DEKLARACJA OPIEKUN VIP. I. Dane Ubezpieczającego pieczęć Ubezpieczającego. imię drugie imię obywatelstwo. data urodzenia płeć K/M PESEL nr telefonu

Transkrypt

1 Kod kreskowy Placówka Avivy DEKLARACJA Kod kreskowy Biuro Główne Avivy numer polisy numer seryjny wniosku (dotyczy NB) I. Dane Ubezpieczającego nazwa firmy pieczęć Ubezpieczającego II. Dane Uczestnika nazwisko imię drugie imię obywatelstwo data urodzenia płeć K/M PESEL nr telefonu nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości ulica (adres zamieszkania) nr domu nr lokalu kod pocztowy miejscowość adres wykształcenie zawód wyuczony rodzaj zatrudnienia Uczestnika u Ubezpieczającego 1 umowa o pracę na czas określony umowa o pracę na czas nieokreślony inny opis rodzaju zatrudnienia 1 zawód wykonywany wraz z opisem (w szczególności pracy fizycznej) obsługa wózka widłowego / maszyn budowlanych / prace na wysokościach maks. wysokość w m czynności fizyczne przemysłowych / rolniczych tak nie tak nie tak nie szczegółowy opis zawodu (w tym opis czynności fizycznych rodzaju obsługiwanych maszyn oraz typu i ładowności pojazdów prowadzonych w ramach pracy zawodowej) Wypełnienie pkt III i IV nie jest obowiązkowe. w przypadku braku wskazania uposażonych uprawnionymi do świadczenia z tytułu śmierci uczestnika będą spadkobiercy ustawowi (zgodnie z OWU). III. Dane uposażonych głównych 1. nazwisko % świadczenia stopień pokrewieństwa 2. nazwisko % świadczenia stopień pokrewieństwa 1 Dotyczy Ubezpieczającego prowadzącego działalność gospodarczą /SD/0712/5000

2 IV. Dane uposażonych zastępczych 1. nazwisko % świadczenia stopień pokrewieństwa 2. nazwisko % świadczenia stopień pokrewieństwa V. Ankieta medyczna I. Wywiad medyczny 1. Wzrost i waga a Wzrost cm b Waga kg c Czy waga uległa zmianie w ciągu ostatnich 12 m-cy? TAK NIE Przyrost: kg Utrata: kg Powód przyrostu/ utraty wagi: 2. a b c d e Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana / Pani W przypadku udzielenie pozytywnej odpowiedzi na którekolwiek z poniższych pytań prosimy o podanie szczegółów oraz prosimy zaznaczyć właściwe: A- choroba aktualnie leczona B- leczenie choroby zakończone C- choroba dotychczas nieleczona. niedowład padaczkę nagłe utraty przytomności występowanie nieskoordynowanych ruchów sztywność karku choroby demielinizacyjne polineuropatię choroby naczyniowe układu nerwowego zapalenie centralnego układu nerwowego lub uszkodzenie nerwów obwodowych? zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania (psychozy nerwice zaburzenia osobowości zaburzenia nastroju zaburzenia na podłożu organicznym zaburzenia rozwoju psychicznego schizofrenia upośledzenie umysłowe lub inne)? przewlekłą obturacyjną chorobę płuc astmę oskrzelową alergię przewlekłe zapalenie oskrzeli gruźlicę płuc zapalenie opłucnej lub inną chorobę układu oddechowego? chorobę niedokrwienną serca występowanie dolegliwości bólowych w klatce piersiowej wady serca podwyższone ciśnienie tętnicze krwi lub inne choroby serca lub układu krążenia? nawracające stany biegunkowe przewlekłą niestrawność chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy choroby wątroby choroby pęcherzyka żółciowego choroby trzustki lub zaburzenia czynności jelit? TAK NIE nazwa choroby data rozpoznania przebieg i stosowane leczenie data zakończenia leczenia dane lekarza pod opieką którego Pan(i) pozostawał(a)/pozostaje w związku z tą chorobą A B C f g h i j k l cukrzycę śpiączkę cukrzycową zaburzenia gospodarki lipidowej (podwyższony cholesterol trójglicerydy) choroby tarczycy choroby przytarczyc choroby nadnerczy lub choroby przysadki mózgowej? choroby nerek (kamicę nerkową zapalenie nerek niewydolność nerek lub inne) choroby pęcherza lub choroby cewki moczowej? nowotwory łagodne lub złośliwe w tym nowotwór krwi? chorobę reumatyczną bóle stawowe zwyrodnieniowe dnę moczanową dolegliwości bólowe kręgosłupa lub inne dolegliwości narządów ruchu? choroby skóry? wady lub choroby narządu wzroku choroby uszu lub zaburzenia słuchu? wady wrodzone lub choroby dziedziczne? Rozpoznanie: Dioptrie: Oko lewe Oko prawe 2

3 2. ciąg dalszy TAK NIE A B C ł m Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy wystąpiły u Pana/-i jakiekolwiek objawy chorobowe pod postacią powiększenia węzłów chłonnych zaburzeń rytmu serca duszności bólów brzucha lub głowy o niewyjaśnionej przyczynie o których istnieniu wiedział/-a Pan/-i i w związku z którymi zgłosił/-a się Pan/-i do lekarza w celu wdrożenia diagnostyki i /lub leczenia? Czy kiedykolwiek rozpoznano: u Pani choroby ginekologiczne (endometriozę przewlekłe zapalenie przydatków lub inne) u Pana choroby gruczołu krokowego (przerost gruczołu krokowego lub inne)? 3. Dodatkowe informacje TAK NIE a Czy kiedykolwiek przebywał(a) Pan(i) w szpitalu celem diagnostyki lub leczenia lub poddał się Pan(i) zabiegowi chirurgicznemu w warunkach ambulatoryjnych (nie dotyczy usunięcia haluksów zabiegów stomatologicznych operacji przegrody nosa usunięcia migdałków przepukliny brzusznej przepukliny pachwinowej operacji usunięcia wyrostka robaczkowego? Z jakiego powodu? Kiedy? Jak długo trwał(y) pobyt(y) w szpitalu? od do b Czy oczekuje Pan(i) na zabieg operacyjny lub chirurgiczny lub konsultację lekarską lub wyniki badań diagnostycznych? Kiedy ma się odbyć zabieg/ konsultacja i z jakiego powodu? Jakie badania diagnostyczne? c Czy przyjmował(a) Pan(i) lub przyjmuje leki z zalecenia lekarza przez okres dłuższy niż 15 dni? Okres przyjmowania leków? Z jakiego powodu? Nazwy leków? d Czy wykonywał(a) Pan(i) badania laboratoryjne obrazowe lub czynnościowe których wynik wymagał dalszej obserwacji diagnostyki lub leczenia? Kiedy? Z jakiego powodu? Jakie badania? e f g h Czy zaniechał(a) Pan(i) wykonania badań laboratoryjnych obrazowych lub czynnościowych które zostały zlecone w ciągu ostatnich 3 lat? Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat odbył(a) Pan(i) badania związane z pracą (okresowe lub wstępne)? Czy kiedykolwiek Pan(i) korzystał(a) lub był(a) skierowany/-a na konsultacje lekarskie badania lub leczenie związane z chorobą AIDS lub infekcją HIV? Czy kiedykolwiek ubiegał(a) się Pan(i) lub otrzymał(a) świadczenie rehabilitacyjne rentę chorobową rentę inwalidzką lub orzeczono u Pana/ Pani niezdolność do pracy lub jakikolwiek stopień niepełnosprawności? Prosimy podkreślić właściwe. Kiedy zlecone? Z jakiego powodu? Jakie badania? Kiedy i gdzie? Kiedy? Z czym było to związane (AIDS HIV)? Jaki był wynik badania? Stopień niepełnosprawności: lekki umiarkowany znaczny Rodzaj niezdolności do pracy : częściowa całkowita Kiedy? Jak długo? Z jakiego powodu? i Czy przebywał(a) Pan(i) na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 kolejnych dni lub czy przebył/-a Pan/-i chorobę która na okres 30 kolejnych dni wyłączyła Pana/-nią z codziennej życiowej aktywności? Kiedy? Jak długo? Z jakiego powodu? papierosy Dziennie szt. j Czy kiedykolwiek Pan(i) palił(a) papierosy lub e-papierosy? okres palenia papierosów od do e-papierosy okres korzystania z używki od do k Czy pije Pan(i) alkohol? Ilość wypijanego tygodniowo alkoholu w litrach przy czym: lampka wina =02l; małe piwo= 033l; duże piwo= 05l; kieliszek wódki= 50ml (tj.005l); na przykład 2 małe piwa tygodniowo (033l x 2)=066l. Jeśli Pan(i) nie pije proszę wpisać 0 Piwo Wino Mocne alkohole l Czy był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/ -i leczenie z powodu nadużywania alkoholu? Kiedy? Jak długo? Kiedy zakończono leczenie? ł Czy zażywa lub zażywał(a) Pan(i) narkotyki inne środki odurzające lub substancje psychoaktywne (tzw. dopalacze) lub był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/-i leczenie z powodu zażywania którejkolwiek z tych używek? Jakie? Kiedy? Jak długo? Kiedy po raz ostatni? Kiedy zakończono leczenie?

4 3. ciąg dalszy TAK NIE m n o p Czy ktoś z grona Pana/Pani naturalnych rodziców lub rodzeństwa chorował lub choruje lub zmarł na cukrzycę nowotwór chorobę niedokrwienną serca (dusznica bolesna choroba wieńcowa lub zawał serca) kardiomiopatię wylew zator mózgu torbielowatość nerek zespół Alporta zaburzenia psychiczne porfirię chorobę Parkinsona chorobę Alzheimera dystrofię mięśniową stwardnienie rozsiane chorobę neuronu ruchowego pląsawicę Huntingtona rodzinną polipowatość jelit lub inne choroby dziedziczne? Czy kiedykolwiek Pana/ Pani wniosek o ubezpieczenie na życie został odrzucony odroczony lub zaproponowano Panu/ Pani zawarcie umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach? Czy uprawia Pan(i) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub uprawia Pan(i) sport wyczynowo lub zawodowo w rozumieniu definicji przyjętych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia? Jeśli tak prosimy dołączyć do wniosku stosowną ankietę. Czy przebywał(a) Pan(i) lub zamierza przebywać poza krajami Unii Europejskiej Stanami Zjednoczonymi Ameryki Północnej lub Kanadą dłużej niż 30 dni? Nazwa choroby. Stopień pokrewieństwa? W jakim wieku rozpoznano chorobę? Nazwa towarzystwa... Powód:... Odroczony Odrzucony Zmienione warunki Rodzaj: Miejsce i cel pobytu: od do II. Dane lekarzy z których usług Pan(i) korzysta lub korzystał(a) w okresie ostatnich 36 miesięcy oraz dane Pana/Pani lekarza rodzinnego imiona i nazwiska lekarzy nazwy i adresy placówek medycznych w których odbywał(a) Pan(i) wizyty III. Dodatkowe wyjaśnienia Nr pytania Szczegółowe informacje i wyjaśnienia Oświadczenie: Ja niżej podpisany oświadczam że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe zgodne z moją wiedzą i są przekazane w dobrej wierze. data podpis Uczestnika 4

5 VI. Parametry ubezpieczenia Zakres wysokość i koszt ochrony zgodnie z kwotacją nr załączoną do wniosku. VII. Oświadczenie Ja niżej podpisany/-a oświadczam że wszystkie dane zawarte w niniejszej deklaracji i załącznikach do niej są prawdziwe zgodne z moją wiedzą i są przekazane w dobrej wierze. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia na życie oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie przez spółkę Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA (dalej: Towarzystwo) moich danych osobowych podanych w niniejszej deklaracji oraz innych dokumentach związanych z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia. Jednocześnie oświadczam że zostałem/-am poinformowany/-a o celach przetwarzania danych osobowych przez wymienioną spółkę którymi są zawarcie umowy ubezpieczenia jej wykonanie objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową i zachęcanie do zawierania umów ubezpieczenia jak również prawie wglądu do tych danych i ich poprawiania (bez możliwości usuwania lub poprawiania danych stanowiących podstawę oceny ryzyka ubezpieczeniowego) oraz o tym że podawanie wymienionych danych jest obligatoryjne wyłącznie wobec faktu ubiegania się przeze mnie o zawarcie umowy ubezpieczenia lub objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na podstawie art. 815 Kodeksu cywilnego. Upoważniam Towarzystwo do zasięgania w innych zakładach ubezpieczeń podmiotach wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej a także u lekarzy dotyczących mnie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego w tym w szczególności dotyczących mojego stanu zdrowia (z wyłączeniem wyników badań genetycznych) 2 i weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz informacji o okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tych świadczeń jak również do udzielania w takim zakresie informacji na mój temat innym zakładom ubezpieczeń lub reasekuracji. Jednocześnie wyrażam zgodę na przekazywanie i udostępnianie dotyczących mnie informacji o których mowa w zdaniu poprzedzającym ubezpieczającemu uposażonemu lub innemu uprawnionemu z umowy ubezpieczenia w przypadkach kiedy obowiązek przekazania lub udostępniania takich informacji wynikać będzie z obowiązujących przepisów. Wyrażam także zgodę na uzyskiwanie od NFZ danych o nazwach i adresach świadczeniodawców którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku ubezpieczenia powyższe upoważnienie nie wygasa z chwilą mojej śmierci. Potwierdzam otrzymanie warunków ubezpieczenia w tym w szczególności Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. Przyjmuję do wiadomości że Towarzystwo przeprowadzi ocenę ryzyka ubezpieczeniowego na podstawie analizy podanych przeze mnie informacji oraz otrzymanych dokumentów. Wynikiem analizy może być zaproponowanie przez Towarzystwo zmienionych warunków ubezpieczenia w tym podwyższenie składki lub ograniczenia i wyłączenia w zakresie ochrony albo odmowa udzielania ochrony ubezpieczeniowej. Na powyższe okoliczności Towarzystwo wskaże w dokumencie uczestnictwa lub w odrębnym piśmie. Upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na: 1) modyfikację warunków wnioskowanej grupowej umowy ubezpieczenia na życie oraz umów dodatkowych; 2) zmiany w warunkach umów o których mowa w pkt. 1 w tym w zakresie wysokości sumy ubezpieczenia; 3) zmiany zakresu ubezpieczenia które zostaną wprowadzone w procesie zawierania umowy ubezpieczenia lub w trakcie jej trwania. Oświadczam że zostałem/-am umocowany/-a przez członków najbliższej rodziny (w tym również mojego partnera) do wyrażenia w ich imieniu zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową i wyrażam w ich imieniu taką zgodę. Jednocześnie oświadczam że przed wyrażeniem zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową osoby te otrzymały warunki ubezpieczenia w tym Ogólne Warunki Ubezpieczenia. W przypadku ww. osób które będą wyrażać zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową w późniejszej dacie niż dzień złożenia niniejszej deklaracji uczestnictwa oświadczam że w przypadku ustanowienia mnie przez te osoby pełnomocnikiem zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową wyrażę wyłącznie w imieniu tych osób które przed jej wyrażeniem otrzymały warunki ubezpieczenia w tym Ogólne Warunki Ubezpieczenia. 2) Zakres informacji o stanie zdrowia uczestnika obejmuje: 1)informacje o przyczynach hospitalizacji wykonanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych wynikach leczenia i rokowaniach oraz o wynikach sekcji zwłok jeżeli została przeprowadzona; 2)informacje o przyczynach leczenia ambulatoryjnego wykonanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych wynikach leczenia i rokowaniach; 3)informacje o wynikach przeprowadzonych konsultacji; 4)informacje o przyczynie śmierci ubezpieczonego. VIII. Oświadczenie dobrowolne /zakreślenie poniższych odpowiedzi oznacza zgodę/ Wyrażam zgodę na: przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez spółki Grupy Aviva oraz na wzajemne udostępnianie przez nie tych danych w celu oferowania usług finansowych i dalszego przetwarzania przy wykonywaniu tych usług oraz na połączenie moich danych w administrowanych zbiorach również z innymi pozyskanymi danymi. przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez podmioty współpracujące ze spółkami Grupy Aviva Powyższa zgoda obejmuje przesyłanie informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Osobie której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do nich oraz ich poprawiania. Grupa Aviva Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA jednostki powiązane z nią w rozumieniu ustawy o rachunkowości oraz zarządzane przez nie fundusze emerytalne i inwestycyjne. data czytelny podpis Uczestnika 5