DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Transkrypt

1 Projekt pn.: Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie myszkowskim (I) współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego... Pieczęć zakładu pracy WNIOSEK o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia z kategorii NEET* Myszków, dnia... Na zasadach określonych w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 149) oraz rozporządzenia MPiPS z dn. 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864) a w przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej zastosowanie ma rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.) wyrażam gotowość i wnioskuję o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych w pełnym wymiarze czasu pracy dla bezrobotnego(ych) zarejestrowanego(ych)w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację w okresie rozpatrywania wniosku i w okresie trwania umowy. Każdy punkt wniosku należy wypełnić czytelnie bez pozostawiania niewypełnionych rubryk. Nie należy modyfikować i usuwać treści wniosku. A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa pracodawcy.. 2. Adres siedziby.. 3. Miejsce prowadzenia działalności. 4. Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania Pracodawcy i zaciągania zobowiązań umownych:. (imię i nazwisko) (zajmowane stanowisko) (pesel). (imię i nazwisko) (zajmowane stanowisko) (pesel) 5. NIP 6. REGON.. 7. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności 8. Data rozpoczęcia działalności.pkd (podstawowe) lub numer KRS. 9. Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom*: do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni 10. Zmianowość: 1 zmiana, 2 zmiany, inne 11. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe (np. 1,93%) 12. Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc*: Mikro Mały Średni Inny 13. Forma opodatkowania*: KPR 18%, KPR 19%, KPR 32%, PK18%, PK19%, PK32%, RPE, KP 14. Nazwa Banku i numer konta na które przekazywana będzie refundacja 15. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP tel *właściwe zakreślić X

2 B. DANE DOTYCZĄCE SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA Po uprzednim zapoznaniu się z informacją dotyczącą prac interwencyjnych - załącznik nr 1 do wniosku: 1. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie bezrobotnego / ych w ramach subsydiowanego (liczba osób) zatrudnienia. 2. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanego / ych bezrobotnego / ych:. 3. Informacja o stanowisku pracy na którym zostanie zatrudniona osoba bezrobotna: Nazwa stanowiska... Wykształcenie Uprawnienia Umiejętności Kwalifikacje... Doświadczenie zawodowe Wnioskowany okres refundacji (właściwe zaznaczyć):* do 6 m-cy; do wysokości refundacji 885 zł z ZUS za miesiąc 5. Zobowiązuję się do :* dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres pełnych 3 miesięcy w przypadku wnioskowanej refundacji do 6 miesięcy 6. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych:... zł/m-c. 7. Stan zatrudnienia w firmie (w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy) na dzień złożenia wniosku - osób, (do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy cywilno prawnej, osób zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich, urlopów na warunkach urlopu macierzyńskiego, na urlopach ojcowskich, urlopach rodzicielskich oraz urlopów bezpłatnych). Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 149) Zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.) otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca ma prawo wglądu i poprawianie danych osobowych. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art K.K. - kto zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą /miejscowość, data / /pieczątka, podpis wnioskodawcy/

3 W załączeniu: 1. W przypadku spółek prawa cywilnego dodatkowo umowa spółki. 2. Statut podmiotu gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu. 3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. 4. Załącznik nr 1 - Informacja dotycząca prac interwencyjnych. 5. Załącznik nr 2 Oświadczenia Wnioskodawcy Wypełnia podmiot będący przedsiębiorcą: 1. Załącznik nr 3 Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis 2. Załącznik nr 4 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza zawarty w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia r. (Dz. U. z 2014, poz. 1543).

4 Załącznik nr 1 do wniosku INFORMACJA Projekt pn.: Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie myszkowskim (I) współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zgodnie z art. 51 w związku z art. 33 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudniania i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.), do wykonywania prac interwencyjnych Urząd Pracy może skierować bezrobotnych dla których ustalono II profil pomocy (zgodnie z art. 33 ust. 2c ustawy), Uczestnikami projektu są bezrobotni do 30 roku życia mieszczący się w kategorii NEET *Osoba bezrobotna z kategorii NEET jest to osoba, która spełnia łącznie trzy następujące warunki: nie pracuje nie kształci się (tj. nie uczestniczy w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym) nie szkoli się (tj. nie uczestniczy w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy, w okresie ostatnich 4 tygodni od momentu wejścia do projektu). Bezrobotni w kategorii NEET powinni spełniać jedno z poniższych kryteriów: długotrwale bezrobotni (tj. osobami długotrwale bezrobotnymi w wieku poniżej 25 roku życia, są osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy, natomiast w wieku powyżej 25 roku życia, są osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres 12 miesięcy) bezrobotni o niskich kwalifikacjach (tj. posiadający wykształcenie podstawowe, gimnazjalne, zawodowe, liceum ogólnokształcące, liceum zawodowe) pozostali bezrobotni niekwalifikujący się do żadnej z powyższych grup Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie przeanalizuje wniosek w ciągu 30 dni od dnia jego złożenia wraz z kompletem dokumentów. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku zawierana jest umowa określająca wzajemne warunki współpracy. Maksymalny poziom wsparcia dla organizatorów prac interwencyjnych na podstawie Art. 51 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz. 149 ) wynosi: Artykuł 51 ustawy 1. obowiązek zatrudnienia przez okres 9 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy- refundacja na okres do 6 miesięcy części kosztów wynagrodzenia i składek ZUS + dalsze zatrudnienie po refundacji przez okres 3 miesięcy.. Na rok 2015 proponowana przez PUP w Myszkowie kwota refundacji wynosi łącznie ze składkami ZUS zł. Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niezawierające pełnych, wymaganych informacji, bądź kompletu załączników, nie będą rozpatrywane /miejscowość, data / /pieczątka, podpis wnioskodawcy/

5 Załącznik nr 2 do wniosku OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art Kodeks karny, oświadczam że: 1. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy; 2. Nie zalegam / zalegam* z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych; 3. Nie zalegam / zalegam* z płatnościami składek wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; 4. Nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 5. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 6. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 7. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany* prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych. 8. Nie jestem objęty / jestem objęty* postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dot. naruszenia praw pracowniczych. 9. Spełniam warunki / nie spełniam** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r., str. 1). 10. Spełniam warunki / nie spełniam** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z ). 11. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku ( data ) ( pieczątka, podpis Wnioskodawcy) * niewłaściwe skreślić ** pkt 9, 10 i 11 wypełnia podmiot będący przedsiębiorcą

6 Załącznik nr 3 do wniosku Myszków, dnia pieczęć firmowa zakładu Oświadczenie o pomocy de minimis dla podmiotów ubiegających się o prace interwencyjne Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz 2 lata podatkowe poprzedzające złożenie wniosku uzyskałem(am) / nie uzyskałem(am)* pomocy de minimis. *niewłaściwe skreślić W przypadku otrzymania pomocy de minimis w w/w okresie należy sporządzić zestawienie wg poniższego wzoru oraz dołączyć wszystkie zaświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis. Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie: Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art K.K., który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3... /data, podpis i pieczątka uprawnionej bądź upoważnionej osoby/