Neurologiczne powikłania znieczuleń.

Transkrypt

1 Neurologiczne powikłania znieczuleń. Krzysztof Kusza Marcin Schiller Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, C.M. im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu Szpital Uniwersytecki im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy Katedra i Klinika Anestezjologii Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Nie deklaruję konfliktu interesu Wystarczy mi liczba konfliktów codziennych

3 Istnieje pewna stronniczość w rozpoznawaniu neurologicznych następstw znieczulenia. Gdy wystąpią deficyty neurologiczne u pacjenta, u którego wykonywano znieczulenie regionalne zainteresowane strony świadomie lub nie łączą zaistnienie dwóch powyższych zdarzeń w związek przyczynowo skutkowy. Sprawa taka jest dyskutowana w zespole i przez prawników oraz łatwo znaleźć piśmiennictwo na ten temat. Z drugiej strony neurologiczne powikłania znieczulenia ogólnego częściej przyjmowane są jako Wola Boża, nie wzbudzają tak głośnej dyskusji, rzadko znajdują finał w sądzie i próżno ich szukać w literaturze. Prawdziwa częstość neurologicznych powikłań znieczulenia ogólnego najprawdopodobniej jest wyższa niż powszechnie się uważa.

4 Co więcej Podstawą znieczulenia ogólnego jest zamierzone, odwracalne ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego. Punktem uchwytu dla anestetyków są struktury o.u.n. W trakcie znieczulenia monitorujemy funkcję: układu krążenia układu oddechowego wydalniczego (diureza) blokadę nerwowo mięśniową A układu nerwowego???... Czy w ogóle dysponujemy rzetelnymi narzędziami do oceny funkcji OUN w trakcie znieczulenia?

5 Anestezjologia to jedyna dyscyplina kliniczna w której postępujemy wbrew warunkom fizjologicznym celowo.. 1. Zaburzenia czynności OUN są fundamentalnie związane ze stanem znieczulenia ogólnego 2. OUN jest celem atakowanym przez środki znieczulenia ogólnego, rezultatem tego ataku mają być zamierzone deficyty jego funkcji

6 Jak odróżnić neurologiczne objawy związane z ustępowaniem znieczulenia, sedacji, śpiączki farmakologicznej od neurologicznych powikłań znieczulenia?

7 W rozważaniach na temat odpowiedzialności karnej lekarzy M. Filar wyjątkowo trafnie stwierdził : Mówiąc z pewnym uproszczeniem, lekarz naraża się na tę odpowiedzialność w trzech typowych sytuacjach : - - gdy nie leczy, lecz powinien, gdy leczy nie tak, jak powinien, - gdy leczy, choć nie powinien.

8 Gdy nie usypia (znieczula) a powinien Gdy usypia (znieczula) a nie powinien Gdy usypia(znieczula) nie tak jak powinien

9 Np. taki mechanizm działania barbituranów na OUN polega na: 1. Upośledzenie transmisji międzysynaptycznej 2. Spadek napływu Ca++ do neurocytów 3. Zablokowanie kanałów dla Na+ (stabilizacja błony komórkowej) 4. Korzystny wpływ na RBF 5. Supresja aktywności korowej w zapisie EEG 6. Działanie przeciwobrzękowe 7. Wymiatacz reaktywnych form tlenu 8. Wzmacnianie mechanizmów GABA-ergicznych 9. Wpływ na metabolizm kwasów tłuszczowych 10. Supresja endogennych i egzogennych katecholamin 11. Deaferentacja bodźców i immobilizacja 12. Obniżenie wytwarzania CSF 13. Usuwanie glutaminianów z obszaru synaps dla receptorów NMDA Girard F iwsp. Anesth&Analg 2004, 99: , Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury (AANS, CNS, Brain Trauma Foundation, Journal of Neurotrauma 2007 Supp 1 Vol 24

10

11

12

13

14 Dwutlenek węgla a mózgowa regulacja przepływu krwi.

15 Dwutlenek węgla a mózgowa regulacja przepływu krwi. fizjologia hiperwentylacja k rew tętnic za k rew tętnic za ph 7.40 ph 7.57 pco 2 40 pco 2 25 HCO 3-24 HCO 3-22 prze strzeń przestrzeń poza kom órkowa pozakomórkowa ph 7.28 ph 7.47 pco 2 45 pco 2 30 HCO 3-18 HCO godzin hiperwentylacji nagły powrót do normokapnii krew t ętnicza k rew tętnic za ph 7.53 ph 7.36 pco 2 25 pco 2 40 HCO 3-20 HCO 3-22 prze strzeń przestrzeń poza kom órkowa pozakomórkowa ph 7.32 ph 7.21 pco 2 30 pco 2 45 HCO 3-13 HCO 3-14

16 Dwutlenek węgla a mózgowa regulacja przepływu krwi.

17 Miejsca działania CO 2 Naczynia mózgowia - śródbłonek naczyń i mięśnie gładkie Struktury pozanaczyniowe - nerwy okołonaczyniowe - neurony parenchymy - komórki gleju

18 Dwutlenek węgla a regulacja mózgowego przepływu krwi.

19 może być jeszcze trudniej ALI/ARDS Obrzęk mózgu np. po ciężkim urazie

20

21

22 Neurologiczne powikłania znieczuleń to sztuka w pięciu aktach... (w dniu dzisiejszym oczywiście) AKT I: W którym bohater nie budzi się ze znieczulenia. AKT II: W którym bohater budzi się ale jest splątany i pobudzony. AKT III: W którym bohater drży AKT IV: W którym bohater traci wzrok. AKT IV W którym bohater nie zasypia.

23 AKTI: bohater nie budzi się ze znieczulenia Kobieta, 55lat Bez obciążeń neurologicznych w wywiadzie Poddana niepowikłanej kolektomii w znieczuleniu ogólnym w przebiegu colitis ulcerosa 6 godzin po zakończeniu zabiegu głęboko podsypiająca, brak możliwości ekstubacji W badaniu neurologicznym: źrenice równe, bardzo wąskie, reaktywne, prawidłowe napięcie mięśniowe, symetryczna reakcja na bodziec bólowy W okresie pooperacyjnym otrzymywała m.in. opioidy. Mężczyzna, 58 lat Przebył długotrwały zabieg w trybie natychmiastowym z powodu pęknięcia tętniaka rozwarstwiającego aorty typu A Wymagał agresywnej terapii wstrząsu przed i w trakcie zabiegu. W drugiej dobie po zabiegu w OIT nie odzyskujący przytomności. W badaniu neurologicznym broniący się na bodziec bólowy tylko strona prawą. 3 godziny po odstawieniu opioidów chora odzyskała przytomność i mogła być bezpiecznie ektubowana W KT głowy uwidoczniono wieloogniskowe ogniska niedokrwienne. Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no

24 OKOŁOOPERACYJNY UDAR MÓZGU Najczęściej w kardiochirurgii oraz endartetektomii tętnic szyjnych ~ 4-5 %. 1 W zabiegach nie-kardiochirurgicznych i nie-endarterekomiach częstość znacząco mniejsza 0,1-0,6 %. 2 Przy obecności 5 lub więcej czynników ryzyka częstość rośnie do 2% 3. ALE Badania MRI wykonywane u chory po przebytych zabiegach nie-sercowo-naczyniowych ujawniły u 11,4% badanych zmiany udarowe bez manifestacji klinicznej (NeuroVISION trial, badanie pilotażowe, No70) Bucerius J, Gummert JF, Borger MA, et al. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann Thorac Surg 2003; 75: Mashour GA, Shanks AM, Kheterpal S. Perioperative stroke and associated mortality after noncardiac, nonneurologic surgery. Anesthesiology 2011; 114: Sharifpour M, Moore LE, Shanks AM, et al. Incidence, predictors, and outcomes of perioperative stroke in noncarotid major vascular surgery. Anesth Analg 2013; 116: Mrkobrada M, Hill M, Chan M, et al. Abstract TMP9: the Neurovision Pilot Study: non-cardiac surgery carries a significant risk of acute covert stroke. Stroke 2013; 44: ATMP9

25 Czynniki ryzyka okołooperacyjnego udaru mózgu. Największe znaczenie przypisuje się: przebytym epizodom udaru lub TIA w wywiadzie AF w wywiadzie lub świeży napad migotania Neurological complications of surgery and anaesthesia. Mashour GA, Woodrum DT, Avidan MS. Br J Anaesth Feb;114(2):

26 Udar mózgu bezobjawowy cichy? Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego HERTZER 1984 Ciche Niedokrwienie OUN (trochę gazetę wolniej czyta ojciec, czyta gazetę ale nie wie co przeczytał itp.)

27

28

29 Halotan

30

31

32

33 Non Heart Beating Donors Halotan Izofluran

34

35 Przyczyny pozwów sądowych w USA (2046 spraw - w tym 720 zgonów i 253 uszkodzenia OUN) Chenney FW et al. Can.Anaesth.Soc.J. 1986,33:336 Rodzaj powikłań Liczba przypadków % z 2046 Oddechowe Zła wentylacja / oksygenacja Trudna intubacja Intubacja przełyku Aspiracja 56 3 Niedrożność dróg oddechowych 56 3 Skurcz oskrzeli 40 2 Inne Awaria sprzętu Krążeniowe Pomyłki leku i dawki 84 4

36 Przyczyny zgonów okołoporodowych matek 1453 zgonów w latach (USA) Berg C. et al. Obstetr.Gynecol. 1998,88:161998,88:161-7 Krwotok: ciąża ektopowa ,7% krwotok z macicy 70 DIC 41 pęknięcie macicy 30 p.oddziel. łożyska 31 placenta previa 19 Zator płucny: tromboembolia ,7% wodami płod. powietrzem PIH ,6% Zakażenie 191 5,6% Anestezja: trudna intubacja ,5% Inne ,7%

37 Pytanie testowe: Czy zastosowanie β-blokerów w okresie okołooperacyjnym, u pacjentów z grupy ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, poddanych zabiegom nie-kardiochirurgicznym zmniejsza śmiertelność/chorobowość?

38 Odpowiedź: TAK! ALE

39 Lancet 2008;371: WYNIKI: Poddano badaniu ponad 8000 chorych. W grupie pacjentów otrzymujących metoprolol odnotowano mniej zawałów mięśnia sercowego 176 (4,2%) vs. 239 (5,7%). czyli nic nowego, ale

40 w grupie chorych, którzy otrzymywali metoprolol odnotowano również większą śmiertelność 129 (3,1%) vs. 97 (2,3%) oraz większą liczbę udarów mózgu!!! ( z czego więcej niedokrwiennych) 41 (1%) vs. 19 (0,5%)

41 Wyniki badania POISE sugerują, iż na każde 1000 pacjentów ( z ryzykiem sercowo-naczyniowym poddanych operacjom niekardiochirurgicznym), którym podano metoprolol w okresie okołooperacyjnym: zapobiegnie to wystąpieniu 15 zawałów serca oraz wystąpieniu 7 klinicznie istotnych migotań przedsionków, ALE spowoduje dodatkowych 8 zgonów wywoła 5 udarów mózgu wywoła wystąpienie 53 klinicznie istotne hipotensje tętniczych wywoła wystąpienie 42 klinicznie istotne bradykardie

42 Czy odpowiedź nadal brzmi: TAK!. Autorzy twierdzą, iż w świetle wyników ich badania należy ją zweryfikować.

43 AKT II: bohater budzi się ale splątany i pobudzony Kobieta 78 lat, Po przebytej operacji neurochirurgicznej kręgosłupa. W pierwszej dobie po zabiegu silnie pobudzona, bez kontaktu logicznego brak możliwości ekstubacji. W wywiadzie wieloletnie stosowanie benzodiazepin z powodu zaburzeń lękowych i opioidów w związku z przewlekłym bólem. Po włączaniu wlewu dexmedetemidyny zaobserwowano ustąpienie pobudzenia umożliwiające ekstubację oraz stopniową poprawę funkcji poznawczych. Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no

44 POOPERACYJNE DELIRIUM Najważniejsze z neurologicznych powikłań znieczulenia z uwagi na jego: I. CZESTOŚĆ WYSTĘPOWANIA - nawet do 70% chorych powyżej 60-tego roku życia poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym II. III. EFEKTY - przetrwałe zaburzenia poznawcze - potrzeba intensywnej opieki - wydłużona hospitalizacja - ZWIĘKSZONA ŚMIERTELNOŚĆ ZBYT NISKĄ ROZPOZNAWALNOŚĆ Neurological complications of surgery and anaesthesia. Mashour GA, Woodrum DT, Avidan MS. Br J Anaesth Feb;114(2):

45 ZBYT NISKA ROZPOZNAWALNOŚĆ.. PRZYCZYNA 1: Neurological complications of surgery and anaesthesia. Mashour GA, Woodrum DT, Avidan MS. Br J Anaesth Feb;114(2):

46 ZBYT NISKA ROZPOZNAWALNOŚĆ.. PRZYCZYNA 2: Anaesthetists have historically not focused on delirium because it typically manifests when patients are no longer under their direct care Może czas to zmienić

47

48 Pooperacyjny zespół majaczeniowy Delirium - normalna forma zejścia znieczulenia? - wymaga dodatkowego postępowania - występuje częściej: po operacjach serca gałki ocznej stawu biodrowego (zator tłuszczowy) stan sródoperacyjnych przebudzeń

49 Pooperacyjny zespół majaczeniowy c.d. - niedostateczne zopatrzenie OUN w O 2 (low flow, minimal flow, CO, metan) - destabilizacja równowagi jonowej (bbb) - silny ból pooperacyjny - zaburzenia endokrynologiczne - napięcie jelit - napięcie pęcherza moczowego - porfiria - sterydoterapia - choroba alkoholowa

50 W przypadku pooperacyjnego delirium nie należy zapominać o możliwości wystąpienia niespodziewanego zespołu odstawiennego z uwagi na: 1. dużą częstość występowania ZZA 2. dobrą odpowiedź na benzodiazepiny Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no

51 AKT III: bohater drga. Mężczyzna, lat 38 W wywiadzie nadużywanie alkoholu oraz przebyty uraz czaszkowo-mózgowy Poddany zabiegowi ortopedycznemu w znieczuleniu ogólnym z powodu złamania kończyny dolnej lewej po upadku ze schodów. W okresie pooperacyjnym zaprezentował uogólniony napad drgawkowy.

52 Napady drgawkowe w okresie pooperacyjnym są rzadkie. Poza zabiegami neurochirurgicznymi zabieg operacyjny nie jest czynnikiem ryzyka napadu padaczkowego. Większość anestetyków na działanie przeciwdrgawkowe (izofluran, desfluran, propofol, benzodiazepiny). Główny powód napadów padaczkowych w okresie okołoznieczuleniowym to zła kontrola choroby przed zabiegiem, a nie szczególny typ znieczulenia (ISTOTNY WYWIAD!!!). Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no Niesen AD, Jacob AK, Aho LE, et al. Perioperative seizures in patients with a history of a seizure disorder. Anesth Analg 2010;111:

53 CZYNNIKI RYZYKA OKOŁOOPERACYJENGO NAPADU PADACZKOWEGO 1. Wcześniejsza padaczka (szczególnie u dzieci!). 2. Wcześniejsze strukturalne uszkodzenia mózgowia. 3. Nadużywanie alkoholu, substancji psychoaktywnych.

54 Wskazane jest unikanie w trakcie wykonywania znieczulenia u chorych na padaczkę leków o potencjale prodrgawkowym, takich jak: Sevofluran Etomidat Lidocaina krótko działające opioidy (remifentanyl) Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no Voss LJ, Sleigh JW, Barnard JP, Kirsch HE. The howling cortex: seizures and general anesthetic drugs. Anesth Analg 2008;107:

55 Gdy chory po przebytym w okresie pooperacyjnym napadzie padaczkowym nie odzyskuje przytomności, należy rozważyć wdrożenie monitorowania EEG celem wykluczenia nie drgawkowego stanu padaczkowego.

56 AKT V:bohater traci wzrok. Mężczyzna, 55lat Obciążony otyłością. Poddany złożonej operacji stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego, w znieczuleniu ogólnym i ułożeniu na brzuchu. Po wybudzeniu zgłasza obustronną utratę widzenia. W badaniu dna oka bez odchyleń. Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no

57 Pooperacyjna utrata wzroku (postoperative visual lost, POVL) jest poważnym powikłaniem występującym z częstością 1/1000 3/ operacji kręgosłupa. Objaw może wystąpić zaraz po wybudzeniu lub do 3-4 dni po operacji. Ubytek może dotyczyć od niewielkiej utraty pola widzenia do całkowitej utraty poczucia światło często jest NIEODWRACALNY. Oprócz zabiegów na kręgosłupie może dotyczyć zabiegów kardiochirurgicznych w krążeniu pozaustrojowym. Etiologia nie do końca jasna siatkówka zaopatrzona jest przez końcowe gałęzie tętnic co stwarza ryzyko jej niedokrwienia. Technika znieczulenie wydaje się nie mieć związku z POVL. Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no Zapobieganie najczęstszym błędom w praktyce anestezjologicznej Marcucci Catherine, Cohen Norman A., Metro David G.

58 Najczęstszy scenariusz: przedłużający się zabieg operacyjny w pozycji na brzuchu + duża utrata krwi + otyły pacjent. Inne czynniki ryzyka: DM Miażdżyca Przedoperacyjna niedokrwistość Śródoperacyjna niedokrwistość i hipotensja Wazokonstryktory śródoperacyjnie. Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no Zapobieganie najczęstszym błędom w praktyce anestezjologicznej Marcucci Catherine, Cohen Norman A., Metro David G.

59

60

61

62

63 POSTĘPOWANIE 1. U chorych z grupy ryzyka należy prowadzić inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego. (Brak zgody co do bezpieczeństwa hipotensji kontrolowanej wśród chorych bez NT w wywiadzie). 2. Do wyrównania hipowolemii należy stosować roztwory krystaloidów i koloidów. Do rozważenia pomiar OCŻ u chorych z grupy ryzyka. 3. Należy kontrolować poziom HGB (brak zgody co do bezpiecznych wartości chroniących przed POVL). 4. UNIKAĆ BEZPOSREDNIEGO UCIKU NA GAŁKE OCZNĄ. Głowę ułożyć w pozycji neutralnej i powyżej poziomu serca. 5. Wśród chorych podwyższonego ryzyka należy rozważyć przeprowadzenie złożonych operacji kręgosłupa w kilku etapach. 6. Wg komitetu nie ma wystarczających dowodów dla odstawiania alfa-agonistów w okresie okołooperacyjnym. 7. Przy podejrzeniu POVL należy niezwłocznie wykonać konsultację okulistyczna.

64 AKT VI : bohater nie zasypia FRANCES BURNEY (13 JUNE JANUARY 1840) ENCYCLOPÆDIA BRITANNICA. VOL 4. CHICAGO, LONDON: ENCYCLOPÆDIA BRITANNICA INC, Położono batystową chusteczkę na mojej twarzy. Potem łóżko otoczyło siedmiu mężczyzn i moja pielęgniarka. Przez batyst ujrzałam błysk wypolerowanego stalowego noża. Nastąpiła cisza.. Och cóż za okropne uczucie!...kiedy przerażająca stal zanurzyła się w pierś, nie mogłam powstrzymać się od płaczu. Krzyczałam przez cały czas nacięcia i prawie jestem zdumiona, że wciąż krzyk nie brzmi w mych uszach, tak rozdzierająca była tylko śmierć. Burney F: A mastectomy, 30 September1811. In: Carey J, ed. Eyewitness to History, Cambridge: Harvard University Press; 1990: pp

65 1908 pierwsze udokumentowane doniesienie o wystąpieniu przebudzeń śródoperacyjnych Crile przedstawił przypadek kobiety, która opisała przebieg swojej operacji brzusznej, która była przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym z podtlenkiem azotu. Crile G. Crile George, an autobiography. Philadelphia JB Lippincott 1947; pp. 197.

66 STATYSTYKA PRZEBUDZEŃ ŚRÓDOPERACYJNYCH Sebel, Anesth Analg (2004) Prospective pacjentów % Myles, Br J Anaesth (2000) Database review pacjentów % Sandin, Lancet (2000) Prospective pacjentów- 0.15% Ekman and colleagues, Acta Anaesthiol Scand (2004)18, Pre 2003 Retrospective 7826 pacjentów % Rungreungvanick, ASA abstract (2005) 2005 Retrospective pacjentów % Każdego roku odbywa się w Stanach Zjednoczonych 21 milionów zabiegów operacyjnych. Z tego od 20,000 do 40,000 chorych poddanych znieczuleniu ogólnemu odczuwa przebudzenia śródoperacyjne.

67 Trzy główne przyczyny przebudzeń śródoperacyjnych Zbyt płytkie znieczulenie. Stany (sytuacje) zwiększonego zapotrzebowania na środki anestetyczne. Przyczyny techniczne: (wadliwa aparatura, brak kontroli sprzętu)

68 AWERENESS (PRZEBUDZENIE ŚRÓDOPERACYJNE) Sytuacje, w których częściej opisywane jest wystąpienie śródoperacyjnych przebudzeń są następujące: cięcie cesarskie, (teraz jadę do Opoczna) operacje kardiochirurgiczne, stosowanie znieczulenia całkowicie dożylnego (TIVA), przedłużona intubacja, techniczne problemy, niedoświadczony personel, w chirurgii urazowej, zmniejszenie dawki anestetyków przy zwiotczeniu mięśni, zastosowanie znieczulenia podtlenek azotu opioidy.

69 POTENCJALNE CZYNNIKI RYZYKA ZE STRONY CHOREGO Leki lub używki, Wcześniejszy epizod przebudzeń śródoperacyjnych, Przebyta lub przewidywana trudna intubacja, Chorzy z przewlekłymi bólami stosującymi wysokie dawki opioidów, Chorzy z ASA IV lub V, Z ograniczonymi rezerwami krążeniowymi, Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness Anesthesiology 2006; 104: pp

70 Europejskie Towarzystwo Anestezjologiczne wyróżniło następujące stopnie przebudzeń śródoperacyjnych: I. przebudzenie z odczuwaniem bólu, II. przebudzenie ze wspomnieniami (pamięć jawna - explicit memory) bez bólu, III. przebudzenie bez wspomnień i bólu, możliwe przywołanie zdarzeń z zabiegu (pamięć ukryta - implicit memory), IV. bez przebudzenia.

71 Konsekwencje przebudzeń

72 PTSD - SYNDROM - POST TRAUMATIC STRESS DISORDER (POSTTRAUMATYCZNY ZESPÓŁ STRESOWY) Podobne objawy jak w przypadku uczestników wojny oraz ofiar przemocy seksualnej. Objawy zespołu PTSD: podwyższona drażliwość, zaburzenia snu i pamięci, zmiany w zachowaniu, stany lękowe, senne koszmary, lęk przed śmiercią.

73 Szacuje się, że nawet 10% pacjentów, którzy doświadczyli przebudzenia może wykazywać cechy zespołu potraumatycznego. Wczesne rozpoznanie i leczenie psychiatryczne PTSD jest często konieczną i skuteczna metodą wyprowadzenia pacjentów z szoku pooperacyjnego.

74 W kwietniu 2007 roku popełnił samobójstwo w Zachodniej Virginii mężczyzna cierpiący na PTSD.

75 Wśród pacjentów, którzy doświadczyli przebudzenia najczęściej opisywanymi zdarzeniami w badaniach przeprowadzonych przez Moerman a są: Niepokój/panika 92% Dźwięk 89% Paraliż 85% Poczucie bezsilności 46% Ból 39% Percepcja wzrokowa 27% Obecność rurki intubacyjnej 32% Czucie operacji bez bólu 19% Moerman N, Bonke B, Oosting J: Awareness and recall during general anesthesia: Facts and feelings. ANESTHESIOLOGY 1993; 79: pp M. O Donovan Awareness under general anaesthesia a clinical risk management prospective International Journal of Risk & Safety in Medicine 8 (1996) pp

76 Świetny chirurg francuski ALFRED-ARMAND-LOUIS-MARIE VELPEAU (18 MAY AUGUST 1867) UWAŻAŁ NAWET, ŻE: Nóż chirurga i ból są to pojęcia nierozerwalne Niebolesna operacja to mrzonka, która nigdy nie zostanie urzeczywistniona. "On the subject of ether, that it is a wonderful and terrible agent, I will say of chloroform, that it is still more wonderful and more terrible"

77 Ból ostry pooperacyjny nie występuje z powodu ustania znieczulenia lecz z powodu chirurgicznego uszkodzenia tkanek. Anestetyki ich nie uszkadzają (informacja dla chirurgów)

78 Czy można się zabezpieczyć przed przebudzeniami śródoperacyjnymi?

79 Ocena częstości występowania przebudzeń śródoperacyjnych wśród pacjentów poddawanych zabiegom w znieczuleniu ogólnym - Joanna Wojciechowska Częstość występowania przebudzeń w przeprowadzonym badaniu wyniosła 3,33%, co w porównaniu z danymi literaturowymi (0,1-0,7) stanowi wartość bardzo wysoką, tym bardziej, iż żadna z operacji nie należała do zabiegów z grupy ryzyka.

80 Incydenty przebudzeń śródoperacyjnych wyniosły 0,0068% (1 na ). Grupa badana wynosiła chorych. Intraoperative Awareness in a Regional Medical System A Review of 3 Years Data; Richard J. Pollard, Joseph P. Coyle et al., Anesthesiology 2007; 106: pp

81 POTENCJALNE CZYNNIKI RYZYKA ZE STRONY CHOREGO Leki lub używki, Wcześniejszy epizod przebudzeń śródoperacyjnych, Przebyta lub przewidywana trudna intubacja, Chorzy z przewlekłymi bólami stosującymi wysokie dawki opioidów, Chorzy z ASA IV lub V, Z ograniczonymi rezerwami krążeniowymi, Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness Anesthesiology 2006; 104: pp

82 Analiza spektralna

83 Zalecane wartości BIS-u

84 BIS Monitor (Aspect Medical Inc., Newton, MA, USA)

85 Narcotrend Monitor (NCI; Monitor Technik, Bad Bramstedt, Niemcy)

86 M-ENTROPY MODUŁ (DATEX OHMEDA)

87 Neuromonitor PSM2000 (PRO SCIENCE Linden Niemcy)

88 ZMNIEJSZENIE INCYDENTÓW PRZEBUDZEŃ ŚRÓDOPERACYJNYCH, GDY JEST ZASTOSOWANE MONITOROWANIE BIS-EM Myles PS, Leslie K., McNeil J. et al. Bispectral index monitoring to prevent awereness during anaesthesia; the B-Aware randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: Zmniejszenie o 82% przebudzeń śródoperacyjnych w grupie wysokiego ryzyka. Ekman A., Lindholm ML., Lenmarken C. Reduction in the incidence of awereness uing BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: pp Zmniejszenie o 77% przebudzeń śródoperacyjnych.

89 ZMIANY WARTOŚCI BIS NIE ZWIĄZANE ZE STĘŻENIAMI ŚRODKÓW ANESTETYCZNYCH Niedokrwienie mózgu lub hipoperfuzja, Zator powietrzny, Nierozpoznane krwawienie, Niezamierzone zatrzymanie dostawy środków anestetycznych, Podanie niedepolaryzujących leków zwiotczających, Pole elektromagnetyczne, Ogrzewanie lub wyziębianie pacjenta.

90 PRZEBUDZENIA ŚRÓDOPERACYJNE Są doniesienia o ich wystąpieniu przy braku tachykardii i hipertensji. Odnotowano także dwa przypadki wystąpienia przebudzeń śródoperacyjnych, pomimo że wartości BIS wskazywały na adekwatną głębokość znieczulenia. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Awareness during anesthesia: A closed claims analysis. ANESTHESIOLOGY 1999; 90: pp Moerman A, Herregods L, Foubert L, Poelaert J, Jordaens L, D Hont L, Rolly G: Awareness during anaesthesia for implantable cardioverter defibrillator implantation: Recall of defibrillation shocks. Anaesthesia 1995; 50: pp Moerman N, Bonke B, Oosting J: Awareness and recall during general anesthesia: Facts and feelings. ANESTHESIOLOGY 1993; 79: pp

91 Ocenionych zostało w sposób losowy 2000 chorych, gdzie głębokość znieczulenia oceniana była wg wartości BIS-u (w zakresie od 40 do 60). W okresie pooperacyjnym oceniano trzykrotnie. Wyniki tych badań nie potwierdzają rutynowego stosowania BIS-u. Anesthesia Awareness and the Bispectral Index Michael S. Avidan, M.B., B.Ch., Lini Zhang, M.D., Beth A. Burnside et al, N Engl J Med 2008; 358: pp , March 13, 2008.

92 Zastosowanie monitorowanie podczas znieczulenia BIS-u nie zmniejszało częstości występowania przebudzeń śródoperacyjnych w grupie z BIS-em: 0,18% (40% znieczulanych monitorowanie z użyciem BIS) w grupie kontrolnej: 0,10%. Średnia częstość występowania przebudzeń śródoperacyjnych wynosiła 0,13%. The incidence of awareness during anestesia: a multicenter United States study; Sebel P, Bowdle TA, Ghoneim MM et al, Anesthesia Analgesia, vol. 99, 2004, pp

93 Monk i wsp. zidentyfikowali znaczące i niezależne czynniki wpływające na zwiększoną śmiertelność chorych: Choroby współistniejące - jako najważniejsze. Zbyt głęboki poziom znieczulenia trwający przez dłuższy okres czasu (BIS <45). Długotrwałe niskie śródoperacyjne ciśnienie tętnicze skurczowe. Monk Tg, Saini V, Weldon Bc, Sigl Jc. Anesthetic Managementand One-year Mortality After Noncardiac Surgery. Anesth Analg, 2005.

94 OCENA INCYDENTÓW "PRZEBUDZEŃ ŚRÓDOPERACYJNYCH" Jakie jest ostatnie zdarzenie, które Pan/Pani pamięta sprzed operacji? Jaka była pierwsza rzecz, o której Pan/Pani pomyślała po przebudzeniu? Czy pamięta Pan/Pani cokolwiek z okresu operacji (pomiędzy zaśnięciem, a przebudzeniem)? Czy widział Pan/Pani cokolwiek podczas operacji (światło, cień, postacie)? Proszę określić stopień wyrazistości kształtów. Czy słyszał Pan/Pani jakieś dźwięki z sali operacyjnej (z oddali, z bliska głośne, ciche)? Czy były to jakieś pojedyncze wyrazy, całe zdania, czy nieokreślone dźwięki? Czy odczuwał Pan/Pani paraliż - niemożność poruszania ręką, nogą, głową lub inną częścią ciała? Czy odczuwał Pan/Pani ból, bezsilność, lęk? Czy coś śniło się Pani/Panu podczas zabiegu? Najgorsza rzecz, która kojarzy się Pani/Panu z zabiegiem? Czy jest Pan/Pani usatysfakcjonowana przebiegiem operacji?

95 ZAPOBIEGANIE Edukację personelu odnośnie przebudzeń i sposobie pomocy osobom, które ich doświadczyły Wyłapywanie i uświadamianie pacjentów podatnych na przebudzenia Odpowiednią opiekę pooperacyjną Identyfikację pacjentów, którzy doświadczyli przebudzenia Odpowiednią premedykację szczególnie w przypadku płytkiej anestezji Unikanie leków zwiotczających z wyjątkiem absolutnej konieczności, ale nawet wtedy unikanie całkowitego zwiotczenia Częste sprawdzanie aparatury do monitorowania i podawania leków N. M. Saufl Prevention of Anaesthesia awareness Journal of PeriAnesthesia Nursing, Vol. 20, No 2 (April), 2005: pp

96 Jak do tej pory nie ma zaakceptowanego powszechnie złotego standardu do pomiaru głębokości znieczulenia i wyeliminowania przebudzeń śródoperacyjnych J. Bruhn, P. S. Myles, R. Sneyd and M. M. R. F. Struys, British Journal of Anaesthesia 97 (1): pp (2006), Depth of anaesthesia monitoring: what s available,what s validated and what s next?

97 Monitorowanie funkcji mózgu nie jest idealną metodą do zapobiegania wystąpienia przebudzeń śródoperacyjnych, na pewno jednak minimalizuje ryzyko jego wystąpienia. Najlepszą prewencją pozostaje wykwalifikowany i świadomy anestezjolog!!!

98 Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne (The American Society of Anesthesiologists -ASA) prowadzi internetowa kompanię edukacyjną skierowaną do chorych i dotyczącą przebudzeń śródoperacyjnych.

99

100

101 Polskie media milczą na ten temat. Wyszukiwarki pod hasłem "powrót świadomości" nie odsyłają bezpośrednio do witryn opisujących problem. Inaczej dzieje się w Stanach Zjednoczonych, gdzie istnieją całe stowarzyszenia poszkodowanych podczas operacji, którzy doznali "anesthetic awareness". dr hab. n. med. Z. Żaba U.M. im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKatedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii (2011). Niestety mylił się, media już wystartowały

102 Monitorowanie funkcji mózgu nie jest idealną metodą do zapobiegania wystąpienia przebudzeń śródoperacyjnych, na pewno jednak minimalizuje ryzyko jego wystąpienia. Najlepszą prewencją pozostaje wykwalifikowany i świadomy anestezjolog!!!

103

104 Neurologiczne powikłania znieczuleń u wykonujących znieczulenia??? A może to jest poważny problem? Brak opieki specjalistycznej nad lekarzami pracującymi w przewlekłym stresie

105 Życie już nigdy nie będzie pozbawione trosk (konferencja jest dla dorosłych) innymi słowy ale to już było i nie wróci więcej (tekst Andrzej Sikorowski)

106

107 Dziękuję za uwagę!!!