WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 2 FANTAZJA W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 2 FANTAZJA W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA"

Stanisław Wiśniewski
7 lat temu
Przeglądów:

Miejskie Przedszkole nr 2 Fantazja w Szczytnie 12 100 Szczytno ul. Polska 42 REGON511006620, NIP7451628773 Tel. 89 6760830, kom. 604638102, e-mail: mp2fantazja@wp.pl Strona www. przedszkole2fantazja.

1 Miejskie Przedszkole nr 2 Fantazja w Szczytnie Szczytno ul. Polska 42 REGON , NIP Tel , kom , mp2fantazja@wp.pl Strona www. przedszkole2fantazja.pl WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 2 FANTAZJA W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjecie należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe) Preferowane przedszkola wg następującej kolejności: Nazwa i adres placówki KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA drugie PESEL data urodzenia miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ ADRES ZAMIESZKANIA ulica Nr domu Nr mieszkania telefon komórkowy Adres ADRES ZAMELDOWANIA

2 ulica nr domu Nr mieszkania MIEJSCA ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA RAWNEGO ADRES ZAMIESZKANIA ulica Nr domu Nr mieszkania telefon komórkowy Adres ADRES ZAMELDOWANIA ulica nr domu Nr mieszkania MIEJSCA ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy 1. Wielodzietność rodziny kandydata KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X ) załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2. Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Z 2011r nr 127, poz. 721 ze zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Z 2011r nr 127, poz. 721 ze zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Z 2011r nr 127, poz. 721 ze zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Z 2011r nr 127, poz. 721 ze zm.). 6. Samotne wychowanie kandydata w rodzinie

3 załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Z 2013r poz. 135). Kryteria dodatkowe 1. Odległość od miejsca zamieszkania dziecka do przedszkola nie przekracza 3 km 2. Dzieci, których oboje rodzice (prawni opiekunowie) pracują lub wykonują rolniczą lub pozarolniczą działalność gospodarczą, studiują w trybie stacjonarnym. Załącznik: zaświadczenie o zatrudnieniu. 3. Dziecko korzystające z pełnej oferty przedszkola (4 godz. i więcej powyżej realizacji podstawy programowej). 4. Uczęszczanie rodzeństwa do przedszkola, do którego został złożony wniosek. 5. Dzieci rodziców pracujących w placówce oświatowej. INFORMACJE O DZIECKU Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu Pouczenia: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia data podpis matki/ opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr 101, poz.926 ze zm.) data podpis matki/ opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego

4 i Wnioskodawcy data... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż dziecko.. kandydujące do i przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej/ punktu przedszkolnego jest członkiem rodziny wielodzietnej 1. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. podpis Wnioskodawcy niewłaściwe skreślić 1 zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

5 i Wnioskodawcy data... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko... i kandydujące do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej/ punktu przedszkolnego oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 2. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. podpis Wnioskodawcy * niewłaściwe skreślić 2 zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

Podobne dokumenty

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 3 PROMYCZEK W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2018/2019 (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjecie należy wypełnić