(Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "(Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami."

Halina Nowakowska
8 lat temu
Przeglądów:

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY NIEPUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. STANISŁAWA BĘDKOWSKIEGO W GRABOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016 (Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu*skreślić niewłaściwe. Wniosek składamy w sekretariacie (od 2 do 31 marca) Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy niepublicznej szkole podstawowej wg następującej kolejności: (1 - oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 3 oznacza placówkę najmniej preferowaną) (Jeżeli wniosek złożony został w więcej niż w jednym przedszkolu, w każdym wniosku zgłoszenia jako przedszkole pierwszego wyboru wpisać należy to samo przedszkole. Rodzic może złożyć wniosek maksymalnie w trzech wybranych przedszkolach/oddziałach przedszkolnych) DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL data urodzenia KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA drugie miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA DANE OSOBOWE MATKI ADRES ZAMIESZKANIA adres MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy DANE OSOBOWE OJCA ADRES ZAMIESZKANIA adres Strona 1

Wniosek składamy w sekretariacie (od 2 do 31 marca) Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy niepublicznej szkole podstawowej wg następującej kolejności: (1 - oznacza placówkę

2 MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy Na podstawie art. 14 ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991r. (jt. Dz.U. z 2004r., Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) dzieci 5-letnie i 6-letnie (odroczone od realizacji obowiązku szkolnego) realizują roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne. Złożenie wniosku jest jednoznaczne z przyjęciem dziecka do przedszkola. KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełnienia danego kryterium proszę postawić znak X, ilość punktów przyznaje komisja rekrutacyjna) Kryteria ustawowe: (art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. Dz.U. z 2004r., nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) 1. Wielodzietność rodziny kandydata załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność,orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721, z późn. zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ((j.t. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721, z późn. zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ((j.t. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721, z późn. zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność,orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721, z późn. zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie TAK NIE Ilość punktów Strona 2

Złożenie wniosku jest jednoznaczne z przyjęciem dziecka do przedszkola.

3 z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (j.t. Dz. U. z 2013r., poz. 135, z poźn. zm.) Suma punktów Poszczególne kryteria ustawowe mają wartość jednego punktu. KRYTERIA DODATKOWE - określone w uchwale Rady Miejskiej w Łazach (w przypadku spełnienia danego kryterium proszę postawić znak X, ilość punktów przyznaje komisja rekrutacyjna) Lp. Kryteria dodatkowe przyjęcie do oddziału przedszkolnego Tak Nie Ilość pkt 1. Dziecko 4-letnie 2. Dziecko 3-letnie 3. Dziecko, którego oboje rodziców pracuje, studiuje lub uczy się w trybie dziennym. załącznik: oświadczenie wnioskodawcy o zatrudnieniu, studiowaniu lub nauce w trybie dziennym; 4. Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do danego oddziału przedszkolnego załącznik: oświadczenie wnioskodawcy o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do danego oddziału przedszkolnego 5. Dziecko, którego rodzeństwo kandyduje do tego samego oddziału przedszkolnego. załącznik: oświadczenie wnioskodawcy o kandydowaniu rodzeństwa do danego oddziału przedszkolnego; 6. Dziecko, którego rodzina korzysta ze świadczeń pomocy społecznej załącznik: oświadczenie wnioskodawcy o korzystaniu z pomocy Ośrodka Pomocy Społecznej. Suma punktów INFORMACJE O DZIECKU Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym przy niepublicznej szkole podstawowej a) Załączniki obowiązujące do wniosku: - oświadczenie o wielodzietności rodziny; - orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t. Dz.U. z 2011r. nr 127, poz. 721, z późn. zm.); - prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem; - dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (j.t. Dz.U. z 2013r. poz. 135, z późn. zm.); Strona 3

KRYTERIA DODATKOWE - określone w uchwale Rady Miejskiej w Łazach (w przypadku spełnienia danego kryterium proszę postawić znak X, ilość punktów przyznaje komisja rekrutacyjna) Lp.

4 - oświadczenie o zatrudnieniu rodzica/rodziców; - oświadczenie wnioskodawcy o studiowaniu lub nauce w trybie dziennym; - oświadczenie wnioskodawcy o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do danego oddziału przedszkolnego; - oświadczenie wnioskodawcy o kandydowaniu rodzeństwa do danego oddziału przedszkolnego; - oświadczenie wnioskodawcy o korzystaniu z pomocy Ośrodka Pomocy Społecznej. Pouczenia: 1) Jestem świadomy/a o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2) Przyjmujemy do wiadomości, iż dyrektor oddziału przedszkolnego może prosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych we wniosku. 3) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do oddziału przedszkolnego oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem oddziału przedszkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.).... data Decyzja komisji rekrutacyjnej:... podpis ojca... podpis matki Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... na podstawie uzyskanej ilości punktów... zakwalifikowała/nie zakwalifikowała * w/w dziecko do oddziału przedszkolnego *. Uzasadnienie odmowy zakwalifikowania: Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: Grabowa, dnia... Wnioskodawcy przysługuje prawo złożenia odwołania do Komisji Rekrutacyjnej w terminie siedmiu dni od daty ogłoszenia wyników. Rezygnacja z miejsca w oddziale przedszkolnym przy niepublicznej szkole podstawowej Oświadczam, że rezygnujemy z przyjęcia naszego dziecka... do oddziału przedszkolnego w... Przyczyna rezygnacji: Data: (podpis rodziców) Strona 4

Pouczenia: 1) Jestem świadomy/a o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

5 Strona 1

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016 (Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.