Badania obrazowe w diagnostyce i monitorowaniu przebiegu agresywnego stwardnienia rozsianego

Transkrypt

1 Badania obrazowe w diagnostyce i monitorowaniu przebiegu agresywnego stwardnienia rozsianego Marek Gołębiowski I Zakład Radiologii Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2 Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego jednym z najważniejszych biomarkerów stwardnienia rozsianego

3 Techniki MR stosowane w przyżyciowej diagnostyce stwardnienia rozsianego Klasyczna tomografia rezonansu magnetycznego Obrazowanie dyfuzji Technika transferu magnetyzacji Spektroskopia protonowa Analiza volumetryczna Badania czynnościowe-fmri Aparaty wysokopolowe

4 Techniki MR stosowane w przyżyciowej diagnostyce stwardnienia rozsianego Klasyczna tomografia rezonansu magnetycznego Obrazowanie dyfuzji Technika transferu magnetyzacji Spektroskopia protonowa Analiza volumetryczna Badania czynnościowe-fmri Aparaty wysokopolowe

5 etodyka badania MR(mózg, rdzeń kręgowy) zdefiniowana wytycznymi PLTR z 2015 i 2017 roku sekwencje 3DT1,3DFLAIR,T2,DWI, T1 (+C)(warstwy grubości 3mm, odstęp 0,3mm),opcjonalnie SWI,DIR ściśle określone parametry techniczne badania i jego interpretacja (liczba, lokalizacja i maks wielkość zmian, wzmocnienie pokontrastowe, porównanie)

6 Kryteria SM wg MAGNIMS 2016 Zmiany rozsiane w przestrzeni: wykrycie zmian w 2 z 5 typowych lokalizacji okołokomorowo 3 plaki korowo - podkorowo 1 plaka podnamiotowo 1 plaka rdzeń kręgowy 1 plaka nerw wzrokowy 1 plaka Zmiany rozsiane w czasie: jak w kryteriach Mc Donalda 2010 (T1(+C) lub nowe T2) s41,cz85,cz.ryzyk 2,95 Lancet Neurology 2016

7 Kryteria MR MS wg Mc Donald 2017 Zmiany rozsiane w przestrzeni: wykrycie zmian w 2 z 4 typowych lokalizacji okołokomorowo 1 plaki korowo - podkorowo 1 plaka podnamiotowo 1 plaka rdzeń kręgowy 1 plaka Zmiany rozsiane w czasie: jak w kryteriach Mc Donald 2010 (T1(+C) lub nowe T2) Lancet Neurology 2018 S33,c91.cz.ryz 2,52

8 Zmiany ogniskowe T2 zależne Stwierdzenie rozsianych zmian ogniskowych w OUN nie oznacza automatycznie diagnozy SM

9 Mnogie zmiany hiperintensywne u ludzi młodych Incydentaloma - przestrzenie R-V (PVS), migrena Waskulopatie niedotleniowo-niedokrwienne - choroba małych naczyń (SVD) - CADASIL, zespół Susacka Układowe zapalenia naczyń - pierwotne,wtórne (toczeń, ch. Behceta) Choroby demielinizacyjne - SM, NMO,ADEM Różne - Neurosarkoidoza,neuroborelioza - Metaboliczne:Fabry,Leber,xantomatosis,leukodystrofia Wtórne do RT i ChT

10 Symptomatologia MR zmian demielinizacyjnych typowe różnicujące położenie: okołokomorowo, ciało modzelowate, pień mózgu, włókna U, nerw wzrokowy, juxtakortykalnie nierzadkie w korze

11 Analiza ogniskowych zmian demielinizacyjnych w MR- roczna ocena aktywności choroby położenie liczba (total lesion load) całkowita objętość zmian (total lesion burden) wzmocnienie pokontrastowe

12 Wzmocnienie pokontrastowe w ocenie aktywności klinicznej wzmocnienie pokontrastowe zależne od dawki i opóźnienia obrazowania( zalecana 0,1 mmol/kg, akwizycja 5-10 min po podaniu)

13 Symptomatologia MR zmian demielinizacyjnych wykrywalność zależna od indukcji pola (1,5T # 3T) - 88 ognisk demielinizacyjnych u 15 pacjentów, nie wykrytych aparatem 1,5T rozpoznano zestawem 3T wg. Keipera i wsp AJNR 19, w grupie 40 chorych w systemie 3T u 11 rozpoznano więcej zmian, a u 1 możliwe było wypełnienie kryteriów Barkhofa wg. Wattjesa i wsp AJNR 27, lepsze wykrycie zmian korowych

14 Zanik mózgu

15 Analiza zaniku mózgu Subiektywna Liniowa Planimetryczna Wolumetryczna

16 Ocena zaniku mózgu Konieczność wykorzystania dobrych, powtarzalnych programów pomiarów atrofii mózgu

17 Komputerowa ocena zaniku mózgu Subiektywna Liniowa Planimetryczna Wolumetryczna

18 Wzmocnienie pokontrastowe w ocenie aktywności klinicznej

19 Figure 4: Top: Unenhanced T1-weighted images in a 56-year-old woman with cerebellar medulloblastoma show increased signal intensity in nearly the entire thalamus (arrows) after 39 linear GBCA gadolinium-based contrast agent administrations when compared with the baseline image. Bottom: Unenhanced T1-weighted images in a 68-year-old man with anaplastic oligodendroglioma show a different pattern of thalamus signal intensity change affecting only the posterior thalamus (arrows). Radiology, Published in: Yang Zhang; Yan Cao; George L. Shih; Elizabeth M. Hecht; Martin R. Prince; Radiology 2017, 282, DOI: /radiol by the Radiological Society of North America, Inc. One PowerPoint slide of each figure may be downloaded and used for educational, non-promotional purposes by an author for slide presentations only. The RSNA citation line must appear in at least 10-point type on all figures in all presentations. Pharmaceutical and Medical Education companies must request permission to download and use slides, and authors and/or publishing companies using the slides for new article creations for books or journals must apply for permission. For permission requests, please contact the publisher at permissions@rsna.org

20 Odkładanie się depozytów gadolinu

21 Odkładanie się depozytów gadolinu dotyczy pacjentów którym wielokrotnie podano środki kontrastowe mechanizm i implikacje kliniczne nieznane nie tylko OUN liniowe środki kontrastujące wycofywane z rynku (EMA) ograniczenie sytuacji klinicznych wymagających podania i zmniejszenie dawki

22

23

24

25

26 I badanie II badanie

27 I badanie II badanie

28 Agresywny przebieg SM postać rzutowo-ustępująca szybkie narastanie niepełnosprawności (EDSS 4 w ciągu pierwszych 5 lat) co najmniej 2 rzuty w ostatnim roku z niepełnym ustąpieniem objawów progresja liczby plak w MR /nowe lub powiększające się T2 zależne lub T1 Gd(+) brak odpowiedzi na terapię lekami modyfikującymi przebieg ( 1 rok) Rush,MacLean,Freedman Nature Reviews Neurology 2015

29 II badanie I badanie

30 II badanie I badanie

31 Agresywny przebieg SM postać rzutowo-ustępująca szybkie narastanie niepełnosprawności (EDSS 4 w ciągu pierwszych 5 lat) co najmniej 2 rzuty w ostatnim roku z niepełnym ustąpieniem objawów progresja liczby plak w MR /nowe lub powiększające się T2 zależne lub T1 Gd(+) brak odpowiedzi na terapię lekami modyfikującymi przebieg ( 1 rok) Rush,MacLean,Freedman Nature Reviews Neurology 2015

32 Wysoka aktywność choroby mimo leczenia (HAD, high disease activity despite therapy) brak odpowiedzi na pełen, trwający przynajmniej rok, cykl leczenia co najmniej jednym lekiem modyfikującym przebieg choroby (DMT, disease modifying therapy) brak odpowiedzi kwalifikujący do zmiany na lek II linii to gdy mimo przynajmniej rocznego leczenia utrzymuje się aktywność kliniczna i MR ( 1 rzut choroby i 1 nowa zmiana Gd(+) lub 2 nowe zmiany T2-zależne).

33 I MR II MR

34 Wysoka aktywność choroby przed DMT u nieleczonych pacjentów, u których w ciągu 12 miesięcy wystąpiły jeden lub większa liczba rzutów powodujących niesprawność 1 zmiana Gd (+) lub 9 zmian T2 zależnych w badaniu wyjściowym MR Devonshire, Derfuss ; 2012, 2015

35

36 Agresywna (szybko rozwijająca się) postać SM (RES, rapidly evolving severe multiple sclerosis) u nieleczonych pacjentów, u których w ciągu 12 miesięcy wystąpiły dwa lub większa liczba rzutów powodujących niesprawność 1 zmiana Gd (+) w MR mózgu albo znaczący wzrost liczby zmian T2 zależnych w porównaniu z ostatnim badaniem MR Huisman i wsp. BMJ Open 2017

37 I badanie MR

38 I badanie II badanie po 5 miesiącach

39 Obraz MR agresywnego stwardnienia rozsianego Badanie pierwsze nagromadzenie ognisk T2 zależnych co najmniej 2 plaki Gd(+) ogniska T1 zależnych ( czarne dziury ) ogniska podnamiotowe wczesnoobjawowy zanik

40

41 Obraz MR agresywnego przebiegu stwardnienia rozsianego Badanie kontrolne nowe ogniska T2 zależne co najmniej 1 nowa plaka Gd(+)

42 II badanie po 6 miesiącach

43 Agresywny przebieg SM wczesny początek dwa lub więcej rzuty w pierwszym roku i 2 lub więcej plaki Gd(+) w MR lub 1 rzut z utrzymującą się z umiarkowaną niesprawnością ruchową (EDDS-3) i 2 lub więcej plaki Gd(+) w MR Kaunzner i wsp Neuropsych.Dis.Treat. 2016

44

45

46 Powikłania leczenia immunomodulacyjnego w MR Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML)

47 Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML)

48 La Louviere, Belgia

49

50 PML-IRIS postępująca leukoencefalopatia wieloogniskowa-zapalny zespół rekonstrukcji immunologicznej Neurology 2012

51 Monitorowanie leczenia?

52

53

54

55 Guzopodobne stwardnienie rozsiane o agresywnym przebiegu warianty kliniczno-radiologiczne

56 Guzopodobne stwardnienie rozsiane Tumefactive multiple sclerosis częstsze u dzieci lub osób młodych 2 cm, efekt masy lub obrzęk jedno (30%) lub wieloogniskowe jeśli Gd(+) to brzeżne

57 Guzopodobna zmiana demielinizacyjna Tumefactive multiple sclerosis brzeżnie wzmacniająca się rozlana wielotorbielowata typu Balo

58 Guzopodobne stwardnienie rozsiane

59

60 Guzopodobna zmiana demielinizacyjna różnicowanie NMO SD zapalenie (wirusowe, bakteryjne) paranowotworowe ADEM

61 Idiopatyczne zapalne choroby demielinizacyjne (IIDDs) Guzopodobne zmiany demielinizacyjne Warianty kliniczne stwardnienia rozsianego Stwardnienie koncentryczne Balo Choroba Marburga Choroba Schildera

62 Stwardnienie koncentryczne Balo

63 choroba Marburga BJMP 2011;4(2):a419

64 Choroba Schildera Multiple Sclerosis Related Disorders 13(2017)

65 Stwardnienie koncentryczne Balo

66 Miejsce MR w rozpoznawaniu i monitorowaniu agresywnego przebiegu SM rozpoznanie diagnostyka różnicowa ocena skuteczności leczenia i poszukiwanie ewentualnych powikłań konieczność posługiwania się jednolitymi protokołami badania Gadolinowe środki kontrastowe?

67 Dziękuję za uwagę