W N I O S E K NR... w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego producentowi rolnemu*

Transkrypt

1 Pieczęć producenta rolnego lub imię i nazwisko Data wpływu... POWIATOWY URZĄD PRACY W LĘBORKU UL. GDAŃSKA LĘBORK W N I O S E K NR... w sprawie refundacji kosztów stanowiska pracy dla skierowanego producentowi rolnemu* na zasadach określonych w art.46 ust.6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /tekst jednolity z 2008r. Dz. U. Nr 69, poz. 415/ z późniejszymi zmianami I. Dane producenta rolnego: 1. Nazwa lub imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej: 2. Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres:.. 3. Telefon fax: Numer REGON:.. Numer NIP:. PESEL:.. 5. Forma opodatkowania:. 6. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej /wg PKD/. 7. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.. 8. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej / wpisać /: Miejsce /lokalizacja/ tworzonego stanowiska pracy dla : (dokładny adres) - planowany termin zatrudnienia... * Producent rolny- osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, zamieszkująca lub mająca siedzibę na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, będąca posiadaczem gospodarstwa rolnego w rozumieniu ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2006r.Nr136,poz 969, z późn.zm.) lub prowadząca dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2010r. Nr 51,poz 307 z późn.zm.) lub w ustawie z dnia 15 lutego 1992r. o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz.U. z 2000r. Nr 54,poz.654,z późn.zm.), zatrudniającym w okresie ostatnich 6 miesięcy, w każdym miesiącu, co najmniej jednego pracownika w pełnym wymiarze czasu pracy. 1

2 10. Aktualna liczba pracowników na dzień złożenia wniosku (dotyczy osób zatrudnionych w ramach umów o pracę) w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 11. Liczba zatrudnionych pracowników w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Lp Miesiąc/ rok Liczba pracowników z wyłączeniem pracowników młodocianych zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego, pracowników wykonujących pracę w ramach umowy zlecenia, umowy o dzieło. II. Informacja o utworzonym stanowisku pracy: 1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: Wymagane kwalifikacje, niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien spełniać skierowany bezrobotny: oraz inne wymogi niezbędne do wykonywania pracy:... rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego : 3. Kwota wnioskowana refundacji kosztów tworzonych stanowisk pracy: zł słownie 4. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania: Lp. Nazwa tworzonych stanowisk pracy Kwota wydatków poniesionych na tworzenie miejsc pracy Wyszczególnienie zakupów Źródło finansowania wydatków Środki Funduszu Pracy, Środki własne, Inne źródła. 2

3 5. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii: Lp Nazwa tworzonych stanowisk pracy Szczegółowy wykaz zakupów tworzonych stanowisk pracy Planowana data zakupu Wnioskowana kwota do refundacji 6. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji w przypadku naruszenia warunków umowy. Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych z art Kodeksu karnego oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Główny Księgowy lub inna osoba prowadząca dokumentację finansową Data UWAGA: Wnioski nieuzupełnione, niekompletne, wypełnione nieczytelnie, podpisane przez nieupoważnioną osobę nie będą podlegać rozpatrzeniu. 3

4 Załączniki: 1. Kalkulacja kosztów, jakie zostaną poniesione w związku z zatrudnieniem w okresie 24 miesięcy od zatrudnienia skierowanego/ch /ch /Załącznik Nr 1/; 2. Oświadczenie /załącznik Nr 2/; 3. Oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis/załącznik Nr 3/; 4. Oświadczenie /załącznik Nr 4/; 5. Oświadczenie /załącznik Nr 5/; 6. Oświadczenie producenta rolnego rozliczającego się z tytułu podatku dochodowego na zasadach uproszczonych/załącznik Nr 6/; 7. Informacja o sytuacji majątkowej i finansowej przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych /załącznik Nr 7/; 8. Decyzja o nadaniu numeru REGON (uwierzytelniona kserokopia); 9. Decyzja o nadaniu numeru NIP (uwierzytelniona kserokopia); 10. Oświadczenie o liczbie zatrudnionych pracowników w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy; 11. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku,w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie w ZUS; 10. Umowa dzierżawy gruntu.... 4

5 Załącznik Nr 1 Kalkulacja kosztów, jakie zostaną poniesione w okresie 24 miesięcy w związku z zatrudnieniem skierowanego/ch /ch w pełnym wymiarze czasu pracy Lp. Miesiąc i rok Wynagrodzenie brutto pracownika/ów z obowiązkowymi składkami na ubezpieczenia społeczne Lp. Płaca Składka ZUS Miesiąc i rok Wynagrodzenie brutto pracownika/ów z obowiązkowymi składkami na ubezpieczenia społeczne Płaca Składka ZUS Razem koszty zatrudnienia:... w tym płaca:.. składka ZUS: Miejscowość, data 5

6 Załącznik Nr Pieczątka producenta rolnego Miejscowość, data O Ś W I A D C Z E N I E Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że : Nie zmniejszałem /liśmy/ wymiaru czasu pracy pracowników i nie rozwiązywałem/liśmy/ stosunku pracy z pracownikiem/ami / w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; Nie zalegam/y/ w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Prawniczych oraz Funduszu Emerytur Pomostowych; Nie zalegam/y/ w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; Nie posiadam/y/ w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; Nie byłem/śmy/ karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U.Nr 197,poz.1661, z późn. zm); W okresie trzech lat podatkowych nie uzyskałem /liśmy/ pomocy de minimis przekraczającej euro oraz innej pomocy publicznej, Środki o które ubiegam się w ramach refundacji kosztów udzielone w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych nie spowodują przekroczenia dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy; Nie znajduję /emy/ się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu komunikatu Komisji -Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z r., str.2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz.UE C 156 z ,str 3); Przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym; prowadzę dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych*; Znane mi / nam są przepisy ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz.U.z 2008r.Nr 69,poz.415,z późn.zm.), rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r. (Dz. U. Nr 155, poz. 922 ) w sprawie dokonywania 6

7 refundacji kosztów oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz rozporządzenie Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie zastosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de mini mis w sektorze produkcji rolnej (Dz.Urz.UE L 337 z r., str 35) ; W okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy w związku z zatrudnieniem osoby bezrobotnej, w ramach stanowiska pracy, nie zostałem/liśmy skazany/i /prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem/śmy/ objęty/ci/ postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. Jestem / nie jestem * płatnikiem podatku VAT; Zapoznałem się z Kryteriami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów stanowiska pracy dla skierowanego obowiązującymi w 2012 r. /Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 9/2012 Dyrektora PUP w Lęborku z dnia r./; Zapoznałem się z Zasadami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów stanowiska pracy dla skierowanego obowiązującymi w 2012 r. /Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 10/2012 Dyrektora PUP w Lęborku z dnia r./; Wszystkie złożone informacje i oświadczenia są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. * właściwe podkreślić.. Kodeks karny Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. 2002r Nr.101, poz. 926, z późn. zm.).. 7

8 Załącznik Nr 3. Pieczęć Lębork, dn... OŚWIADCZENIE Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 K.K Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: 1. W okresie ostatnich 3 lat budżetowych, przed dniem złożenia wniosku, otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) 2 pomocy na zasadach de minimis w wysokości...złotych, co stanowi...euro. 2. W okresie ostatnich 3 lat budżetowych, przed dniem złożenia wniosku, otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (jeśli otrzymałem(am) - podać wysokość złotych, co stanowi...euro, z przeznaczeniem na..... UWAGA: W przypadku otrzymania wyżej wymienionej pomocy podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wszystkich zaświadczeń potwierdzających uzyskanie w/w pomocy. Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. 2002r Nr.101, poz. 926, z późn. zm.) 2 Niewłaściwe skreślić... 8

9 Załącznik Nr 4 OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO Kodeks karny Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Nie zalegam/ zalegam * w Urzędzie Gminy z opłatami podatku rolnego. 2.Nie zalegam / zalegam * w Urzędzie Skarbowym z opłatami podatków. 3.Podlegam / nie podlegam * w KRUS ubezpieczeniu. 4.Posiadam * gospodarstwo rolne o powierzchni ha. / nie posiadam* gospodarstwa rolnego. 5.Prowadzę * dział specjalny produkcji rolnej. / nie prowadzę * działu specjalnego produkcji rolnej. *Niewłaściwe skreślić.. Podpis 9

10 Załącznik Nr 5 OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO Kodeks karny Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Ja niżej podpisany/a/. (pierwsze i drugie imię, nazwisko). (imiona rodziców). (data i miejsce urodzenia). (adres zamieszkania /kod pocztowy, telefon/). (stan cywilny). (dowód osobisty /seria, nr, data wydania/) PESEL: NIP:..... Podpis Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. 2002r Nr.101, poz. 926, z późn. zm.).. Podpis 10

11 Załącznik Nr 6 - nie dotyczy producentów rolnych prowadzących pełną księgowość -_ Oświadczenie producenta rolnego rozliczającego się z tytułu podatku dochodowego na zasadach uproszczonych (książka przychodów i rozchodów, podatek zryczałtowany, karta podatkowa) o osiąganych dochodach w roku 2011 Ja (imię i nazwisko/nazwa)... zamieszkały(a)... legitymujący (a) się dowodem osobistym seria i numer... data wydania.... wydany przez PESEL:... oświadczam, że z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach ogólnych / zryczałtowanym podatkiem dochodowym / w formie karty podatkowej* moje średnie miesięczne dochody brutto za okres miesięcy roku 2011 (wpisać ilość miesięcy od początku roku) wyniosły:. zł, słownie zł... * niepotrzebne skreślić Obliczenie średniego miesięcznego dochodu brutto (obliczenia od początku roku 2011 do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku): 1. przychody: koszty: składki społeczne ZUS: dochód brutto od początku roku: średni miesięczny dochód brutto: podatek dochodowy od początku roku:... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art kk za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy.... Data, pieczątka firmy, czytelny podpis wnioskodawcy 11

12 Załącznik Nr 7 SYTUACJA FINANSOWA PRODUCENTA ROLNEGO 1. Majątek Lp. Wyszczególnienie Wartość w tyś. zł 1 Majątek trwały 1a 1b 1c 1d - grunty własne - budynki i budowle - urządzenia techniczne i maszyny - środki transportu 2 Majątek obrotowy (materiały, towary, produkty gotowe) 3 Środki pieniężne 4 Razem 2. Zadłużenie wnioskodawcy Nazwa banku Kwota kredytu w zł Zadłużenie (w dniu składania wniosku) Data końcowej spłaty forma zabezpieczenia spłaty kredytu bankowego. Miejscowość i data Podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania producenta rolnego 12

13 3. Zestawienie wyników za 3 ubiegłe lata oraz miesiąc poprzedzający dzień złożenia wniosku: ROK Przychód Wydatki (koszty) Dochód/Strata MIESIĄC POPRZEDZAJĄCY DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU PRZYCHÓD Wydatki (koszty) Dochód (strata) Jeżeli wystąpiła strata należy opisać czym była spowodowana. Miejscowość i data... Podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania producenta rolnego, 13