Metoda analizy b dów pracownika w uk adzie ergonomicznym HRA

Transkrypt

1 Zeszyty Naukowe nr 648 Akademii Ekonomicznej w Krakowie 2004 Katedra Metod Organizacji i Zarzàdzania Metoda analizy b dów pracownika w uk adzie ergonomicznym HRA 1. Uwagi wst pne Jak wykazują badania, błędy ludzkie są przyczyną 30 70% awarii mających miejsce w takich dziedzinach, jak przemysł, transport, diagnostyka techniczna, medycyna czy wojsko [Ratajczak 1988]. Celowe zatem staje się analizowanie przyczyn i uwarunkowań ich powstawania, jak również opracowywanie zasad i narzędzi ich eliminacji. Według założeń analizy psychologicznej błędy ludzkie są efektem tzw. łańcucha przyczynowego (rys. 1) i dają się prześledzić aż do źródeł tkwiących w psychice i osobowości człowieka. W analizie inżynierskiej (probabilistycznej) błąd ludzki określa się jako wypadkową oddziaływania na człowieka czynników technicznych, organizacyjnych i psychologicznych [Kosmowski 1999]. Praktyka wypracowała wiele narzędzi służących do redukowania prawdopodobieństwa popełnienia przez człowieka błędu szkolenia, doskonalenie pracy zawodowej, selekcja pracowników na podstawie badań psychologicznych, treningi decyzyjne, samoocena percepcji ryzyka, stosowanie wspomagania decyzji i rozwiązywania problemów (komputerowe systemy wspomagające, zespołowość podejmowania decyzji, wsparcie on-line), zapewnienie ergonomiczności urządzeń sygnalizacyjnych i sterujących (dostrzegalność, dostępność, różnorodność, operatywność, zrozumiałość), rejestracja i analiza popełnianych błędów, opracowywanie procedur postępowania w sytuacjach szczególnie narażonych na ryzyko błędu itp. Aby jednak można było zastosować chociażby jeden z powyższych sposobów redukcji błędów, potrzebna jest dogłębna analiza ich przyczyn i ocena prawdopodobieństwa zaistnienia.

2 78 Sytuacja nieskuteczne zabezpieczenia, niejasne zagro enia, z e oznakowanie, zbyt póêne ostrzeganie, z e warunki Êrodowiska pracy (temperatura, wilgotnoêç, zapylenie, ha as, wibracje, z e oêwietlenie, niewygodna pozycja cia a itp.), z e warunki organizacyjne (z y styl zarzàdzania, konflikt celów, stres czasowy itp.) Cz owiek niew aêciwa selekcja personelu, niew a- Êciwy przydzia zadaƒ, nieodpowiednie lub niewystarczajàce wyszkolenie, brawura, sk onnoêç do ryzyka, frustracja, stres, poczucie niepewnoêci, zm czenie, sennoêç, nuda Skutki awaria, straty materialne, urazy, uszkodzenia cia a, czasowa lub trwa a niezdolnoêç do pracy, wypadek Êmiertelny Zachowania pochopne decyzje, nieuzasadnione ryzyko, amanie zasad, przepisów i regu, poêpiech, nieuwaga, bezmyêlnoêç, apatia Rys. 1. Model analizy przyczynowej powstawania błędów ludzkich Źródło: [Ratajczak 1988]. 2. Zało enia analizy HRA HRA (Human Reliability Analysis analiza błędów ludzkich) jest jedną z wielu metod analizy błędów ludzkich. Metoda ta jest najczęściej wykorzystywana do oceny działań człowieka w układzie ergonomicznym. Celem prowadzenia analiz błędów ludzkich, zwanych czasem niesłusznie badaniami niezawodności człowieka, jest opracowanie systemu technicznego odpornego na błędy ludzkie. Cel ten ma by realizowany dzięki: ergonomicznemu dopasowaniu maszyny do możliwości psychofizycznych człowieka, wykryciu i eliminacji tych warunków środowiska pracy, które sprzyjają powstawaniu błędów, zastosowaniu takich środków organizacyjno-technicznych, które pozwolą na wykrycie popełnionych błędów i jak najwcześniejszą ich korektę. Analizując działania umożliwiające identyfikację możliwości zaistnienia błędów ludzkich, poszukujemy zwykle takich warunków pracy, które są nieprawidłowe z ergonomicznego punktu widzenia i dlatego sprzyjają ich powstawaniu. Warunki takie nakładają na człowieka wymagania niezgodne z jego możliwościami i ograniczeniami. Przykładem tego może być rozwiązanie zmuszające człowieka będącego operatorem jakiegoś urządzenia do odczytywania i interpretowania

3 Metoda analizy błędów pracownika 79 danych otrzymywanych z kilku urządzeń monitorujących, zamiast z jednego tylko czytnika czy monitora. W przypadku kilku źródeł informacji operator jest zmuszany do zapamiętywania wskazań kilku urządzeń, a to prowadzi do zwiększenia się prawdopodobieństwa popełnienia przez niego błędu. Oczywiście, można temu zaradzić starając się zdefiniować kategorie ludzi szczególnie narażonych na popełnienie błędów, ale, jak wskazują wyniki badań, bardziej opłacalne jest skoncentrowanie się na wychwytywaniu sytuacji podatnych na błędy i powodujących je czynników [Humphreys 1988]. Podstawą dobrze przeprowadzonej analizy HRA jest dokonanie klasyfikacji błędów ludzkich. Biorąc pod uwagę fakt, iż człowiek popełnia błąd nie tylko, gdy wykona zadanie niepoprawnie, ale również gdy go nie wykona bądź wykona je zbyt późno, błędy ludzkie możemy ogólnie podzielić na: 1) błędy pominięcia (całego zadania bądź jego części), 2) błędy wykonania: błędy wykonania sensu stricto (wydanie błędnego polecenia, przekazanie błędnej informacji), błędy kolejności (etapów realizacji zadania), błędy czasu wykonania (zadanie wykonane zbyt wcześnie, zadanie wykonane za późno), błędy jakościowe [Kosmowski 1999]. Metoda HRA sprowadza się do systematycznej analizy czynników wpływających na zachowanie się człowieka w układzie ergonomicznym i powodujących powstawanie wyżej opisanych błędów. W analizie tej niezbędne jest określenie i uwzględnienie czynników, które w decydującym stopniu wpływają na zachowanie się człowieka. Czynniki te określane są skrótem PSF (performance shaping factory czynniki wpływające na działanie). Czynniki te dzielone są najczęściej na wewnętrzne (wiążące się z indywidualnymi cechami osób, ich motywacją, oczekiwaniami, umiejętnościami) i zewnętrzne (odnoszące się do środowiska pracy, konstrukcji maszyn i urządzeń, ustnych i pisemnych instrukcji wykonania itp.). Wewnętrzne czynniki wpływające na działanie człowieka są w większości łatwe do zidentyfikowania i minimalizowania ich negatywnego oddziaływania np. poprzez odpowiednie zasady zarządzania. Do podstawowych wewnętrznych PSF należą: obecne kwalifikacje, cechy osobowościowe, w tym inteligencja, motywacja i system wartości, wiedza o wymaganych standardach wykonania, płeć, warunki psychofizyczne, zachowania pod wpływem innych osób,

4 80 identyfikowanie się i przynależność do rozmaitych grup ludzkich. Zewnętrzne czynniki wpływające na działanie człowieka można podzielić na dwie grupy: 1. Czynniki sytuacyjne związane w większości przypadków z więcej niż jednym wykonywanym zadaniem, tj.: struktura organizacyjna, liczba i rodzaj personelu, obowiązujący system wynagradzania, jakość środowiska pracy (temperatura, wilgotność, drgania itp.), architektura miejsc pracy i więzi komunikacyjne pomiędzy nimi, czas pracy (zmianowość, godziny pracy, czas przerw itp.), dostępność maszyn, urządzeń i materiałów. 2. Podstawowe charakterystyki zadań i sprzętu do ich wykonania: krytyczność zadania, stopień złożoności zadania, dynamika zadania, częstość i powtarzalność zadania, złożoność sytuacji decyzyjnych, wymagania natury percepcyjnej, wymagania związane z pamięcią logiczną i doraźną, wymagania motoryczne, wymagania dotyczące możliwości antycypacji sygnałów z wielu źródeł w sytuacji obciążenia innymi zadaniami, wymagania związane z interpolacją i diagnozowaniem informacji, wymagania dotyczące dokonywania skomplikowanych obliczeń w trakcie realizacji zadania, występowanie sprzężenia zwrotnego dostarczającego informacji o skutkach działań [Gertman, Blackman 1994]. Poza czynnikami wewnętrznymi i zewnętrznymi do PSF zalicza się również czynniki stresotwórcze. Ogólnie podzielić je można na dwie grupy: psychologiczne (nieoczekiwane sytuacje, czas trwania zadania, szybkość jego wykonania, obciążenie zadaniami, ryzyko wykonania zadania, zagrożenie w czasie jego realizacji, monotonia pracy, brak motywacji, upośledzenie sensoryczne, rozproszenie koncentracji, niespójność sygnałów itp.) i fizjologiczne (zmęczenie, czas trwania sytuacji stresowej, ból lub fizyczny dyskomfort, uczucie głodu i pragnienia, ekstremalna temperatura, wilgotność czy ciśnienie atmosferyczne, przeciążenie organizmu, wibracje, brak ruchu itp.). Dla potrzeb analizy błędów ludzkich zakłada się cztery podstawowe poziomy czynników stresotwórczych: zerowy lub minimalny bardzo często powodujący brak zachowania należytej uwagi w czasie wykonania działania,

5 Metoda analizy błędów pracownika 81 optymalny nie przeszkadzający pracownikowi, ale na tyle wysoki, że wpływa w pozytywny sposób na zachowanie przez niego odpowiedniego poziomu czujności przy wykonywaniu zadań, wysoki w pewnym stopniu utrudniający wykonanie zadania, bardzo wysoki, który albo bardzo utrudnia albo wręcz uniemożliwia dobre wykonanie zadania. Pierwsze trzy poziomy najczęściej utożsamiane są z tzw. stresem zadaniowym (zbyt małe lub zbyt duże obciążenie pracownika zadaniami). Bardzo wysoki poziom stresu wiąże się głównie z zagrożeniem występującym podczas wykonywania zadania i jest powodowany przez emocje powstające w wyniku takiego zagrożenia. Ogół metod identyfikacji i analizy źródeł zagrożenia wynikającego z działalności człowieka w układzie ergonomicznym oraz analizy błędów człowieka w aspekcie niezawodności i bezpieczeństwa takiego układu sprowadza się do realizacji następujących kroków: identyfikacja celów i funkcji badanego obiektu, identyfikacja charakterystyk sytuacyjnych powiązanych z zadaniami wykonywanymi przez człowieka, określenie cech wymaganych od człowieka umiejscowionego w badanym układzie ergonomicznym, sporządzenie opisu stanowiska i zadania, analiza stanowiska i zadania pod katem podatności na błędy, ocena prawdopodobieństwa potencjalnych błędów, ocena prawdopodobieństwa wykrycia potencjalnych błędów i prawdopodobieństwa ich usunięcia, ocena potencjalnych skutków błędów niewykrytych lub nieskorygowanych [Ratajczak 1988]. 3. Prezentacja wybranych technik wykorzystywanych w ramach HRA Praktyka wypracowała wiele technik szczegółowych ułatwiających analizy HRA. Do najczęściej stosowanych i przytaczanych przez światową literaturę przedmiotu należą: TESEO, HEART, THERP, HCR, SHARP czy SLIM. Techniki te, chociaż dotyczą tego samego zagadnienia (prawdopodobieństwa powstania błędu zawinionego przez człowieka), różnią się szczegółowością podejścia, warunkami stosowania, dokładnością wyników. Wybór którejś z nich zależy od warunków, w jakich ma być zastosowana, np. w przypadkach gdzie efekty potencjalnych błędów nie są duże, stosuje się metody ogólniejsze, prostsze i mniej pracochłonne, jak np. TESEO czy HEART, a w przypadku gdy błędy człowieka mogą spowodować

6 82 np. zagrożenie życia człowieka (ludzi), metody dokładniejsze, a co za tym idzie, bardziej skomplikowane, jak THERP, SHARP czy HCR. TESEO. Podstawy techniki TESEO (technica empirica stima errori operatori empiryczna technika szacowania błędów operatora) zostały opracowane przez włoskich naukowców G.C. Bello i V. Colombari na początku lat 80. Technika ta służy szacowaniu prawdopodobieństwa błędów powstałych z winy człowieka, realizującego określone zadania w sterowni obiektu przemysłowego. Choć wciąż jeszcze mało znana w Europie, w praktyce bardzo często jest ona stosowana do oszacowania ryzyka obiektów przemysłowych w amerykańskim przemyśle chemicznym. Technika TESEO zakłada, iż prawdopodobieństwo powstania błędu w pracy operatora jest uzależnione od pięciu podstawowych czynników. Należą do nich: rodzaj podjętego działania (RD), stres czasowy określany przez czas dostępny na realizację tego działania (SC), charakterystyka przygotowania operatora (PO), czynnik ergonomiczny działania rozumiany jako charakterystyka ergonomiczna środowiska (CE), tzw. czynnik obawy w działaniu, czyli stan emocjonalny operatora wynikający z zagrożenia (CO) [Bello, Colombari 1980]. Prawdopodobieństwo błędu ludzkiego w technice tej określa się, korzystając z następującego wzoru: P(B) = RD. SC. PO. CE. CO Wartości poszczególnych czynników wykorzystywanych w TESEO dobiera się korzystając ze specjalnej tabeli (tab. 1). Aby przedstawić mechanizm działania w technice TESEO, posłużyć można się następującym przykładem: operator ma za zadanie włączyć przepływ pomiędzy dwoma zbiornikami zawierającymi płynne substancje chemiczne. W tym celu zdalnie (ze sterowni) otwiera dwa elektrozawory. Działanie to jest więc działaniem o charakterze rutynowym, ale wymaga dosyć dużej uwagi. Czas przeznaczony na jego wykonanie wynosi 1,5 minuty. Sterownia, w której pracuje operator, jest odizolowana od hali fabrycznej akustycznie, panujące w niej warunki środowiskowe są przeciętne, oświetlenie dobrane zostało właściwie. Kwalifikacje i doświadczenie zawodowe operatora są przeciętne. Zgodnie z opisem sytuacji problemowej dobieramy odpowiednie wartości współczynników, korzystając z tabeli 1. Przedstawiają się one następująco: RD = = 0,01, SC = 0,5, PO = 1, CE = 1, CO = 1. Dla tego przypadku prawdopodobieństwo błędu zawinionego przez operatora będzie więc wynosiło: P(B) = 0,01. 0, = 0,005

7 Metoda analizy błędów pracownika 83 Tabela 1. Tabela współczynników do obliczania prawdopodobieństwa błędu operatora w technice TESEO Czynniki warunkujące błąd człowieka operatora Warunki Wartości liczbowe czynników Rodzaj działania proste, powtarzalne 0,001 wymagające uwagi, powtarzalne 0,01 niepowtarzalne 0,1 Stres czasowy dla czynności powtarzalnej: dostępny czas: < 3 sec sec sec 0,5 dla czynności nie powtarzającej się: dostępny czas: < 3 sec sec sec 0, sec 0,1 Charakterystyka operatora starannie dobrany, dobrze wyszkolony 0,5 o przeciętnej wiedzy i wyszkoleniu 1 o słabej wiedzy i słabym wyszkoleniu 3 Czynniki środowiska i warunki ergonomiczne doskonałe 0,7 dobre 1 średnie 3 słabe 7 złe 10 Czynnik obawy skrajne zagrożenie 3 potencjalne zagrożenie 2 brak zagrożenia 1 Źródło: [Bello, Colombari 1980]. Jak zatem wynika z powyższego przykładu, technika TESEO jest bardzo prosta w stosowaniu i daje możliwość szybkiego przeprowadzania analiz sytuacji z udziałem operatora. Praktyka wykazuje, że uzyskane za jej pomocą oceny wykazują dużą zgodność z wynikami otrzymanymi przy wykorzystaniu innych narzędzi HRA. Pomimo tych zalet TESEO nie jest pozbawiona pewnych wad. Pierwszą z nich jest bardzo dyskusyjna liniowość podejścia przejawiająca się założeniem dotyczącym mnożenia wartości czynników wpływających na prawdopodobieństwo powstania błędu z winy operatora. Pewne wątpliwości budzi również ilość i wybór samych czynników ryzyka. Niewątpliwie technika

8 84 nie budziłaby tyle wątpliwości, gdyby autorzy przedstawili dokładne podstawy teoretyczne i założenia uwzględnione w trakcie opracowywania modelu. HEART. Założenia techniki HEART (human errors assesment and reduction technique) opublikował w 1985 r. i zmodyfikował w 1988 r. Williams. HEART jest techniką szacowania prawdopodobieństwa wystąpienia błędu ludzkiego w układzie ergonomicznym, uwzględniającą zadania samego człowieka, jak również czynniki środowiskowe i ergonomiczne, które negatywnie wpływają na czynności wykonywane przez człowieka. Pierwszym krokiem w tej technice jest określenie rodzaju zadania wykonywanego przez człowieka i nominalnej wartości prawdopodobieństwa powstania błędu. Typowe zadania i odpowiadające im wartości prawdopodobieństwa błędu człowieka zawiera tabela 2. Wszystkie czynniki środowiskowe i ergonomiczne, które mogą mieć wpływ na wykonanie przez człowieka konkretnego zadania, określane są ilościowo. Celowi temu służy tabela, zawierająca listę czynników wpływających na prawdopodobieństwo wystąpienia błędu, którego przyczyną jest człowiek, wraz z charakterystycznymi dla nich wielkościami tzw. współczynników korygujących. Część tej listy zawiera tabela 3. Tabela 2. Zestawienie typowych zadań i odpowiadających im wartości prawdopodobieństwa powstania błędu człowieka Zadania Nowe, nieznane zadania, wykonywane w pośpiechu; brak wiedzy na temat możliwych skutków działania Przywrócenie wcześniejszego bądź też spowodowanie nowego stanu układu ergonomicznego bez nadzoru lub szczegółowych procedur działania Bardzo złożone zadania wymagające od operatora wysokich kwalifikacji (wiedzy, umiejętności, zręczności) Nominalne wartości prawdopodobieństwa powstania błędu 0,55 Proste zadania wykonywane szybko, automatycznie lub nieuważnie 0,09 Zadania o charakterze rutynowym, wykonywane szybko i nie 0,02 wymagające dużej zręczności Przywrócenie wcześniejszego bądź też spowodowanie nowego 0,003 stanu układu ergonomicznego w oparciu o szczegółowe procedury działania Zadania o charakterze rutynowym, wykonywane przez dobrze 0,0004 wyszkolonego pracownika Reakcja na sygnał od zautomatyzowanego systemu nadzorującego 0,00002 podający dokładny stan systemu Różne zadania wykonywane bez dokładnego ich opisu 0,03 Źródło: [Ratajczak 1988]. 0,26 0,16

9 Metoda analizy błędów pracownika 85 Tabela 3. Przykłady warunków niekorzystnie wpływających na wykonanie zadania przez człowieka wraz z odpowiadającymi im współczynnikami korygującymi Wartości Warunki mające niekorzystny wpływ na działanie człowieka współczynników korygujących Brak czasu potrzebnego do wykrycia błędu i jego naprawy 11 Brak zgodności pomiędzy rzeczywistym przebiegiem działania a 8 wyobrażeniem jego projektanta Niewłaściwa technika Dwuznaczności w wymaganych sposobach postępowania 5 Zła percepcja ryzyka 4 Brak doświadczenia u operatora 3 Niezgodność celów krótko- i długoterminowych 2,5 Warunki sprzyjające wyborowi błędnej procedury postępowania 2 Wysoki poziom stresu wynikającego z zagrożenia 1,3 Niskie morale pracownika 1,2 Wiek pracownika wykonującego działania o charakterze percepcyjnym 1,02 Źródło: [Ratajczak 1988]. Na podstawie znajomości wartości współczynnika korygującego i tzw. współczynnika ważności względnej (liczba przyjmowana szacunkowo, z przedziału 0 1) określa się dla każdego z czynników środowiskowych i ergonomicznych tzw. współczynnik wpływu. Służy do tego następująca formuła: WP = (WK 1). WW + 1 gdzie: WP wartość współczynnika wpływu, WK współczynnik korygujący, WW względna ważność czynnika. Po określeniu dla konkretnego zadania nominalnej wartości prawdopodobieństwa powstania błędu oraz wartości współczynników korygujących, oblicza się prawdopodobieństwo powstania błędu zawinionego przez człowieka ze wzoru: P(B) = NWB. WP. 1 WP. 2. WP n gdzie: P(B) prawdopodobieństwo powstania błędu spowodowanego przez człowieka, NWB nominalna wartość prawdopodobieństwa powstania błędu, WP 1, WP 2 wartości współczynników wpływu.

10 86 Technika HEART pozwala również wyznaczyć względny wpływ poszczególnych czynników na wartość prawdopodobieństwa powstania błędu. Wpływ ten obliczany jest według wzoru: WWZ n = WPn/ WP gdzie: WWZ n względny wpływ czynnika n na wartość prawdopodobieństwa błędu WP n wartość współczynnika wpływu czynnika n, WP suma wszystkich współczynników wpływu dla konkretnego zadania. Dla zobrazowania mechanizmu techniki HEART posłużyć się można następującym przykładem: należy oszacować prawdopodobieństwo powstania błędu dla zadania obejmującego wymianę chłodziwa w silniku przemysłowym przez niedoświadczonego mechanika stosującego niewłaściwą procedurę działania i w wyniku tego narażającego obiekt na ryzyko uszkodzenia. Według tabeli 3 ten typ działania można określić jako: przywrócenie wcześniejszego bądź też spowodowanie nowego stanu układu ergonomicznego w oparciu o szczegółowe procedury działania. Nominalna wartość prawdopodobieństwa powstania błędu wynosi więc tutaj 0,003. W tej konkretnej sytuacji uwzględnić można następujące czynniki sprzyjające popełnieniu błędu i określić dla nich ich względną ważność: niewłaściwa technika (0,8), zła percepcja ryzyka (0,8), brak doświadczenia u pracownika (0,6), niezgodność celów krótko- i długoterminowych (0,4), niskie morale pracownika (0,6). Na podstawie powyższych danych obliczyć należy wartości współczynników wpływu dla poszczególnych czynników: WP 1 = (6 1). 0,8 + 1 = 5 WP 2 = (4 1). 0,8 + 1 = 3,4 WP 3 = (3 1) = 2,2 WP 4 = (2,5 1) = 1,6 WP 5 = (1,2 1). 0,6 + 1 = 1,12 Prawdopodobieństwo powstania błędu wynosi więc w tym przypadku: P(B) = 0, ,4. 2,2. 1,6. 1,12 = 0,22 = 22% Natomiast względny wpływ poszczególnych czynników na prawdopodobieństwo powstania błędu przedstawia się następująco: WWZ 1 = 5/13,32 = 0,38 = 38% WWZ 2 = 3,4/13,32 = 0,26 = 26%

11 Metoda analizy błędów pracownika 87 WWZ 3 = 2,2/13,32 = 0,16 = 16% WWZ 4 = 1,6/13,32 = 0,12 = 12% WWZ 5 = 1,12/13,32 = 0,08 = 8% Powyższe wartości procentowe dają podstawę do określenia działań, które powinny być zrealizowane dla zredukowania prawdopodobieństwa wystąpienia błędu ludzkiego w tym konkretnym przypadku. Jedną z głównych zalet przedstawianej techniki jest możliwość powiązania ze sobą probabilistycznych oszacowań błędów człowieka z warunkami ergonomicznymi związanymi z wykonywanym zadaniem. Niewątpliwym atutem jest też jej prostota. Natomiast zasadniczą wadą tej techniki jest traktowanie zadań w izolacji od innych (co powoduje często, że wyniki oceny nie mogą być zupełne), podobnie rzecz się ma, jeśli chodzi o niezależne potraktowanie samych czynników mających wpływ na prawdopodobieństwo powstania błędu. Brak również dostatecznego wyjaśnienia kwestii doboru takich a nie innych wartości niektórych współczynników (np. współczynników korygujących). THERP. Jedną z najpopularniejszych, ale i najtrudniejszych metod określania prawdopodobieństwa błędów człowieka w układzie ergonomicznym jest stworzona w 1983 r. przez Swaina i Guttmana metoda o nazwie THERP (technique for human error rate predicion). W technice tej prawdopodobieństwo sukcesu lub niepowodzenia określonych zadań przez człowieka albo grupę pracowników jest wyznaczane w oparciu konstruowanie drzew zdarzeń. Podobnie jak to miało miejsce w technice HEART, tutaj również uwzględnia się wpływ czynników środowiskowych i ergonomicznych na jakość działania człowieka. Analiza za pomocą THERP jest realizowana w czterech etapach, na które składa się od dwóch do pięciu faz: 1. Identyfikacja problemu: obserwacja obiektu badania, przegląd informacji od tzw. analityków systemowych. 2. Ocena jakościowa: zbieranie informacji od zainteresowanych pracowników, analiza zadań, budowa tzw. drzew HRA (drzewa zdarzeń). 3. Ocena ilościowa: określenie prawdopodobieństw błędów człowieka, ocena względnego wpływu warunków środowiskowych i ergonomicznych, ocena zależności działań, wyznaczenie prawdopodobieństwa sukcesu i prawdopodobieństwa niepowodzenia,

12 88 wyznaczenie potencjalnych możliwości naprawczych. 4. Analiza i wykorzystanie wyników: realizacja analizy wrażliwości, przekazanie wyników do wykorzystania w praktyce. Zasady konstruowania drzew zdarzeń w metodzie THERP są opisane w specjalnym poradniku wydanym przez jej autorów [Ratajczak 1988]. Podręcznik ten zawiera tablice, w których umieszczono prawdopodobieństwa i współczynniki błędów, zasady modyfikacji ujętych w tych tablicach danych dla uwzględnienia czynników mających wpływ na działanie i reguły określania zależności pomiędzy zdarzeniami błędów człowieka. Dane do wyznaczania kolejnych drzew zdarzeń pozyskiwane są z już wspomnianego podręcznika, własnych danych dotyczących awarii i wypadków, zbiorów informacji uzyskanych na drodze symulacji zdarzeń i danych opartych na własnej subiektywnej ocenie. Na podstawie bazy danych z podręcznika THERP można: zdefiniować błąd, którego prawdopodobieństwo będzie tematem badania i zidentyfikować czynniki warunkujące działanie związane z tym błędem. Następnie można modyfikować wartości bazowych prawdopodobieństw popełnienia błędu ludzkiego w celu uwzględnienia czynników warunkujących działanie, modyfikować prawdopodobieństwo popełnienia błędu dla uwzględnienia faktu, iż sukces czy też niepowodzenie jakiegoś kroku wchodzącego w skład zadania są zależne od sukcesu bądź niepowodzenia kroków wcześniejszych. Wreszcie można wyznaczyć globalne prawdopodobieństwo popełnienia błędu człowieka na podstawie prawdopodobieństw jego wystąpienia oszacowanych dla poszczególnych kroków zadania. Zaletą tej techniki jest kompleksowość jej podejścia. Inaczej niż to jest np. w metodzie HEART, tutaj rozpatruje się wpływ jednych zdarzeń na drugie, jak również wzajemne powiązania czynników wpływających na prawdopodobieństwo powstawania błędów, których przyczyną jest człowiek. Wadą metody jest jej znaczny stopień złożoności i konieczność stosowania dość skomplikowanych obliczeń, których zasady przedstawia podręcznik stosowania THERP. 4. Uwagi koƒcowe Jednym z najistotniejszych elementów HRA jest identyfikacja wpływu popełnionych błędów w czasie normalnej eksploatacji, a także w stanach awaryjnych na sprawność układu ergonomicznego. Analizę błędów człowieka podejmuje się zwykle po przeprowadzeniu analiz innego typu, takich jak FMEA, FT czy HAZOP, przy pomocy których wykazano wpływ błędów człowieka na zaistnienie groźnych skutków. W analizie błędów ludzkich uwzględniane są charakterystyki personelu, zakresy odpowiedzialności i uprawnień a także środowisko pracy.

13 Metoda analizy błędów pracownika 89 Analizę HRA przeprowadza się dla określonych działań ludzkich, szczególnie w tych sytuacjach, w których określone działanie doprowadza do złagodzenia skutków awarii, natomiast zaniechanie lub błędne jego wykonanie w warunkach stresu związanego z sytuacją nadzwyczajną prowadzi do jej pogłębienia. Ta cecha analiz HRA powoduje, iż najczęściej są one wykonywane wszędzie tam, gdzie w trakcie pracy ludzkiej zachowane muszą być specjalne zasady bezpieczeństwa, np. w przemyśle jądrowym, chemicznym czy farmaceutycznym. Literatura Bello G.C., Colombari V. [1980], The Human Factors in Risk Analyses of Process Plants: The Control Room Operator Model TESEO, Reliability Engineering, nr 1. Dougherty E.M., Fragola J.R. [1988], Human Reliability Analysis: A Systems Engineering Approach with Nuclear Power Plant Applications, A Wiley-Interscience Publication, John Wiley & Sons, New York. Gertman D.L., Blackman H.S. [1994], Human Reliability and Safety Analysis Data Handbook, John Wiley & Sons, New York. Hannaman G.W., Spurgin A.J. [1984], Systematic Human Action Reliability Procedures (SHARP), EPRI NF Humphreys P. [1988], Human Reliability Assessor Guide. Safety and Reliability Directorate, UK, RTS 88/95Q. Kosmowski K.T. [1999], Zarządzanie bezpieczeństwem i sterowanie ryrykiem w systemach socjotechnicznych, Krajowa Konferencja Bezpieczeństwa i Niezawodności, Materiały KONBiNʼ99, Zakopane, listopad. Ratajczak Z. [1988], Niezawodność człowieka w pracy, PWN, Warszawa. A Method for Analysing Employee Error in the Ergonomic HRA (Human Reliability Analysis) System The article presents a conceptual view of employee-caused errors in an ergonomic system. The author defines the basic elements of an analysis of employee errors treated as an element of an organisational system, as well as general rules for analysing employee actions with respect to reliability and system security. The article presents the assumptions and procedures in the HRA method as well as detailed techniques employed in its application.