Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

Transkrypt

1 Imię i nazwisko wnioskodawcy, rodzica / opiekuna dziecka, adres do korespondencji Dyrektor Zespołu Przedszkoli Miejskich nr 1 w Lipnie im. Czesława Janczarskiego ul. Kazimierza Różyckiego 8 Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola I Dane osobowe i rodziców Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi 1. Imię i nazwisko 2. Data i miejsce urodzenia 3. PESEL W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię /imiona nazwiska rodziców/opiekunów 5. Adres zamieszkania rodziców Matki/opiekunki Ojca/opiekuna Kod pocztowy Miejscowość Ulica 6. Adres zamieszkania drugiego rodzica ( w przypadku nie mieszkania wspólnie rodziców ) 7. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców/opiekunów o ile je posiadają Nr domu /mieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu /mieszkania Matki/opiekunki Ojca/opiekuna Telefon do kontaktu Adres poczty Telefon do kontaktu Adres poczty

2 II Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne Jeśli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki (maksymalnie do trzech), zobowiązany jest podać nazwy i adresy przedszkoli w kolejności od najbardziej preferowanych ( UWAGA: wniosek zostanie uznany za nieważny w przypadku nie zachowania takiej samej preferencji w pozostałych wnioskach składanych do przedszkoli drugiego, bądź trzeciego wyboru): 1. Pierwszy wybór... Nazwa i adres przedszkola 2. Drugi wybór... Nazwa i adres przedszkola III Informacja o spełnieniu Kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X L P Kryterium 1. Wielodzietność rodziny 2. Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców / opiekunów 4. Niepełnosprawność obojga rodziców / opiekunów 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 7. Objęcie pieczą zastępczą Dokument potwierdzający spełnienie kryterium Oświadczenie o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze wzglądu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r. poz. 2046,1948) Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r. poz.2046,1948) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U z 2016r. poz.2046,1948) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 TAK NIE PUNKTY Wypełnia komisja kwalifikacyjna

3 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016r. poz.575,1583,1860) IV Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez Radę Miejską w Lipnie We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 4 kryteriów wstaw znak X L P Kryterium 1. Dziecko, którego oboje rodzice są zatrudnieni na podstawie umowy o pracę, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym lub prowadzi działalność gospodarczą. Kryterium stosuje się również w przypadku pracującego/studiującego rodzica samotnie wychowującego dziecko. 2. Dziecko, którego jeden rodzic jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę, wykonuje prace na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym lub prowadzi działalność gospodarczą. 3. Dziecko, którego rodzeństwo jednocześnie ubiega się o przyjęcie do tego samego przedszkola w roku szkolnym, którego dotyczy rekrutacja ( rodzeństwo wychowywane w rodzinie prowadzącej wspólne gospodarstwo domowe ) 4. Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało edukację w przedszkolu w roku szkolnym, którego dotyczy rekrutacja ( rodzeństwo wychowywane w rodzinie prowadzącej wspólne gospodarstwo domowe) 5. Zadeklarowanie 8 godzin i więcej dziennego pobytu dziecka w przedszkolu 6. Zadeklarowanie 9 godzin i więcej dziennego pobytu dziecka w przedszkolu Dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów Potwierdzenie zatrudnienia przez pracodawcę, odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji informacji o działalności gospodarczej lub zaświadczenie ze szkoły o nauce w trybie dziennym. Odpis aktu zgonu/ urodzenia lub wyroku sądu. Potwierdzenie zatrudnienia przez pracodawcę, odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji informacji o działalności gospodarczej lub zaświadczenie ze szkoły o nauce w trybie dziennym. Potwierdzenie przez dyrektora przedszkola Potwierdzenie przez dyrektora przedszkola Deklaracja rodziców Deklaracja rodziców Tak Nie Punkty Wypełnia komisja kwalifikacyjna

4 V Informacje o ochronie danych osobowych Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 992) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczych przedszkola. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie do celów edukacyjnych i ewidencyjnych związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola oraz przeprowadzaną rekrutacją zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016 r. poz. 922) oraz z ustawą z dnia 15 kwietnia o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1927). Rodzicom/opiekunom prawnym przysługuje prawo do wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowywania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane z wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. Pouczenie Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli wskazanych w II części wniosku. VI - Oświadczenia wnioskodawcy Oświadczam, że wyrażam zgodę na wyjścia dziecka poza teren placówki w ramach realizacji podstawy programowej oraz zajęć organizowanych na wniosek rodziców. Data podpis ojca/opiekuna, matki/opiekunki Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2016 r. poz.666) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola. Data podpis ojca/opiekuna, matki/opiekunki Oświadczam, iż zapoznałam/em się z treścią Postępowania Rekrutacyjnego do Zespołu Przedszkoli Miejskich nr 1 w Lipnie. Data podpis ojca/opiekuna, matki/opiekunki

5 Załączniki dołączone do wniosku (oświadczenie, potwierdzenie zatrudnienia)

6 Załącznik nr 1 (wypełnia rodzic)... Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna Adres do korespondencji Oświadczenie Oświadczam/y, że:.. (Imię i nazwisko dziecka) nie wychowuje się / wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się (troje, czworo, pięcioro ) dzieci.*.. (Imię i nazwisko rodzica dziecka), nie wychowuje / wychowuję samotnie jako (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.*.. rodzeństwo dziecka uczęszcza / nie uczęszcza * do Przedszkola Miejskiego nr.... czas pobytu dziecka w przedszkolu będzie wynosił 8 godzin. czas pobytu dziecka w przedszkolu będzie wynosił 9 godzin. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. (podpis ojca i matki dziecka /prawnych opiekunów *Niepotrzebne skreślić

7 Załącznik nr 2 (wypełnia pracodawca rodziców) POTWIERDZENIE ZATRUDNIENIA W ZAKŁADZIE PRACY RODZICÓW KANDYDATA 3. Potwierdzam pozostawanie w zatrudnieniu rodziców/ opiekunów : MATKA OJCIEC.. Pieczątka zakładu pracy, pieczątka i czytelny podpis osoby poświadczającej Pieczątka zakładu pracy, pieczątka i czytelny podpis osoby poświadczającej

8 (Wypełnia Komisja Rekrutacyjna) L.p. Załączniki 1. Potwierdzenie Oświadczenie o wielodzietności wielodzietności rodziny rodziny 2. Potwierdzenie Orzeczenie o potrzebie kształcenia niepełnosprawności specjalnego, rodzeństwa Orzeczenie o niepełnosprawności/ lub stopniu rodzica/opiekuna Inny dokument (w uwagach wpisać jaki) 3. Wyrok sądu orzekającego rozwód Potwierdzenie samotnego lub separację wychowywania dziecka Akt zgonu Oświadczenie o samotnym wychowywaniu 4. Potwierdzenie objęcia pieczą Dokument poświadczający objęcie zastępczą dziecka pieczą zastępczą 5. Potwierdzenie zatrudnienia Zaświadczenie o zatrudnieniu (potwierdzone w zakładzie pracy) Aktualny wpis do działalności gospodarczej 6. Potwierdzenie nauki w trybie Zaświadczenie ze szkoły lub uczelni dziennym 7. Dziecko, którego rodzeństwo Potwierdzenie przez dyrektora będzie kontynuowało przedszkola edukację w przedszkolu w roku szkolnym, którego dotyczy rekrutacja ( rodzeństwo wychowywane w rodzinie prowadzącej wspólne gospodarstwo domowe) 8. Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało edukację w przedszkolu w roku szkolnym, którego dotyczy rekrutacja ( rodzeństwo wychowywane w rodzinie prowadzącej wspólne gospodarstwo domowe) Potwierdzenie przez dyrektora przedszkola Zaznaczyć X Uwagi 9. Zadeklarowanie 8 godzin i więcej dziennego pobytu dziecka w przedszkolu 10. Zadeklarowanie 9 godzin i więcej dziennego pobytu dziecka w przedszkolu Oświadczenie rodzica Oświadczenie rodzica Łączna liczba dołączonych załączników: (słownie...)

9 DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu.. 1. Zakwalifikowała ww. dziecko do Zespołu Przedszkoli Miejskich nr 1 w Lipnie 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu Kandydat uzyskał.punktów. Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu.. 1. Przyjęła ww. dziecko do Zespołu Przedszkoli Miejskicho nr 1 w Lipnie 2. Nie przyjęła dziecka z powodu... (Podpis przewodniczącego komisji)