... data... wnioskodawca Dyrektor Samorządowego Przedszkola w Skaryszewie

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... data... wnioskodawca Dyrektor Samorządowego Przedszkola w Skaryszewie"

Iwona Magda Świderska
6 lat temu
Przeglądów:

1 ... data wnioskodawca Dyrektor Samorządowego Przedszkola w Skaryszewie WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2017/2018 Proszę o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Skaryszewie im. s. Gabrieli Sporniak na... godzin dziennie, od godz.... do godz... i na... posiłki. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL data urodzenia drugie miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA kod pocztowy KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ ADRES ZAMIESZKANIA kod pocztowy telefon komórkowy adres MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO ADRES ZAMIESZKANIA kod pocztowy telefon komórkowy adres MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy 1

2 KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X ) 1. Wielodzietność rodziny kandydata załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2. Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem). 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135). Kryteria dodatkowe ustalone przez Radę Miasta i Gminy w Skaryszewie 1. Realizacja obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego. 30 pkt. 2

3 2. 3. Ustawowe prawo dziecka do korzystania z wychowania przedszkolnego w danym roku rekrutacyjnym. Pozostawanie obojga rodziców/ prawnych opiekunów dziecka w zatrudnieniu lub pobieraniu nauki w trybie dziennym. 20 pkt. 20 pkt. 4. Rodzice/ prawni opiekunowie odprowadzają podatek dochodowy w Gminie Skaryszew. 5. Deklaracja czasu pobytu dziecka w przedszkolu przekraczającego realizację podstawy programowej. 10 pkt. 2 pkt za każdą godzinę, maksymalnie 10 pkt. INFORMACJE O DZIECKU Informacje istotne o stanie zdrowia dziecka, diecie i rozwoju psychofizycznym mogące mieć znaczenie podczas pobytu w przedszkolu (Art.20z.) Pouczenia: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją 3

4 pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.). 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na publikowanie i umieszczanie w kronice, w galerii przedszkolnej i na stronie internetowej zdjęć i materiałów filmowych zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęć i uroczystości przedszkolnych. Ponadto wyrażam zgodę na umieszczanie i publikowanie prac wykonanych przez moje dziecko na stronie internetowej przedszkola oraz w innych mediach w celu informacji i promocji przedszkola. Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.). 3. Oświadczenie dotyczące woli uczestnictwa dziecka w zajęciach z religii w Samorządowym Przedszkolu im. S. G. Sporniak w Skaryszewie. Oświadczam, że moje dziecko ( i dziecka): o o Będzie uczestniczyć w zajęciach z religii. Nie będzie uczestniczyć w zajęciach z religii. Zaznaczyć właściwą odpowiedź. 4. Oświadczam, że w roku szkolnym 2017/2018 moje dziecko kończy 6 lat i będzie realizować roczne przygotowanie przedszkolne. 5. Oświadczam, że w roku szkolnym 2017/2018 moje dziecko kończy.lat i ma ustawowe prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego. 6. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że dane dotyczące zatrudnienia zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe. 4

5 7. Oświadczam, że odprowadzam/ nie odprowadzam podatku dochodowego w Gminie Skaryszew. 8. Oświadczam, że zadeklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu nie ulegnie zmianie w roku szkolnym 2017/

Podobne dokumenty

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA Zał. Nr 1 do Zarządzenia Nr 19/2016 Burmistrza Miasta i Gminy Daleszyce WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA* / PUBLICZNEJ INNNEJ FORMY WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO* / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO