WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /"

Transkrypt

1 Wypełnia Ubezpieczyciel WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / 1 WARUNKI UBEZPIECZENIA 1.1 ZAKRES UBEZPIECZENIA Opieka dla Ciebie i Rodziny Zdrowie Zdrowie Premium Zdrowie Zdrowie Prestige Premium - opcja z dopłatami Prestige - opcja z dopłatami OWU 3/2013 z dnia Załącznik nr 1 z dnia do OWU 3/2013 Opieka dla Seniora Senior Zdrowie Plus Senior Zdrowie Premium OWU 4/2013 z dnia Załącznik nr 1 z dnia do OWU 4/2013 Opieka w Szpitalu OWU 5/2013 z dnia Załącznik nr 1 z dnia do OWU 5/2013 Inne Nazwa OWU i Załącznika 1.2 WYSOKOŚĆ, CZĘSTOTLIWOŚĆ ORAZ FORMA OPŁACANIA SKŁADKI I II III IV V Wysokość miesięcznej składki w zł Łączna wysokość miesięcznej składki w zł Częstotliwość opłacania składki, miesięcznie kwartalnie półrocznie rocznie Wysokość składki do zapłaty w zł zgodnie z wybraną częstotliwością, słownie Forma opłacania składki przelew polecenie zapłaty karta kredytowa 2 UBEZPIECZAJĄCY 2.1 DANE OSOBOWE paszportu 2.2 ADRES ZAMIESZKANIA PESEL 2.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 2.4 DANE KONTAKTOWE 1

2 3 UBEZPIECZONY I Czy Ubezpieczający jest równocześnie m? 3.1 DANE OSOBOWE Jeśli zaznaczono opcję TAK prosimy o przejście do sekcji 4. Imię Data urodzenia Płeć paszportu D D / M M / R R R R PESEL 3.2 ADRES ZAMIESZKANIA (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania Ubezpieczającego) 3.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 3.4 DANE KONTAKTOWE 4 UBEZPIECZONY II 4.1 DANE OSOBOWE paszportu PESEL 4.2 ADRES ZAMIESZKANIA (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania Ubezpieczającego) 4.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 4.4 DANE KONTAKTOWE 5 UBEZPIECZONY III 5.1 DANE OSOBOWE paszportu PESEL 5.2 ADRES ZAMIESZKANIA (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania Ubezpieczającego) 2

3 5 UBEZPIECZONY III (cd.) 5.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 5.4 DANE KONTAKTOWE 6 UBEZPIECZONY IV 6.1 DANE OSOBOWE paszportu PESEL 6.2 ADRES ZAMIESZKANIA (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania Ubezpieczającego) 6.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 6.4 DANE KONTAKTOWE 7 UBEZPIECZONY V 7.1 DANE OSOBOWE paszportu PESEL 7.2 ADRES ZAMIESZKANIA (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania Ubezpieczającego) 7.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 7.4 DANE KONTAKTOWE 3

4 8 KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniżej zadane pytania. Jeżeli składają Państwo wniosek o zawarcie ubezpieczenia zdrowotnego dla rodziny i na którekolwiek z poniższych pytań udzielili odpowiedzi TAK, prosimy o wskazanie której osoby Ubezpieczonej to dotyczy poprzez zaznaczenie X. Każda odpowiedź TAK wymaga udzielenia szczegółowych informacji w sekcji 9 - WYJAŚNIENIA DO KWESTIONARIUSZA MEDYCZNEGO. W przypadku wątpliwości, czy dana informacja jest istotna przy zawieraniu umowy ubezpieczenia, prosimy o jej ujawnienie. Prosimy o przekazanie wszelkich informacji na temat stanu zdrowia ubezpieczanych osób, w tym zdiagnozowanych chorób, a także odczuwanych objawów bądź dolegliwości, niezależnie od tego, czy były konsultowane z lekarzem czy też nie. SEKCJA 8.1 (DOTYCZY: ZDROWIE PREMIUM, ZDROWIE PREMIUM - OPCJA Z DOPŁATAMI, ZDROWIE PRESTIGE, ZDROWIE PRESTIGE - OPCJA Z DOPŁATAMI, SENIOR OPIEKA PLUS, SENIOR OPIEKA PREMIUM, OPIEKA W SZPITALU) I II III IV V 1. Czy w okresie ostatnich 24 miesięcy którakolwiek z ubezpieczanych osób, miała wykonywane jakiekolwiek badania diagnostyczne, których wyniki były poza zakresem norm lub zostały uznane przez lekarza za nieprawidłowe? 2. Czy w okresie ostatnich 24 miesięcy którejkolwiek z ubezpieczanych osób zlecono stosowanie leków w okresie dłuższym niż 30 dni? 3. Czy którakolwiek z ubezpieczanych osób pali lub paliła papierosy? SEKCJA 8.2 (DOTYCZY: ZDROWIE PREMIUM, ZDROWIE PREMIUM - OPCJA Z DOPŁATAMI, ZDROWIE PRESTIGE, ZDROWIE PRESTIGE - OPCJA Z DOPŁATAMI, SENIOR OPIEKA PLUS, SENIOR OPIEKA PREMIUM, OPIEKA W SZPITALU) I II III IV V 4. Czy w okresie ostatnich 5 lat u którejkolwiek z ubezpieczanych osób wystąpiły jakiekolwiek choroby, dolegliwości lub problemy zdrowotne: a. układu sercowo-naczyniowego, np. choroba niedokrwienna serca, nawracające bóle klatki piersiowej, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, udar mózgu, żylaki b. układu oddechowego, np. nawracające infekcje dróg oddechowych, astma oskrzelowa, alergia oddechowa, przewlekła chrypka lub kaszel, duszność, krwioplucie c. układu pokarmowego, np. zapalenie wątroby lub trzustki, wrzodziejące zapalenie jelita, kamica pęcherzyka żółciowego, nawracające bóle jamy brzusznej, niezamierzona gwałtowna utrata masy ciała d. ginekologiczne, np. mięśniaki macicy, endometrioza, zaburzenia miesiączkowania e. układu wydzielania wewnętrznego, np. cukrzyca, zaburzenia funkcji tarczycy lub innych gruczołów dokrewnych, nieprawidłowy poziom cholesterolu, trójglicerydów lub glukozy f. układu nerwowego, np. stwardnienie rozsiane, padaczka, przewlekłe zaburzenia nerwowe, bulimia, anoreksja, nawracające: omdlenia, zawroty głowy, bóle głowy, utrata przytomności g. układu kostno-stawowo-mięśniowego, np. toczeń rumieniowaty, zapalenie stawów, dyskopatia, zwyrodnienia stawów, nawracające bóle kręgosłupa, upośledzenie funkcji stawu spowodowane urazem lub chorobą h. skóry, np. łuszczyca, atopowe zapalenie skóry, pęcherze skórne, przewlekły trądzik lub wypryski skórne i. narządu wzroku, narządu słuchu, nosa, gardła, np. jaskra, zaćma, nawracające zapalenie ucha środkowego, zapalenie nerwów wzrokowych, zapalenie zatok, przerost migdałków j. krwi, np. niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia k. zakaźne, np. borelioza, toksoplazmoza, cytomegalia, obecność wirusa HIV lub przeciwciał any-hiv, nosicielstwo wirusa zapalenia wątroby typu B lub C l. nowotwór, guz, torbiel, polip m. wady wrodzone lub choroby genetyczne 5. Czy którakolwiek z ubezpieczanych osób posiada aktualne skierowanie na jakiekolwiek badania diagnostyczne, z wyłączeniem skierowania na badania medycyny pracy? 6. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy którakolwiek z ubezpieczanych osób leczyła się na jakąkolwiek inną chorobę przewlekłą lub odczuwała jakiekolwiek inne dolegliwości niż wymienione powyżej, niezależnie od tego, czy były konsultowane z lekarzem czy też nie? SEKCJA 8.3 (DOTYCZY: ZDROWIE PRESTIGE, ZDROWIE PRESTIGE - OPCJA Z DOPŁATAMI, OPIEKA W SZPITALU) I II III IV V 7. Czy w okresie ostatnich 5 lat którakolwiek z ubezpieczanych osób była hospitalizowana bądź przebyła zabieg operacyjny (włącznie z chirurgią jednego dnia)? W przypadku odpowiedzi twierdzącej prosimy o dołączenie kserokopii wszystkich kart informacyjnych z hospitalizacji/zabiegów. 4

5 9 WYJAŚNIENIA DO KWESTIONARIUSZA MEDYCZNEGO 9.1 UBEZPIECZONY I 9.2 UBEZPIECZONY II 9.3 UBEZPIECZONY III 9.4 UBEZPIECZONY IV 9.5 UBEZPIECZONY V 5

6 10 OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONYCH I UBEZPIECZAJĄCEGO KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 ze zm.), Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowany przez Oddział w Polsce z siedzibą przy Al. Jerozolimskie 96, Warszawa informuje, [1] iż jest Administratorem Danych Osobowych podanych bądź uzyskanych w celu wykonywania umowy ubezpieczenia, [2] dane zebrane przez Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowany przez Oddział w Polsce, będą przetwarzane w celach związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową, marketingu usług administratora danych oraz archiwalno statystycznym; klient ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, zgodnie z obowiązującymi przepisami, [3] podanie danych jest dobrowolne i jednocześnie jest podstawą do objęcia umową ubezpieczenia DEKLARACJA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka), zgromadzonych przez: Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowany przez Oddział w Polsce w celach związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową, w tym w szczególności w celu rozpatrzenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, a od momentu zawarcia umowy w celu jej wykonania, a także na przekazanie moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka) w celu zapewnienia świadczeń zdrowotnych wynikających z umowy ubezpieczenia podmiotom Grupy Medicover (tj. Medicover Sp. z o. o. Al. Jerozolimskie 96, Warszawa, Centrum Medyczne Damiana Sp. z o. o., ul. Wałbrzyska 46, Warszawa) oraz placówkom współpracującym wymienionym na stronie (jeśli nie jest jednym z ch) 10.2 UPOWAŻNIENIE DO POZYSKIWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Zgodnie z treścią art. 22 ust. 1-5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej, upoważniam Medicover Försäkrings AB (publ.) reprezentowany przez Oddział w Polsce do pozyskiwania danych medycznych dotyczących mojego stanu zdrowia (stanu zdrowia mojego dziecka) od każdego lekarza, u którego się leczyłem/-am (leczyło się moje dziecko), a także od wszystkich placówek medycznych i zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych. Równocześnie wyrażam zgodę na udostępnianie Medicover Försäkrings AB (publ.) reprezentowany przez Oddział w Polsce, wszelkich informacji i dokumentacji medycznej o moim stanie zdrowia (stanie zdrowia mojego dziecka), o które Medicover Försäkrings AB (publ.) reprezentowany przez Oddział w Polsce, będzie pytać lekarzy, placówki medyczne i zakłady opieki zdrowotnej w związku z zawarciem lub wykonywaniem umowy ubezpieczenia DEKLARACJA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych podmiotów z Grupy Medicover, tj.: Medicover Sp. z o. o., Warszawa, Al. Jerozolimskie 96, Centrum Medyczne Damiana, Warszawa ul. Wałbrzyska 46, Invimed ECM, Warszawa, ul. Rakowiecka 36, Invimed T, Warszawa, ul. Rakowiecka 36. Wyrażenie zgody jest dobrowolne DEKLARACJA ZGODY NA ŚWIADCZENIE USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podany adres oraz w postaci sms przez Medicover Försäkrings AB (publ.), oraz podmioty Grupy Medicover. (jeśli nie jest jednym z ch) 10.5 POŚWIADCZENIE PRAWDY Potwierdzam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym kwestionariuszu są zgodne z prawdą i przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie całkowicie lub częściowo niezgodnych z prawdą informacji lub oświadczeń istotnych dla oceny ryzyka przez Medicover Forsakring AB (publ.) - reprezentowane przez Oddział w Polsce lub mających wpływ na zwiększenie prawdopodobieństwa zdarzenia objętego umową ubezpieczenia, stanowić będzie naruszenie umowy. (jeśli nie jest jednym z ch) 10.6 OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, iż treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z załącznikiem, zgodnie ze wskazaniem w sekcji 1.1, została mi doręcznona w dniu wypełnienia niniejszego wniosku. Data wypełnienia wniosku D D / M M / R R R R 11 OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA UBEZPIECZYCIELA Potwierdzam, że Ubezpieczający i Ubezpieczeni własnoręcznie podpisali powyższe oświadczenia. Imię i nazwisko Przedstawiciela Ubezpieczyciela Data D D / M M / R R R R Podpis Przedstawiciela Ubezpieczyciela Medicover Försäkrings AB (publ.) Spółka Akcyjna - Oddział w Polsce Al. Jerozolimskie 96, Warszawa Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS: REGON: Zarząd: Fredrik Ragmark, Joseph Ryan, Stephen Kennedy Centrum Obsługi Klienta: V

7 DOWÓD / POKWITOWANIE DLA ZLECENIODAWCY cd. Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowane przez Oddział w Polsce Warszawa, Al. Jerozolimskie 96, NIP: nazwa odbiorcy Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowane przez Oddział w Polsce nazwa odbiorcy cd Warszawa, Al. Jerozolimskie nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy cd. waluta kwota NR WNIOSKU W / / Kwota na poczet pierwszej składki dzienny DOWÓD / POKWITOWANIE DLA ZLECENIODAWCY cd. Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowane przez Oddział w Polsce Warszawa, Al. Jerozolimskie 96, NIP: nazwa odbiorcy Medicover Försäkrings AB (publ.) - reprezentowane przez Oddział w Polsce nazwa odbiorcy cd Warszawa, Al. Jerozolimskie nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy cd. waluta kwota NR WNIOSKU W / / Kwota na poczet pierwszej składki dzienny

Łączna wysokość składki (Miesięcznie) Proponowana data rozpoczęcia ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki

Łączna wysokość składki (Miesięcznie) Proponowana data rozpoczęcia ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki DOTYCZY WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W001/1703/0214 INDYWIDUALNE UBEZPIECZE ZDROWOTNE OPIEKA DLA CIEBIE I RODZINY OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NR 2/2016 PRODUKT

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR /

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / 1. Warunki umowy 1.1 Zakres umowy Załącznik 1. OWŚU Nazwa pakietu Załącznik 2. Zakres usług Załącznik 3. Cennik 1.2 Termin udostępnienia umowy

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036456719 EDU-A/P numer 043668

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100037255114 EDU-A/P numer 047089

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036943758 EDU-A/P numer 045883

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036486855 EDU-A/P numer 043871

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100034522627 EDU-A/P numer 039952

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100028270529 EDU-A/P numer 037406

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036114769 EDU-A/P numer 041012

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036374593 EDU-A/P numer 042977

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5 Nr członkowski: A D H E S Jeżeli nie jest Pan/i członkiem MACIF Życie TUW, prosimy wypełnić poniższą deklarację członkostwa.

Bardziej szczegółowo

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej Wniosek ZBI-W04 Zbiorowe ubezpiecze na życie - Razem Bezpieczj UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP

DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP Kto może przystąpić do ubezpieczenia: Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 lat, a nie ukończyły 67

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027414663 EDU-A/P numer 034977

Bardziej szczegółowo

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl

Bardziej szczegółowo

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone  odpowiedzi TAK / NIE. ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia UNIQA. PROSIMY O DOKŁADNE

Bardziej szczegółowo

Regulamin. świadczenia usług medycznych z zakresu badań diagnostycznych w pakietach: Zdrowa kobieta oraz Zdrowy mężczyzna

Regulamin. świadczenia usług medycznych z zakresu badań diagnostycznych w pakietach: Zdrowa kobieta oraz Zdrowy mężczyzna Regulamin świadczenia usług medycznych z zakresu badań diagnostycznych w pakietach: Zdrowa kobieta oraz Zdrowy mężczyzna 1. Postanowienia ogólne. 1. Regulamin określa zasady sprzedaży we własnym imieniu

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy

REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036508128 EDU-A/P numer 043986

Bardziej szczegółowo

Opis Nieruchomości i Wierzytelności

Opis Nieruchomości i Wierzytelności Wypełnienie przez Państwa poniższej tabeli pozwoli nam zweryfikować zasadność Państwa roszczenia oraz określić wstępną wysokość odszkodowania. Prosimy zatem o rzetelne wypełnienie poniższej tabeli. W razie

Bardziej szczegółowo

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone  odpowiedzi TAK / NIE. ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia UNIQA. PROSIMY O DOKŁADNE

Bardziej szczegółowo

Co leczy akupunktura?

Co leczy akupunktura? Co leczy akupunktura? Akupunktura posiada bardzo szeroki zakres wskazań ukierunkowanych na przyniesienie ulgi choremu - często też okazuje się nie tylko tańsza, ale również bardziej skuteczna od stosowania

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU UWAGA! Prosimy o dokładne wypełnienie karty, w szczególności o wpisanie numeru PESEL, stanu zdrowia dziecka oraz wszelkich informacji mogących pomóc w opiece wychowawcom

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027288418 EDU-A/P numer 034354

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Pleszewie Spółdzielcza Grupa Bankowa

Bank Spółdzielczy w Pleszewie Spółdzielcza Grupa Bankowa Załącznik nr 2 do Uchwały Zarządu Banku Spółdzielczego w Pleszewie Nr 32/2015 z dnia 10.03.2015r. Załącznik nr 14 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki banku Informacje o wnioskodawcy/ posiadaczu rachunku imię i nazwisko, adres/, nazwa i siedziba imię i nazwisko, adres/

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Obóz zimowy ODJAZDOWE FERIE 2015 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy Dom pod lasem, ul. Sądelska 127a, Murzasichle 34-531 3. Czas trwania: 29.01-07.02.2015

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

Z poważaniem, Szanowni Państwo,

Z poważaniem, Szanowni Państwo, Program Grupowego Ubezpieczenia na Życie w PZU Życie S.A. dla członków Stowarzyszenia Instruktorów Lotniowych i Paralotniowych oraz Klubu Miłośników Sportów Lotniczych Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025287414 EDU-A/P numer 0022 potwierdzająca

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL AGENT UBEZPIECZENIOWY UBEZPIECZONY = UBEZPIECZAJĄCY PODSTAWOWE INFORMACJE O UBEZPIECZENIU

KARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL AGENT UBEZPIECZENIOWY UBEZPIECZONY = UBEZPIECZAJĄCY PODSTAWOWE INFORMACJE O UBEZPIECZENIU Ubezpieczenie na Życie Polisa dla Ciebie KARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL POLISA-ŻYCIE TU S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie 162A 02-342 Warszawa AGENT UBEZPIECZENIOWY PLUS BANK S.A. Al. Stanów

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 kwietnia 2006 r. w sprawie wymagań dla kandydata na dawcę komórek, tkanek lub narządu

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 kwietnia 2006 r. w sprawie wymagań dla kandydata na dawcę komórek, tkanek lub narządu Dz.U.06.79.556 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 kwietnia 2006 r. w sprawie wymagań dla kandydata na dawcę komórek, tkanek lub narządu Na podstawie art. 12 ust. 6 ustawy z dnia 1 lipca 2005

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie

Bardziej szczegółowo

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona

Bardziej szczegółowo

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie 1 Nr Pośrednik imię i nazwisko / nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. WNIOSEK o zawarcie

Bardziej szczegółowo

I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I

I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I DZIAŁAJĄC NA PODSTAWIE ART. 812 8 K.C. INTERRISK TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ SPÓŁKA AKCYJNA VIENNA INSURANCE GROUP WSKAZUJE RÓŻNICE POMIĘDZY TREŚCIĄ

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1 stempel nagłówkowy placówki Banku Informacje o wnioskodawcy/ posiadaczu rachunku imię i nazwisko, PESEL, adres / nazwa i siedziba imię i nazwisko,

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin )

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) 1 1. Organizatorem Promocji prowadzonej pod nazwą Mieszkaj Bezpiecznie (dalej Promocja ) jest Open Finance S.A., z siedzibą w Warszawie, przy

Bardziej szczegółowo

II. Badania lekarskie

II. Badania lekarskie Załącznik do zarządzenia nr 7 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 8 marca 2017 r. K A S A R O L N I C Z E G O U B E Z P I E C Z E N I A S P O Ł E C Z N E G O Oddział Regionalny / Placówka

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny konsultacja dietetyka z dietą 14 dniową

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny konsultacja dietetyka z dietą 14 dniową REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny konsultacja dietetyka z dietą 14 dniową DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... zwany dalej Nabywcą

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839

Bardziej szczegółowo

Numer w rejestrze wniosków Data przyjęcia wniosku Podpis pracownika przyjmującego wniosek. (wypełnia Bank) (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy)

Numer w rejestrze wniosków Data przyjęcia wniosku Podpis pracownika przyjmującego wniosek. (wypełnia Bank) (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy) 1 BANK SPÓŁDZIELCZY DUSZNIKI WNIOSEK O PRZYZNANIE KREDYTU/POŻYCZKI HIPOTECZNEJ Prosimy o czytelne wypełnianie wniosku, w odpowiednich polach prosimy wstawić znak X. W przypadku pytań, które Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA NUMER POLISY nnnnnnn PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI n ZMIENIAJĄCA W PRZYPADKU ZMIANY DANYCH PROSIMY O ZAZNACZENIE PUNKTU, W KTÓRYM WPISANE SĄ ZMIENIONE DANE. DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027047923 EDU-A/P numer 031887

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych część 1 BANK SPÓŁDZIELCZY W SŁAWNIE Spółdzielcza Grupa Bankowa Wniosek o otwarcie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki Banku Informacje o kliencie/posiadaczu rachunku imię i nazwisko, adres/, nazwa i siedziba imię i nazwisko, adres/ nazwa

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych

Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki

Bardziej szczegółowo

DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA POBYT CAŁODOBOWY. 3. Lista leków przyjmowanych przez Pensjonariusza.

DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA POBYT CAŁODOBOWY. 3. Lista leków przyjmowanych przez Pensjonariusza. DOKUMENTY I RZECZY OSOBISTE WYMAGANE PRZY PRZYJĘCIU DO DOMU SENIORA POBYT CAŁODOBOWY I. Dokumenty: 1. Pisemny wniosek osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu lub jej przedstawiciela ustawowego oraz zgoda

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027109420 EDU-A/P numer 032384

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN zestaw badań Medycyna Orzecznicza - Kierowanie samochodem (kat.b) - orzeczenie do wydziału komunikacji

REGULAMIN zestaw badań Medycyna Orzecznicza - Kierowanie samochodem (kat.b) - orzeczenie do wydziału komunikacji REGULAMIN zestaw badań Medycyna Orzecznicza - Kierowanie samochodem (kat.b) - orzeczenie do wydziału komunikacji DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:...

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025507000 EDU-A/P numer 030375

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki Banku Informacje o wnioskodawcy/ posiadaczu rachunku imię i nazwisko, PESEL, adres / nazwa i siedziba imię i nazwisko,

Bardziej szczegółowo

CERTYFIKAT DO POLISY seria A-A NR

CERTYFIKAT DO POLISY seria A-A NR CERTYFIKAT DO POLISY seria A-A NR 277086 Na wniosek Ubezpieczającego z dnia 27.09.2016 InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia: NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych w Banku Spółdzielczym w Pleszewie Bank Spółdzielczy w Pleszewie Spółdzielcza Grupa

Bardziej szczegółowo

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA ANKIETA OSOBOWA PACJENTA Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Wszelkie podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską i stanowią integralną część karty pacjenta. Dane osobowe:

Bardziej szczegółowo

kredyt w rachunku bieżącym kredyt obrotowy kredyt rewolwingowy inny Załącznik nr W.1a do Instrukcji kredytowania Klienta Instytucjonalnego Cz.

kredyt w rachunku bieżącym kredyt obrotowy kredyt rewolwingowy inny Załącznik nr W.1a do Instrukcji kredytowania Klienta Instytucjonalnego Cz. WNIOSEK KREDYTOWY Załącznik nr W.1a do Instrukcji kredytowania Klienta Instytucjonalnego Cz. II I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba / Adres Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036762356 EDU-A/P numer 045219

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,

Bardziej szczegółowo

INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA

INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA Nr wniosku * 7 5 5 9 0 3 0 1 * M P A 1 0 5 Pieczęć jednostki PZU Życie SA wpływu ankiety do jednostki obsługującej ubezpieczenie Kod załącznika INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych

Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki

Bardziej szczegółowo

Nr tel

Nr tel ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE. Materiały szkoleniowe. Do użytku wewnętrznego

Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE. Materiały szkoleniowe. Do użytku wewnętrznego Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE Atuty Dożywotnia ochrona na życie ze stałą składką Brak badań lekarskich Prosta forma zawarcia umowy Atrakcyjna prowizja dla Agenta Możliwość gromadzenia środków

Bardziej szczegółowo

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o. EDU PLUS Program ogólnopolski - Rok szkolny 2015/2016

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o. EDU PLUS Program ogólnopolski - Rok szkolny 2015/2016 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o. EDU PLUS Program ogólnopolski - Rok szkolny 2015/2016 Osoba do kontaktu: Imię i nazwisko Izabela Leciak Telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O KREDYT SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM. Nazwa rejestru KRS NIP REGON

WNIOSEK O KREDYT SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM. Nazwa rejestru KRS NIP REGON Załącznik nr W.4a do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej Cz. II WNIOSEK O KREDYT SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba

Bardziej szczegółowo

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 na tle PROGRAMU POLICJA 2008 Toruń, 19.09.2011 r. KONSTRUKCJA PROGRAMU

Bardziej szczegółowo

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej)

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej) ... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoba pełnoletnia): Imię i nazwisko: Adres zameldowania: Adres zamieszkania: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Seria i nr dowodu

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA PODPIECZNEGO (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko Podopiecznego:.. Numer PESEL/data urodzenia:..

KARTA INFORMACYJNA PODPIECZNEGO (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko Podopiecznego:.. Numer PESEL/data urodzenia:.. Załącznik nr 3 KARTA INFORMACYJNA PODPIECZNEGO (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko Podopiecznego:.. Numer PESEL/data urodzenia:.. Numer i seria dowodu osobistego: Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna... Nr wniosku:... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym / wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO INFORM ACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1 stempel nagłówkowy placówki

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość. Województwo

KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość. Województwo KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię Drugie imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Rodzice/ prawni opiekunowie Imię i nazwisko matka / prawny opiekun* ojciec / prawny opiekun* Narodowość

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes Zał. do polisy nr. 903011493946 Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2016/2017 Nr oferty LKO/945/103/05/2016 WARUNKI SZCZEGÓLNE DO UBEZPIECZENIA NNW HESTIA BIZNES DLA dzieci i młodzieży

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W TURNUSIE REHABILITACYJNYM W ROKU

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W TURNUSIE REHABILITACYJNYM W ROKU data wpływu wniosku... (pieczęć PCPR i podpis pracownika) Nr SPRAWY: PCPR. WYPEŁNIA PCPR Podstawa prawna: Rozporządzenie MPiPS z dnia 15 listopada 2007r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych [Dz. U. z

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie Klienta przejmującego lokal/obiekt o zawarciu Umowy kompleksowej z ENEA S.A.

Oświadczenie Klienta przejmującego lokal/obiekt o zawarciu Umowy kompleksowej z ENEA S.A. WYSYŁKA DEWELOPERSKA WYPEŁNIA OSOBA PRZEJMUJĄCA LOKAL / OBIEKT Oświadczenie Klienta przejmującego lokal/obiekt o zawarciu Umowy kompleksowej z ENEA S.A. PRZEJĘCIE LOKALU Do Sprzedawcy: ENEA Spółka Akcyjna,

Bardziej szczegółowo

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA Ten kwestionariusz ma na celu pomoc w ustaleniu przyczyny zapalenia błony naczyniowej oka. Jest poufny. Dotyczy wywiadu rodzinnego oraz Pana/Pani

Bardziej szczegółowo