Data urodzenia Pesel Płe Obywatelstwo. Poczta Kod Tel. stacjonarny Tel. komórkowy. Data urodzenia Pesel Płe Obywatelstwo

Transkrypt

1 WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA YCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Imi i nazwisko Data urodzenia Pesel Płe Obywatelstwo Dokument stwierdzajcy tosamo Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres obowizków Adres zamieszkania: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowo Poczta Kod Tel. stacjonarny Tel. komórkowy Adres do korespondencji: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowo Poczta Kod II. Dane Ubezpieczajcego Imi i nazwisko Data urodzenia Pesel Płe Obywatelstwo Dokument stwierdzajcy tosamo Numer dokumentu Stopie pokrewiestwa Powód ubezpieczenia Adres stały: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowo Poczta Kod Tel. stacjonarny Tel. komórkowy Adres do korespondencji: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowo Poczta Kod III. Przedstawiciel Ustawowy Ubezpieczonego Imi i nazwisko Data urodzenia Pesel Płe Obywatelstwo Dokument stwierdzajcy tosamo Numer dokumentu Stopie pokrewiestwa Adres zamieszkania: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowo Poczta Kod Tel. stacjonarny Tel. komórkowy Adres do korespondencji: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowo Poczta Kod str. 1/5

2 Wniosek o ubezpieczenie na ycie Aspira IV. Beneficjenci 1. Beneficjenci główni Lp Nazwisko i imi / Nazwa Data urodzenia Stopie pokrewiestwa Udział - % 1. Suma 2. Beneficjenci dodatkowi Lp Nazwisko i imi / Nazwa Data urodzenia Stopie pokrewiestwa Udział - % Suma V. Wnioskowane ubezpieczenie 1. Ubezpieczenie na ycie umoliwiajce inwestowanie rodków w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe Typ ubezpieczenia Wariant ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Wysoko składki Dyspozycja zakupu jednostek uczestnictwa w ubezpieczeniowych funduszach kapitałowych Alokacja składek regularnych Alokacja wpłat dodatkowych Suma Suma 2. Ubezpieczenie terminowe / ubezpieczenie na ycie i doycie Typ ubezpieczenia Okres ubezpieczenia Okres opłacania składki Suma ubezpieczenia Wysoko składki Forma udziału w zysku 3. Ubezpieczenie rentowe Typ ubezpieczenia Okres składkowy (w latach) Wysoko składki Wysoko renty 4. Umowy dodatkowe (jako uzupełnienie ubezpiecze z punktu 1, 2 lub 3) Lp Typ ubezpieczenia Poziom odpowiedzialnoci [%] Składka [PLN] 1 Tymczasowa Ochrona Ubezpieczeniowa na Wypadek mierci Wskutek Nieszczliwego Wypadku 2 Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek mierci wskutek nieszczliwego wypadku Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek mierci wskutek wypadku w ruchu ldowym, wodnym i 100 powietrznym 4 Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa lub całkowitej niezdolnoci do pracy 100 spowodowanej nieszczliwym wypadkiem 5 Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek złamania koci wskutek nieszczliwego wypadku Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek powanego zachorowania Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek leczenia szpitalnego Pakiet 3, Rozszerzony 8 Dodatkowe ubezpieczenie opłacania składki ubezpieczeniowej na wypadek całkowitej - niezdolnoci do pracy VI. Składka Całkowita wysoko składki (suma składek z tytułu umowy głównej (IV punkt 1, 2 lub 3) oraz umów dodatkowych (IV punkt 4) zgodnie z czstotliwoci opłacania składek). Czstotliwo Forma zapłaty na poczet pierwszej składki str. 2/5

3 Wniosek o ubezpieczenie na ycie Aspira VII. Informacje o Ubezpieczonym Lp TAK NIE 1 Czy kiedykolwiek zawarł(a) Pan/Pani umow ubezpieczenia na ycie lub obecnie wystpuje o zawarcie takiej umowy? 2 Czy kiedykolwiek Pana/Pani wniosek o ubezpieczenie na ycie został odrzucony, odroczony lub zaproponowano Panu/Pani zawarcie umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach? 3 Czy kiedykolwiek rozwizana została z Panem/Pani umowa ubezpieczenia naycie? 4 Czy uczestniczy Pan/Pani lub zamierza uczestniczy w wyprawach podróniczych lub podróach słubowych w niebezpieczne rejony wiata (góry, pustynie, dungle, tereny ogarnite wojn, itd.)? 5 Czy uprawia Pan/Pani sport lub wykonuje zajcia o wysokim stopniu ryzyka (np. nurkowanie, wspinaczka wysokogórska, speleologia, sporty motorowe, pilotowanie maszyn powietrznych, spadochroniarstwo, eglarstwo morskie, skoki na linie)? 6 Czy zostało Panu/Pani odebrane lub czasowo zatrzymane prawo jazdy? 7 Czy kiedykolwiek przyjmował(a) Pan/Pani narkotyki bez zalecenia lekarza? 8 Czy pije Pan/Pani alkohol? 9 Czy pali Pan/Pani tyto? 10 Czy kiedykolwiek zaprzestał(a) Pan/Pani picia alkoholu lub palenia tytoniu? 11 Czy kto z Pana/Pani najbliszej rodziny zmarł lub chorował na cukrzyc, chorob nowotworow, choroby serca i układu krenia, grulic, zaburzenia psychiczne lub inne schorzenia uwaane za dziedziczne? 12 Czy kiedykolwiek starał(a) si Pan/Pani o uzyskanie lub została przyznana Panu/Pani renta inwalidzka lub kategoria niezdolnoci do pracy? 13 Czy był Pan zwolniony lub czy słuba wojskowa została odroczona ze wzgldów zdrowotnych? 14 Czy obecnie przyjmuje Pan/Pani leki? 15 Czy oczekuje Pan/Pani na wykonanie bada lekarskich lub zamierza podda si leczeniu? 16 Czy przeprowadzał(a) Pan/Pani badania specjalistyczne (EKG, Rtg, morfologia, test HIV, itp.), których wyniki odbiegały od normy lub przebywał(a) Pan/Pani na leczeniu szpitalnym w cigu ostatnich 5 lat? 17. Wzrost(cm) 18. Waga(kg) 19. Zmiana wagi (kg) w ostatnim roku str. 3/5

4 Wniosek o ubezpieczenie na ycie Aspira Lp 20. Czy kiedykolwiek Pan/Pani chorował(a) lub TAK NIE Rodzaj schorzenia? Data wystpienia? Stan obecnie choruje na choroby wymienione poniej? Data zakoczenia leczenia? choroby a) padaczk, nagłe utraty przytomnoci, zawroty głowy, urazy głowy, napady depresji, nerwice, stany pobudzenia nerwowego oraz inne schorzenia układu nerwowego lub zaburzenia psychiczne? b) astm, przewlekłe zapalenie oskrzeli, grulic płuc, rozedm płuc, zapalenie płuc lub inne dolegliwoci i choroby zwizane z układem oddechowym? c) zawał serca, chorob wiecow, wady serca, zapalenie minia sercowego, dolegliwoci i bóle w klatce piersiowej, duszno napadowa, udar mózgu, podwyszone cinienie ttnicze krwi, choroby naczy (np. zarostowe zapalenie ttnic, ylaki koczyn dolnych) lub inne dolegliwoci i choroby zwizane z układem krenia? d) chorob wrzodowołdka lub dwunastnicy, zapalenie wtroby, trzustki lub pcherzyka ółciowego, przewlekłe zapalenie jelit, zgag, niestrawno, biegunki lub inne dolegliwoci zwizane z układem pokarmowym? e) zapalenie stawów, dyskopati, choroby zwyrodnieniowe stawów i koci, obrzki stawów, bóle mini, stawów i koci lub inne dolegliwoci i choroby zwizane z układem miniowo-kostnym? f) cukrzyc, dn moczanow, lub inne dolegliwoci i choroby zwizane z układem endokrynologicznym (np. tarczyc, przysadk mózgow, nadnerczami)? g) kamic nerkow, zapalenie nerek, zapalenie i przerost gruczołu krokowego, schorzenia ginekologiczne lub inne dolegliwoci i choroby zwizane z układem moczopłciowym? h) raka, inne choroby nowotworowe lub choroby krwi? i) nawracajc gorczk o nieustalonej etiologii, niewyjanion utrat wagi, osłabienie, trudnoci w oddychaniu lub chodzeniu, pojawienie si zmian skórnych? j) choroby zakane, w tym choroby przenoszone drog płciow, zakaenie wirusem HIV, chorob AIDS i pochodne lub inne? k) choroby uszu, oczu, zaburzenia słuchu lub wzroku? l) inne dolegliwoci i choroby, które nie zostały wymienione powyej? VIII. Lekarz 1. Dane osobowe lekarza Nazwisko: Imi: Adres: Od jak dawna korzysta Pan/Pani z usług lekarza? 2. Dane osobowe poprzedniego lekarza, gdy w cigu ostatniego roku nastpiła zmiana lekarza Nazwisko: Imi: Adres: Od jak dawna korzysta Pan/Pani z usług lekarza? Stan choroby: A - leczenie zakoczone, B - choroba dotychczas nie leczona, C - choroba aktualnie leczona str. 4/5

5 Wniosek o ubezpieczenie na ycie Aspira I. Owiadczenia Owiadczenie składane przez Ubezpieczonego (dotyczy równie przypadku, gdy Ubezpieczony jest jednoczenie Ubezpieczajcym) Ja niej podpisany(a) owiadczam, e wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na ycie s prawdziwe i kompletne oraz, e zostały przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA w dobrej wierze, zgodnie z posiadan przeze mnie wiedz. Owiadczam, e otrzymałem(am) Ogólne Warunki Ubezpieczenia, na podstawie których zawarta zostanie z Sopockim Towarzystwem Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA umowa ubezpieczenia (w tym umowy ubezpiecze dodatkowych) - zgodnie z niniejszym wnioskiem o ubezpieczenia na ycie oraz e zapoznałem(am) si z ww. Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, s one dla mnie zrozumiałe i w pełni je akceptuj. Owiadczam, e okrelona we wniosku alokacja dotyczca dyspozycji zakupu jednostek uczestnictwa w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, zgodna jest z moim profilem inwestycyjnym. Akceptuj ryzyko zwizane z inwestycjami w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, opisane w Strategiach Inwestycyjnych Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych Sopockiego Towarzystwa Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA. Wyraam zgod na zasiganie (take po mojej mierci) przez Sopockie Towarzystwo Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA od kadego z podmiotów, który udzielał mi wiadcze zdrowotnych (zakładu opieki zdrowotnej, osoby fizycznej wykonujcej zawód medyczny, grupowej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki pielgniarek, połonych) wszystkich informacji, w tym dokumentacji medycznej, dotyczcych mojego stanu zdrowia. Upowaniam ww. podmioty do udzielenia Sopockiemu Towarzystwu Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA wszystkich informacji o okolicznociach zwizanych z ocen ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacj podanych przeze mnie danych o stanie mojego zdrowia, ustaleniem praw do wiadczenia z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia i wysokoci tego wiadczenia, z wyłczeniem wyników bada genetycznych. Powysza zgoda jest nieodwołalna i skuteczna w odniesieniu do wszystkich umów ubezpieczenia zawieranych i zawartych przeze mnie z Sopockim Towarzystwem Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA z siedzib w Sopocie. Wyraam zgod na zasiganie przez Sopockie Towarzystwo Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA informacji dotyczcych mojej osoby w kadym innym zakładzie ubezpiecze, w którym jestem, byłem(am) lub bd ubezpieczony(a) lub wystpowałem(am), wystpuj bd bd wystpował(a) o ubezpieczenie. Ja niej podpisany wyraam zgod, aby wszystkie owiadczenia złoone w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na ycie oraz innych dokumentach przedłoonych Sopockiemu Towarzystwu Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA w zwizku z przedmiotowym ubezpieczeniem, stanowiły podstaw do zawarcia wnioskowanej umowy ubezpieczenia. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z pón. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA z siedzib w Sopocie przy ul. Hestii 1 informuje, e jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treci art. 815 k.c., które bdzie przez nas przetwarzane w celu wywizania si z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezporedniego naszych własnych produktów (usług). Jednoczenie informujemy, i słuy Panu/i prawo wgldu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, ni wymienione powyej inne cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym s przekazywane te dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. Owiadczam, i wyraam zgod, by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA z siedzib w Sopocie, mogły by udostpnione do przetwarzania Sopockiemu Towarzystwu Ubezpiecze Ergo Hestia SA, z siedzib w Sopocie przy ul. Hestii 1 oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingowych bezporedniego ich własnych produktów (usług)*. * od wyraenia zgody na powysze nie uzalenia si zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczonego na tre powyszej klauzuli, prosimy o jej wykrelenie w całoci. Ubezpieczony (gdy Ubezpieczonym jest osoba małoletnia, rubryk wypełnia jej przedstawiciel ustawowy) Nazwisko i imi Miejscowo i data Podpis Ubezpieczonego Owiadczenie składane przez Ubezpieczajcego Ja niej podpisany(a) owiadczam, e wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na ycie s prawdziwe i kompletne oraz, e zostały przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA w dobrej wierze, zgodnie z posiadan przeze mnie wiedz. Owiadczam, e otrzymałem(am) Ogólne Warunki Ubezpieczenia, na podstawie których zawarta zostanie z Sopockim Towarzystwem Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA umowa ubezpieczenia (w tym umowy ubezpiecze dodatkowych) - zgodnie z niniejszym wnioskiem o ubezpieczenia na ycie oraz e zapoznałem(am) si z ww. Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, s one dla mnie zrozumiałe i w pełni je akceptuj. Owiadczam, e okrelona we wniosku alokacja dotyczca dyspozycji zakupu jednostek uczestnictwa w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, zgodna jest z moim profilem inwestycyjnym. Akceptuj ryzyko zwizane z inwestycjami w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, opisane w Strategiach Inwestycyjnych Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych Sopockiego Towarzystwa Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z pón. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA z siedzib w Sopocie przy ul. Hestii 1 informuje, e jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treci art. 815 k.c., które bdzie przez nas przetwarzane w celu wywizania si z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezporedniego naszych własnych produktów (usług). Jednoczenie informujemy, i słuy Panu/i prawo wgldu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, ni wymienione powyej inne cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym s przekazywane te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. Owiadczam, i wyraam zgod, by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpiecze na ycie Ergo Hestia SA z siedzib w Sopocie, mogły by udostpnione do przetwarzania Sopockiemu Towarzystwu Ubezpiecze Ergo Hestia SA, z siedzib w Sopocie przy ul. Hestii 1 oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingowych bezporedniego ich własnych produktów (usług)*. * od wyraenia zgody na powysze nie uzalenia si zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczajcego na tre powyszej klauzuli, prosimy o jej wykrelenie w całoci. Ubezpieczajcy Nazwisko i imi Miejscowo i data Podpis Ubezpieczajcego Porednik Ubezpieczeniowy Potwierdzam, i wszelkie informacje i owiadczenie zawarte w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na ycie zostały złoone przez Ubezpieczonego i Ubezpieczajcego w mojej obecnoci. Nazwisko i imi Miejscowo i data Podpis Porednika Numer agencji SOPOT dnia: Wydrukowano programem: ipegaz str. 5/5

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

7 !"#$%&#$'("%" %")*+& "",-"# -./012*3! /4178,90:;,9. <$;,!887*=>/>0506>0>/? ; =A ; $3II",-I 73 33; 9 3 H ",-IH3 8 3 H3 8 I 3 8 $3I ", ",-733 7R; ;@ ",-I 833 $3I.", : 7 38.;",-I :88 $3I ", ;@", -I.288.8I 7 3:. : 8I",- ; J: II;8I 3 7 7M $3I.",-;3H ;3J 303M %3I3H3 88",-.3:3I;@JH.03M 3 %3I.38",-.3;@I 3#' 9",- 3; :;.3 8H % & ' &! ( )* +%' $ ' ),- + Imi i nazwisko Ubezpieczonego Data Podpis OWIADCZENIA UBEZPIECZAJCEGO (podpis naley złoy wyłcznie jeeli Ubezpieczajcy nie jest t sam osob co Ubezpieczony) D8G 3.H ; 3#' 9+ ",-7./012.-J8=K",-LM ;3G3:$'.: ", ;3G3I8333;8 8I $3I.",-;3H ;3J 303M %3I3H3 88",-.3:3I;@JH.03M 3 I 3 $8I;",-I : 3I;@JH.03.I' M3.;3 8 03%78II 8 5

8 !"#$%&#$'("%" %")*+& "",-"# -./012*3! /4178,90:;,9. <$;,!887*=>/>0506>0>/? ; =A ; 3#' 9",- 3; :;.3 8H % & ' &! ( )* +%' $ ' ),- + Imi i nazwisko Ubezpieczajcego Data Podpis POTWIERDZENIE POREDNIKA UBEZPIECZENIOWEGO 3.H3 8 83;' ' ;;' ' H33 ' 87 ' 3:3 8I 3H3;3' ;3' 87 3' 3:$' Imi i nazwisko Porednika Ubezpieczeniowego Miejscowo Data Podpis C3= 2