DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2012, 2011) WNIOSEK O PRZYJECIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA W JURKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2012, 2011) WNIOSEK O PRZYJECIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA W JURKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016"

Czesław Janicki
5 lat temu
Przeglądów:

1 DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2012, 2011) WNIOSEK O PRZYJECIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA W JURKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami Proszę o przyjęcie dziecka do Gminnego Przedszkola w Jurkowie od dnia..20 r. I. DANE DZIECKA- PESEL Wypełnia osoba przyjmująca wniosek Data zwrotu Nazwisko Imię Data i miejsce urodzenia pierwsze drugie Adres zamieszkania dziecka Kod pocztowy Miejscowość Numer domu Miejscowość Gmina Powiat Adres zameldowania dziecka (wypełnić jeśli jest inny, niż adres zamieszkania) Kod pocztowy Miejscowość Numer domu Miejscowość Gmina Powiat

2 II. GODZINY POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU GODZINY POBYTU DZIECKA OD.DO.. III. KWESTINARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI IMIĘ NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA NUMER DOMU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ GMINA POWIAT KONTAKT TELEFONICZNY NUMER TELEFONU ADRES ZAMELDOWANIA MIEJSCE ZATRUDNIENIA NAZWA FIRMY ADRES FIRMY TELEFON KONTAKTOWY DANE OSOBOWE OJCA IMIĘ NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA NUMER DOMU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ GMINA POWIAT KONTAKT TELEFONICZNY NUMER TELEFONU ADRES ZAMELDOWANIA MIEJSCE ZATRUDNIENIA NAZWA FIRMY ADRES FIRMY TELEFON KONTAKTOWY

3 IV. SPEŁNIANIE KRYTERIÓW DECYDUJĄCYCH O PRZYJĘCIU DZIECKA/ KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA dotyczy dzieci z rocznika 2011, 2012 w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X Kryteria naboru dzieci, zostały określone zgodnie z Ustawą z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (DZ. U. z dnia 3 stycznia 2014 r.) CZĘŚĆ A: Kryteria podstawowe ustawowe KRYTERIA PRZYJĘĆ 1. Wielodzietność rodziny kandydata (dziecka) załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2. Niepełnosprawność kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.) 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata ( dziecka) załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata (dziecka) w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 7. Objęcie kandydata (dziecka) pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135). PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ (wypełnia Komisja Rekrutacyjna)

4 CZĘŚĆ B: Kryteria dodatkowe (w odpowiedniej rubryce proszę postawić znak X ) KRYTERIA PRZYJĘĆ 1. Kontynuowanie edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo dziecka/ kandydata w roku szkolnym 2014/2015 w Gminnym Przedszkolu w Jurkowie Proszę zaznaczyć znakiem X i wpisać w kolumnie obok numer grupy, do której uczęszczało rodzeństwo w roku szkolnym 2013/14. Jeżeli rodzeństwo dziecka/kandydata w roku szkolnym 2014/15 nie będzie uczęszczało, proszę nie zaznaczać. 2. Aktywność zawodowa obu rodziców kandydata -oboje rodzice pracujący-( umowa o pracę, umowa cywilno-prawna, praca nakładcza, działalność gospodarcza, gospodarstwo rolne) załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu. 3. Aktywność zawodowa jednego z rodziców ( umowa o pracę, umowa cywilno-prawna, praca nakładcza, działalność gospodarcza, gospodarstwo rolne) załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu. 4. Dzieci zamieszkałe w Jurkowie / Półrzeczkach PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) RAZEM (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) V. ZOBOWIĄZANIA I POUCZENIA 1. Rodzice zobowiązują się do regularnego i terminowego uiszczania opłat z tytułu korzystania dziecka z usług przedszkola. 2. Rodzice zobowiązują się do przekazywania wszelkich zmian w informacjach podanych we wniosku.... (data i podpis rodzica/ców lub prawnego opiekuna) Pouczenia: 1. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Zobowiązuję się do informowania nauczyciela lub dyrektora o każdorazowej zmianie powyższych danych. 3. Przyjmuję do wiadomości, że dyrekcja Gminnego Przedszkola w Jurkowie w celu weryfikacji podanych danych może zażądać dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego w Jurkowie, mające swoją siedzibę w Jurkowie 115 informuje, że zebrane dane osobowe są/będą przetwarzane celem przeprowadzenia procesu rekrutacji oraz zgodnie z celem statutowej działalności placówki. Mogą być one udostępniane innym podmiotom tylko zgodnie z przepisami prawa. do swoich danych oraz prawo do ich poprawiania. Podanie powyższych danych jest obowiązkowe, zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty / Dz. U. z 1996 r. nr 67, poz.329 z późn. zm./ oraz rozporządzeniem MENiS z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji / DZ.U. z 2002 r. nr 23, oz.225/

5 O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna... Pesel.. Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna.. Dobrowolnie oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko*... (imię, nazwisko i pesel dziecka) i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka. Posiadam następujące dokumenty** potwierdzające moją sytuację rodzinną, które mogę okazać na prośbę Dyrektora przedszkola. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (data i podpis osoby składającej oświadczenie) * samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się także osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności. ** dokumentami potwierdzającymi samotne wychowywanie dziecka może być jeden z poniższych: Odpis prawomocnego wyroku sądu o rozwodzie lub separacji Wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich Zaświadczenie o odbywaniu kary pozbawienia wolności

6 O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA Ja... (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja... (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczam/y, iż dziecko. (imię i nazwisko dziecka) zgłoszone do przedszkola na rok szkolny... jest członkiem rodziny wielodzietnej*, wraz z dzieckiem rodzina liczy...członków, w tym:...dzieci. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego)... (data złożenia oświadczenia) *Rodzina wielodzietna: rodzina wychowująca troje i więcej dzieci

7 O ZAMIESZKANIU NA OBSZARZE GMINY DOBRA Ja... (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja... (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Adres zamieszkania... dobrowolnie oświadczam/y, że zamieszkuję/my na obszarze Gminy DOBRA. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego).. (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego)... (data złożenia oświadczenia)

8 O ZATRUDNIENIU RODZICA Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna... Pesel.. Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony w... (nazwa i adres zakładu pracy)... Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania podanych danych u mojego pracodawcy - w razie potrzeby. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..... (data i podpis osoby składającej oświadczenie)

9 O DOCHODZIE NA OSOBĘ W RODZINIE DZIECKA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O MIEJSCE W GMINNYM PRZEDSZKOLU W JURKOWIE 1. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że łączny dochód* mojej/naszej rodziny, wynosi:....., z czego na jedną osobę przypada:.. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data: (Czytelny podpis rodzica/rodziców opiekuna/opiekunów) * Pod pojęciem dochodu rozumie się dochód, o którym mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczane do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. Przy obliczeniu dochodu na członka rodziny bierze się pod uwagę przeciętny miesięczny dochód z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. Podstawa prawna żądania oświadczenia: Art. 20t. ust. 2 pkt. 3 i art. 20 t ust. 7 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7)

Podobne dokumenty

DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2011,2010) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BORÓWNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

Załącznik nr 1 do Rekrutacji DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2011,2010) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BORÓWNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 Proszę o wypełnienie karty