Powiatowy Urząd Pracy ul. 5 Stycznia 5 a Wolsztyn

Transkrypt

1 Nr wniosku /wypełnia PUP/... Wolsztyn, dn pieczęć pracodawcy/przedsiębiorcy Powiatowy Urząd Pracy ul. 5 Stycznia 5 a Wolsztyn Wniosek o refundację kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem skierowanego bezrobotnego do 30-go roku życia na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2015 r. pozycja 149 z późn. zm.), w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz.404 z późn. zm.), w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.UE L 352/1 z ) oraz rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.UE L 352/9 z lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury). I. DANE PRACODAWCY/PRZEDSIĘBIORCY 1. Nazwa: Siedziba: Miejsca prowadzenia działalności: Nr telefonu:. Fax: REGON:.NIP:... PKD: Forma prawna prowadzonej działalności: Data rozpoczęci działalności : Stopa ubezpieczenia wypadkowego wynosi: Nazwa banku oraz numer konta bankowego:... 1

2 10. Wielkość pracodawcy/przedsiębiorcy ubiegającego się o pomoc /właściwe zaznaczyć/ mikro mały średni inny 11. Liczba zatrudnionych pracowników na dzień złożenia wniosku :...osób. 12. Liczba zatrudnionych pracowników w okresie ostatnich 6 miesięcy (na koniec każdego miesiąca)* Lp. Miesiąc/Rok Liczba pracowników OGÓŁEM *do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych w ramach umowy: o pracę młodocianych, o pracę nakładczą młodocianych przyuczenie do zawodu, o dzieło, zlecenie, odbywających służbę wojskową, przebywających na urlopach bezpłatnych powyżej 1-go miesiąca, studentów praktykantów oraz osób przebywających na urlopach macierzyńskich i wychowawczych. 13. W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać przyczynę: 2

3 II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA 1. Liczba bezrobotnych proponowana do zatrudnienia: Miejsce wykonywania pracy: Proponowane wynagrodzenie brutto: Planowany okres zatrudnienia /minimum 24 miesiące/: Informacje dotyczące stanowiska: Opis stanowiska pracy Nazwa zawodu: Kod zawodu: Nazwa stanowiska pracy: Zmianowość: jedna zmiana dwie zmiany trzy zmiany Poziom wykształcenia: Uprawnienia: Umiejętności: Rodzaj prac jakie będą wykonywane: 6. Imię i nazwisko oraz numer telefonu osoby wyznaczonej do kontaktów w imieniu pracodawcy:... 3

4 Oświadczam, że: Spełniam warunki, o których mowa w rozumieniu przepisów wydanych przez Komisję Europejską na podstawie art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, na zasadach wynikających z rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013, z dnia r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.UE L 352/1 z ) oraz rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de mini mis w sektorze rolnym (Dz.UE I, 352/9 z r. Nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszych decyzji uznających pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadamiania o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy publicznej. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z PUP, otrzymam pomoc publiczną. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem w tej sprawie. Zobowiązuję się do zawarcia stosownej umowy o pracę na nieprzerwany okres 24 miesięcy, w pełnym wymiarze czasu pracy oraz do zatrudnienia zgodnie z zawartą umową o refundację kosztów wynagrodzenia i składek ZUS. Nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. Nie zalegam z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom zatrudnionym na czas nieokreślony. W przypadku niedotrzymania warunków zawartej umowy, zobowiązuję się do zwrotu otrzymanej refundacji wraz z odsetkami naliczonymi od całości kwoty udzielonej pomocy od dnia wypłaty pierwszej kwoty udostępnionych środków. Oświadczam, że w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem niniejszego wniosku, nie nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art k.k. oświadczam, że zapoznałam/em się z powyższą treścią wniosku i wszystkie dane w nim zawarte są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie, jeżeli wniosek lub przedłożone w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe.... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym) 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 4

5 Dokumenty stanowiące integralną część wniosku: 1. Decyzja z Urzędu Skarbowego w sprawie nadania numeru NIP. 2. Oświadczenie Wnioskodawcy o prowadzeniu/ nie prowadzeniu działalności gospodarczej lub o spełnieniu warunków dopuszczalności udzielenia pomocy de minimis (załącznik nr 1 do wniosku). 3. Wypełniona Krajowa Oferta Pracy. Dodatkowo wnioskodawcy spełniający warunki dopuszczalności udzielenia pomocy de minimis składają poniższe dokumenty: 4. Oświadczenie wnioskodawcy o uzyskaniu/nieuzyskaniu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat podatkowych (załącznik nr 2 do wniosku lub kserokopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis w ww. okresie), 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz. U. z 2010 r., nr 53, poz. 311 ze zm.). 5

6 Załącznik 1 Wolsztyn, dn pieczęć pracodawcy/przedsiębiorcy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że (właściwe zaznaczyć): jednostka nie prowadzi działalności gospodarczej ani nie jest beneficjentem pomocy, a udzielona pomoc jest wsparciem dla pracodawcy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 roku, Nr 59 poz. 404 ze zm.) jestem beneficjentem pomocy i spełniam warunki dopuszczalności udzielenia pomocy de minimis oraz nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji komisji uznającej pomoc za niezgodna z prawem i wspólnym rynkiem.... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym) 6

7 Załącznik 2 Oświadczenie wnioskodawcy o uzyskaniu/nieuzyskaniu pomocy de minimis Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art Kodeksu karnego, oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat: 1. Otrzymałem / nie otrzymałem środków stanowiących pomoc de minimis*. 2. Otrzymałem / nie otrzymałem środków stanowiących pomoc de minimis* w sektorze rolnym. 3 Otrzymałem / nie otrzymałem środków stanowiących pomoc de minimis* w sektorze rybołówstwa i akwakultury. * niepotrzebne skreślić Lp. Organ udzielający pomocy Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w PLN Wartość pomocy w euro RAZEM..... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym) 7