WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA WRÓŻKA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA WRÓŻKA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 W n i o s e k z a w i e r a 8 s t r o n P r o s i m y o w y p e ł n i e n i e k a r t y d r u k o w a n y m i l i t e r a m i Proszę o przyjęcie dziecka do Gminnego Przedszkola Wróżka w Białych Błotach i jego oddziałów przedszkolnych od dnia roku. I. D A N E D Z I E C K A : PESEL Wypełnia osoba przyjmująca wniosek NR Nazwisko Imiona Data i miejsce urodzenia pierwsze.. drugie. Adres zamieszkania dziecka Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Gmina Powiat Adres zameldowania dziecka (wypełnić, jeśli adres jest inny, niż adres zamieszkania) Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu I I. D EK L A ROWANE G O D Z I NY P OB Y T U D Z I EC K A W P R ZEDSZKOL U G O D Z I NY P OB Y T U D Z I EC KA ( z a lec a s i ę, a b y d e k la r o wa n a i loś ć g o d zi n po b y t u d zi ec k a w p r z edszko l u b y ła p e ł n a, c z yl i np. 7 g o d z., ni e 7, 5 go d z. ) OD DO. Z m i any w trakci e ro k u s z k o l n e g o OD DO... D a t a, P o d p i s r o d z i c a. P o d p i s p r z y j m u j ą c e g o I L O ŚĆ G O D Z I N P O W Y ŻEJ 5 1

2 III. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH imię DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy gmina KONTAKT miejscowość powiat adres ADRES ZAMELDOWANIA nazwa firmy MIEJSCE ZATRUDNIENIA adres firmy telefon kontaktowy DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO imię nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy gmina KONTAKT miejscowość powiat adres ADRES ZAMELDOWANIA nazwa firmy MIEJSCE ZATRUDNIENIA adres firmy telefon kontaktowy.. Podpisy rodziców/ opiekunów prawnych 2

3 IV. S P E Ł N I A N I E K RY T E R IÓ W D ECY D U JĄ C Y C H O P R ZY J ĘC IU DZIECKA/ KANDYDAT A D O P RZEDSZKOL A w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X Kryteria naboru dzieci, zostały określone zgodnie z Ustawą z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (DZ. U. z dnia 3 stycznia 2014 r.) 1. Wielodzietność rodziny kandydata (dziecka) CZĘŚĆ A: Kryteria podstawowe ustawowe KRYTERIA PRZYJĘĆ załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2. Niepełnosprawność kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata ( dziecka) załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata (dziecka) w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 7. Objęcie kandydata (dziecka) pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135). PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) 3

4 CZĘŚĆ B: Kryteria dodatkowe samorządowe (w odpowiedniej rubryce proszę postawić znak X ) KRYTERIA PRZYJĘĆ 1. Kandydat, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą - kryterium stosuje się również do rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego kandydata Dokumenty niezbędne do potwierdzania spełniania kryteriów: Zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej; Zaświadczenie szkoły/uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym; Zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego; Zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej (wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo informacja z Krajowego Rejestru Sądowego). 2. Kandydat, którego jeden z rodziców/ prawnych opiekunów pracuje, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym, prowadzi gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą lub pozarolnicza działalność gospodarczą Dokumenty niezbędne do potwierdzania spełniania kryteriów: Zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej; Zaświadczenie szkoły/uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym; Zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego; Zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej (wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo informacja z Krajowego Rejestru Sądowego). 3. Kandydat, którego rodzeństwo w kolejnym roku szkolnym będzie kontynuowało edukację przedszkolną w publicznym przedszkolu lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego na trenie gminy Białe Błota. Dokumenty niezbędne do potwierdzania spełniania kryteriów: Oświadczenie rodzica o kontynuowaniu edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo kandydata w danym roku szkolnym (2016/2017) w publicznym przedszkolu lub innej formie wychowania przedszkolnego na terenie gminy Białe Błota. 4. Dochód na osobę w rodzinie kandydata W przypadku dochodu w wysokości mniejszej lub równej 100% kwoty, o której mowa w art. 5 pkt. 1 Ustawy z dnia 28. Listopada 2003 o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.) Dokumenty niezbędne do potwierdzania spełniania kryteriów: Oświadczenie o wysokości dochodu na osobę w rodzinie kandydata, liczbie osób w rodzinie kandydata oraz wysokości dochodu w rodzinie kandydata, będące podstawa obliczenia wysokości dochodu na osobę w rodzinie kandydata. 5. Dochód na osobę w rodzinie kandydata W przypadku dochodu w wysokości przekraczającej 100% kwoty, o której mowa w art. 5 pkt. 1 Ustawy z dnia 28. Listopada 2003 o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.) Dokumenty niezbędne do potwierdzania spełniania kryteriów: Oświadczenie o wysokości dochodu na osobę w rodzinie kandydata, liczbie osób w rodzinie kandydata oraz wysokości dochodu w rodzinie kandydata, będące podstawa obliczenia wysokości dochodu na osobę w rodzinie kandydata. PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) 4

5 V. Z O B O WI Ą ZA N I A I P O U C ZENIA 1. Rodzice zobowiązują się do przyprowadzania i odbierania dzieci zgodnie z godzinami deklarowanymi we wniosku o przyjęcie. 2. Rodzice zobowiązują się do przyprowadzania dzieci najpóźniej do godz zgodnie ze statutem przedszkola. 3. Rodzice zobowiązują się codziennie na wejściu/wyjściu do/z przedszkola rejestrować pobyt dziecka w placówce za pomocą indywidualnej karty dziecka. Naliczanie opłat następuje zgodnie z zasadami określonymi w statucie u uchwale Rady Gminy Białe Błota. 4. Rodzice zobowiązują się do regularnego i terminowego uiszczania opłat z tytułu korzystania dziecka z usług przedszkola. Jeżeli rodzic dopuści się zwłoki z zapłatą należności dyrektor uruchamia procedury zgodnie ze statutem przedszkola, może również podjąć decyzje o skreśleniu dziecka z listy uczęszczających do przedszkola. 5. Rodzice zobowiązują się do przestrzegania Statutu Przedszkola. Dokument jest udostępniony na stronie Inter. i na zebraniach z nauczycielami (załączniki do Statutu są do wglądu w sekretariacie przedszkola).... (data i podpis rodzica/ców lub prawnego/ych opiekuna/ów) Pouczenia: 1. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Zobowiązuję się do informowania nauczyciela lub sekretariat o każdorazowej zmianie powyższych danych. 3. Przyjmuję do wiadomości, że dyrekcja Gminnego Przedszkola Wróżka w Białych Błotach w celu weryfikacji podanych danych może zażądać dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Gminne Przedszkole Wróżka, mające swoją siedzibę przy ul. Centralnej 27 w Białych Błotach informuje, że zebrane dane osobowe są/będą przetwarzane celem przeprowadzenia procesu rekrutacji oraz zgodnie z celem statutowej działalności placówki. Mogą być one udostępniane innym podmiotom tylko zgodnie z przepisami prawa. Ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych oraz prawo do ich poprawiania. Podanie powyższych danych jest obowiązkowe, zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty / Dz. U. z 1996 r. nr 67, poz.329 z późn. zm./ oraz rozporządzeniem MENiS z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji / DZ.U. z 2002 r. nr 23, poz.225/ Nazwisko, imię matki i ojca/opiekunów prawnych dziecka 5

6 OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKANIU NA OBSZARZE GMINY BIAŁE BŁOTA Ja... (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja... (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) adres zamieszkania dobrowolnie oświadczam/y, że zamieszkuję/my na obszarze Gminy Białe Błota. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Białe Błota,... (data złożenia oświadczenia) 6

7 UPOWAŻNIENIA UPOWAŻNIAM DO ODBIORU MOJEGO DZIECKA.. imię i nazwisko dziecka W ROKU PRZEDSZKOLNYM 20.../20... NASTĘPUJĄCE OSOBY: 1*. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Seria i numer dowodu osobistego Informacje dotyczące ochrony danych osobowych osób upoważnionych Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997r. Nr 133, poz.883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych przez Gminne Przedszkole Wróżka w Białych Błotach w celach związanych z pobytem w przedszkolu wymienionego wyżej dziecka. Mam prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz żądania zaprzestania przetwarzania moich danych osobowych. Białe Błota, dnia.... (podpis osoby upoważnionej do odbioru dziecka) 2. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych osób upoważnionych Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997r. Nr 133, poz.883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych przez Gminne Przedszkole Wróżka w Białych Błotach w celach związanych z pobytem w przedszkolu wymienionego wyżej dziecka. Mam prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz żądania zaprzestania przetwarzania moich danych osobowych. Białe Błota, dnia (podpis osoby upoważnionej do odbioru dziecka) 3. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych osób upoważnionych Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997r. Nr 133, poz.883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych przez Gminne Przedszkole Wróżka w Białych Błotach w celach związanych z pobytem w przedszkolu wymienionego wyżej dziecka. Mam prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz żądania zaprzestania przetwarzania moich danych osobowych. Białe Błota, dnia.... (podpis osoby upoważnionej do odbioru dziecka) Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. Jednocześnie oświadczamy, iż powyższe upoważnione osoby przejmują na siebie odpowiedzialność za nasze dziecko od momentu odbioru z przedszkola do czasu przekazania dziecka prawnym opiekunom. Białe Błota, dnia. Podpis matki i ojca/opiekunów prawnych * kolejne osoby można uzupełnić we wrześniu (druki na str. intern. 7

8 OŚWIADCZENIA są potwierdzeniem spełniania danego kryterium zaznaczonego przez rodzica na str. 3 i 4 pkt. IV (część A i B ) i stanowią załączniki do wniosku o przyjęcie dziecka/kandydata RODZAJ OŚWIADCZENIA 1. Dziecko/kandydat.. (imię i nazwisko dziecka) zgłoszone do przedszkola na rok szkolny... jest członkiem rodziny wielodzietnej*; wraz z dzieckiem rodzina liczy... członków, w tym:... dzieci. *Rodzina wielodzietna: rodzina wychowująca troje i więcej dzieci PODPISY Oświadczam/my, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/jesteśmy świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (data, podpis matki i ojca /opiekuna prawnego) 2. Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko*. (imię, nazwisko i pesel dziecka) i nie zamieszkuję/ nie i nie wychowuję dziecka wspólnie z ojcem/matką dziecka. Przedstawiam dokument/ty potwierdzający/ce moją sytuację rodzinną Oświadczam/my, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/jesteśmy świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (data, podpis matki i ojca /opiekuna prawnego) Oświadczam, że rodzeństwo zgłoszonego przez mnie dziecka/kandydata będzie kontynuowało edukację przedszkolną w danym roku szkolnym (2016/2017) w publicznym przedszkolu lub innej publicznej formie wychowania przedszkolnego na terenie gminy Białe Błota. Proszę określić miejsce kontynuowania edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo dziecka/kandydata w roku szk. 2016/2017: Oświadczam/my, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/jesteśmy świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (data i podpis osoby składającej oświadczenie) 4. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że łączny dochód* rodziny, wynosi:..... zł, z czego na jedną osobę przypada: zł. Oświadczam/my, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/jesteśmy świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. *Pod pojęciem dochodu rozumie się dochód, o którym mowa w art. 5 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczane do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. Przy obliczeniu dochodu na członka rodziny bierze się pod uwagę przeciętny miesięczny dochód z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. (data, podpis matki i ojca /opiekunów prawnych) 8