Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na życie są prawdziwe i kompletne oraz, że zostały przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA w dobrej wierze, zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą. Oświadczam, że otrzymałem(am) Ogólne Warunkami Ubezpieczenia, na podstawie których zawarta zostanie z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA umowa ubezpieczenia (w tym umowy ubezpieczeń dodatkowych) zgodnie z niniejszym wnioskiem o ubezpieczenie na życie oraz że zapoznałem(am) się z ww. Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, są one dla mnie zrozumiałe i w pełni je akceptuję. Oświadczam, iż określona we wniosku alokacja dotycząca dyspozycji zakupu jednostek uczestnictwa w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, zgodna jest z moim profilem inwestycyjnym. Akceptuję ryzyko związane z inwestycjami w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, opisane w Strategiach Inwestycyjnych Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA. Oświadczam, iż wyrażam zgodę, by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione do przetwarzania Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA, z siedzibą w Sopocie przy ul. Hestii 1 oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem:, do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów (usług).* * Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczonego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości. Nazwisko i imię Ubezpieczającego Miejscowość i data Podpis Ubezpieczającego DODATKOWE OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO (dotyczy tylko i wyłącznie przypadku, gdy Ubezpieczony jest kierowany na badanie krwi na obecność wirusa HIV) Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na wykonanie badań krwi na obecność wirusa HIV, zleconych przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA. Nazwisko i imię Ubezpieczającego Miejscowość i data Podpis Ubezpieczonego ORYGINAŁ HMIWN str. 44

6 odcinek dla banku poczty nr rachunku zleceniodawcy (przelew) słownie (wpłata) cd. nr rachunku zleceniodawcy (przelew) słownie (wpłata) A Polecenie przelewu wpłata gotówkowa odcinek dla banku poczty Polecenie przelewu wpłata gotówkowa odcinek dla zleceniodawcy cd. nr rachunku zleceniodawcy (przelew) słownie (wpłata) A cd. nr rachunku zleceniodawcy (przelew) słownie (wpłata) B Polecenie przelewu wpłata gotówkowa odcinek dla zleceniodawcy Polecenie przelewu wpłata gotówkowa Skladka wniosek nr: cd. Skladka wniosek nr: B Skladka wniosek nr: Skladka wniosek nr: