POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE ul. Tadeusza Kościuszki 4 tel. (6) REGON Lubaczów (6) NIP pup@puplubaczow.pl (6) faks: wew Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Znak sprawy: (miejscowość i data) Starosta Lubaczowski Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie WNIOSEK W SPRAWIE ZAMÓWIENIA SZKOLENIA DOSTOSOWANEGO DO POTRZEB PRACODAWCY Podstawa prawna: art. 40 ust. 2e ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 205 r. poz. 49) oraz 73 ust. 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 4 maja 204 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 204 r. poz. 667) I. DANE PRACODAWCY:. Nazwa pracodawcy: Adres siedziby: Adres miejsca prowadzenia działalności: 4. Oznaczenie przeważającego rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej według PKD: Imię i nazwisko, telefon osoby odpowiedzialnej za współpracę z urzędem: Liczba zatrudnionych pracowników:... II. DANE DOTYCZĄCE WYMAGAŃ KANDYDATÓW NA SZKOLENIE. Pożądany poziom i rodzaj wykształcenia lub kwalifikacji kandydatów na szkolenie: Zakres umiejętności, uprawnień, kwalifikacji do uzyskania w wyniku szkolenia: - umiejętności:... - uprawnienia:... - kwalifikacje: Liczba uczestników szkolenia:.. III. DODATKOWE INFORMACJE O PREFEROWANYM REALIZATORZE SZKOLENIA (INFORMACJA NIEOBOWIĄZKOWA):. Nazwa szkolenia: Nazwa realizatora szkolenia: Termin szkolenia: Miejsce realizacji szkolenia:... (pieczęć i podpis pracodawcy)

2 Załączniki:. Oświadczenie Załącznik nr. 2. Oświadczenie o pomocy de minimis Załącznik nr 2 3. Pełnomocnictwo w przypadku upoważnienia osoby do podpisania umowy. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej 5. Formularz informacji przedstawionych przez wnioskodawcę w przypadku ubiegania się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej UWAGA. Oświadczenie, o którym mowa w pkt 2, wypełnia pracodawca będący beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) 2. Formularze, o których mowa w pkt 4 5, składają pracodawcy będący beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. (Art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznych stanowi, że beneficjentem pomocy jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną.) Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: I. Wnioskodawca posiada wpis:. w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: TAK NIE 2. w Krajowym Rejestrze Sądowym: - rejestr przedsiębiorców: TAK NIE - rejestr stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej: TAK NIE 3. w rejestrze REGON (jeżeli wnioskodawca nie posiada wpisu w powyższych rejestrach): TAK NIE II. Wniosek kompletny: TAK NIE... data i podpis pracownika weryfikującego wniosek III. Adnotacja pośrednika pracy Wniosek zweryfikowałem/ nie zweryfikowałem z informacjami zawartymi w karcie pracodawcy... data i podpis pośrednika pracy 2

3 Załącznik nr Oświadczenie miejscowość i data OŚWIADCZENIE. Zobowiązuje się do zatrudnienia bezrobotnych skierowanych na szkolenie na okres co najmniej 6 miesięcy w trakcie lub po ukończeniu szkolenia lub po zdaniu egzaminu, jeżeli zostanie przeprowadzony. 2. W dniu złożenia wniosku zalegam / nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, oraz innych danin publicznych. 3. Wnioskodawca postawiony / nie postawiony w stan likwidacji. 4. W stosunku do wnioskodawcy ogłoszono / nie ogłoszono upadłości. 5. Rozwiązałem / nie rozwiązałem w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego ze strony pracodawcy bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników. (pieczęć i podpis składającego oświadczenie) 3

4

5 Załącznik nr 2 Oświadczenie o pomocy de minimis miejscowość i data OŚWIADCZENIE Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3., oświadczam, co następuje: W bieżącym roku kalendarzowym i w poprzedzających go dwóch latach: * - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis, - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis w rolnictwie lub w sektorze rybołówstwa i akwakultury. W przypadku otrzymania pomocy de minimis albo pomocy de minimis w rolnictwie lub w sektorze rybołówstwa i akwakultury w okresie, o którym mowa w zdaniu poprzednim, zobowiązuję się przedłożyć kserokopię stosownych zaświadczeń. (pieczęć i podpis składającego oświadczenie) Wypełnia wnioskodawca w przypadku ubiegania się o pomoc de minimis w rolnictwie lub w sektorze rybołówstwa i akwakultury. * Właściwe zaznaczyć znakiem X