OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Transkrypt

1 Załącznik nr 9 S ka r ż y s ko - K a mi e n n a, d n i a Imię i nazwisko wnioskodawcy Pesel: Adres: OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art KK* za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: zakupy określone w szczegółowej specyfikacji zakupów będą dokonane od osób trzecich nie wskazanych w art. 14 ust. 3. pkt. 1 Ustawy o podatku od spadków i darowizn (Dz. U. z 17 czerwca 2009r. nr 93 poz. 768), oraz że nie były uprzednio finansowane ze środków publicznych a rozliczenie dotacji nastąpi w formie rachunków, faktur. * Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat (data i czytelny podpis oświadczającego) 1

2 Załącznik nr 10 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA o źródłach i uzyskiwanych dochodach Na podstawie 10 ust. 3 rozporządzenia MP i PS z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2015r. poz. 1041) oświadczam, że: Ja niżej podpisany/a Imię (imiona) i nazwisko: Imiona rodziców (ojciec/matka): Data urodzenia: - - r. Adres zamieszkania: Stan cywilny: Numer PESEL: Dowód osobisty: seria numer wydany przez data wydania - - r. I. Uzyskuje dochód z tytułu*: 1. umowy o pracę: na czas nieokreślony na czas określony (na okres co najmniej 24 miesięcy ) od.. do.... pracuję w ( nazwa i adres zakładu pracy) na stanowisku osiągam miesięczny dochód brutto w wysokości: zł słownie... Nie znajduję się w okresie wypowiedzenia ani w okresie próbnym, jak również nie jestem pracownikiem sezonowym. Pracodawca nie znajduje się w stanie likwidacji ani nie toczy się przeciwko niemu postępowanie upadłościowe 2. prowadzenia działalności gospodarczej nie rozliczając się w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych Prowadzę działalność od dnia. w formie.... pod numerem NIP: z 2

3 Na dzień..... a) nie posiadam zaległości podatkowych b) nie zalegam w opłacaniu składek w ZUS / KRUS Dochód brutto z tytułu prowadzenia działalności wynosi: a) za rok poprzedni.. b) za rok bieżący.. 3.Otrzymuję świadczenie z tytułu: emerytury renty ( z wyłączeniem renty rodzinnej) w kwocie brutto II. Posiadam zobowiązania finansowe /nie posiadam zobowiązań finansowych**. Rodzaj zobowiązań finansowych Wysokość zobowiązań finansowych......zł Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia zł III. Aktualnie: 1. nie posiadam zawartej umowy: - o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego; - o dofinansowanie na podjęcie działalności gospodarczej. 2. nie poręczałem/łam: - umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego; - umowy o dofinansowanie na podjęcie działalności gospodarczej. 3. nie istnieją żadne roszczenia osób trzecich i nie jest prowadzona wobec mnie egzekucja sądowa czy administracyjna. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art KK*** za złożenie fałszywego oświadczenia *** Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia o ochronie danych osobowych /Dz. U. z 2015r. poz. 2135/. Oświadczający ponosi odpowiedzialność prawną w przypadku podania danych niezgodnie z prawdą. Oświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane. Informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (data i czytelny podpis oświadczającego) * wypełnić właściwe ** niepotrzebne skreślić 2 z 2

4 Załącznik nr 11 S ka r ż y s ko - K a mi e n n a, d n i a (Imię i nazwisko współmałżonka poręczyciela) Pesel:... (Adres współmałżonka poręczyciela)... OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art KK* za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: wyrażam zgodę mojemu/ mojej** mężowi/ żonie**... legitymującemu/ legitymującej** się dowodem osobistym...wydanym przez.. na udzielenie poręczenia z tytułu umowy o dofinansowanie na podjęcie działalności gospodarczej z Powiatowego Urzędu Pracy w Skarżysku-Kamiennej w wysokości...złotych dla Pana/Pani**..oraz znane mi są umowy a także wynikające z niej konsekwencje prawne. warunki wyżej cytowanej * Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. z 2015r. poz. 2135/. Informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem.... ( podpis przyjmującego oświadczenie ) (data i czytelny podpis oświadczającego) 1 ** niepotrzebne skreślić

5 Załącznik nr 12 Skarżysko-Kamienna, dnia... Imię i nazwisko Pesel: Adres: OŚWIADCZENIE KUPUJĄCEGO Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art KK* za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: Nie łączy mnie pokrewieństwo w myśl w art. 14 ust. 3. pkt. 1 Ustawy o podatku od spadków i darowizn (Dz. U. z 17 czerwca 2009r. nr 93 poz. 768) z osobą, od której nabyłem... oraz oświadczam, że zakup nie był uprzednio finansowany ze środków publicznych. * Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat (data i czytelny podpis oświadczającego) 1

6 Załącznik nr 13 Rozliczenie kwot wydatkowanych w ramach umowy o dofinansowanie środków na podjęcie działalność gospodarczej Na podstawie : ustawy z dnia 20 kwietnia r. o promocji zatrudnieni i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015r. poz.149 z późn.), rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. 2015r. poz.1041) Umowa o dofinansowanie na podjęcie działalności gospodarczej NR... z dnia... I. Dane Wnioskodawcy i dotyczące działalności gospodarczej Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: Data rozpoczęcia działalności gospodarczej:. II. Oświadczam że: 1). Dokumenty dołączone do niniejszego rozliczenia nie posłużyły i nie posłużą do rozliczenia innego przedsięwzięcia finansowanego ze środków publicznych. 2). Jestem podatnikiem podatku VAT zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług*. zobowiązuję się do zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania i zobowiązuję się do zwrotu na konto Urzędu w terminie: a) do dnia.... nie później niż do 90 dni od dnia złożenia przez Wnioskodawcę deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca wpłacie do Urzędu Skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy**; b) do dnia dni od dnia dokonania przez Urząd Skarbowy zwrotu podatku na rzecz Wnioskodawcy w przypadku gdy z deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu, za dany okres rozliczeniowy wynika kwota do zwrotu**. nie skorzystam z prawa do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego ani z prawa do zwrotu podatku naliczonego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług od zakupionych towarów i usług w ramach otrzymanego dofinansowania 3) Nie jestem podatnikiem podatku VAT zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług i nie przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego*. * właściwe zaznaczyć ** właściwe uzupełnić 1 z 2

7 III. Szczegółowe zestawienie wydatków w ramach otrzymanego dofinansowania Lp. Rodzaj wydatków wpisać zgodnie ze specyfikacją wydatków Zakupy: Nowe/Używane (wpisać odpowiednio N lub U) Numer rachunku, faktury lub umowy Data zakupu Forma zapłaty Wartość brutto z dokumentu (rachunki, faktury lub umowy) Brutto uwzględniona do rozliczenia w ramach dofinansowania Kwota Podatek VAT w ramach dofinansowania RAZEM Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK* 1 oświadczam, że wszystkie dane zawarte w rozliczeniu są prawdziwe. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat (data i czytelny podpis) 2 z 2 Do rozliczenia załączam: Dokumenty potwierdzające poniesione koszty wraz z ewentualnymi potwierdzeniami przelewów (w kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem): rachunki, faktury, umowy.

8 Załącznik nr 14 S ka r ż y s ko - K a mi e n n a, d n i a Imię i nazwisko Pesel: Adres: OŚWIADCZENIE Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art KK* za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: 1. Wywiązałem/łam się ze wszystkich warunków umowy o dofinansowanie na podjęcie działalności gospodarczej Nr. z dnia... a w szczególności z: a) prowadzenia w sposób ciągły przez co najmniej 15 miesięcy działalności gospodarczej od.. w zakresie symbolu PKD określonego w umowie.. i prowadzę ją nadal; b) nie podjęcia lub nie zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie pierwszych 15 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej. 2. Nie jestem podatnikiem podatku VAT i nie skorzystałem/łam z prawa do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego ani z prawa do zwrotu podatku naliczonego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania*. * Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3... (data i czytelny podpis oświadczającego) 1 *W przypadku dokonania zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania pkt 2 należy przekreślić.