Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń czy manifestacja wrzodziejącego zapalenia jelit w oskrzelach?

Transkrypt

1 Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń czy manifestacja wrzodziejącego zapalenia jelit w oskrzelach? Dr n. med. Małgorzata Sobiecka I Klinika Chorób Płuc Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Jan Kuś

2 56-letni mężczyzna, były palacz papierosów (20 paczkolat, nie pali od ok r.) przyjęty w celu pogłębienia diagnostyki i weryfikacji rozpoznania Choroby towarzyszące: - Zespół nakładania astma oskrzelowa /POChP rozpoznawane od ok. 10 lat (beclometason+formoterol oraz bromkiem glikopironium) - Przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa od ok r., stan po wielokrotnych endoskopowych udrażnianiach zatok obocznych nosa czołowych, sitowych, szczękowych - Operacja skrzywienia przegrody nosa w przeszłości - Wrzodziejące zapalenie jelita grubego od ok. 2004r. - Leczenie operacyjne (kolektomia, ileostomia sposobem Brooke a) z powodu ciężkiego, opornego na leczenie zachowawcze rzutu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego 2013 r. od tego czasu leczenie mesalazyną w czopkach

3 Objawy: od ok. roku nasilenie kaszlu z wykrztuszaniem brunatnej plwociny, okresowo niewielkie krwioplucie ostre objawy infekcji dróg oddechowych: gorączka, uczucie zatkania zatok, spływanie ropnej wydzieliny z nosa i po tylnej ścianie gardła, nasilenie kaszlu z wykrztuszaniem ropnej plwociny antybiotyk z poprawą r. ponownie objawy jak wyżej antybiotyk; dodatkowo po konsultacji laryngologicznej lek przeciwgrzybiczy z ustąpieniem objawów zgłosił się na planową wizytę do pulmonologa z powodu kaszlu i okresowo krwioplucia wykonano rtg klp i ponownie włączono antybiotyk moksyfloksacyna W badaniu rtg klp - zmiany, chory został skierowany do MCLChPiG diagnostyka krwioplucia i zmian w rtg klp

4 08/ hospitalizacja w MCLChPiG w Otwocku Bad. laboratoryjne: bez leukocytozy, CRP niskie, IgE 77,2 IU/ml, p-ciała ANCA met. immunofluorescencji panca 1:32, canca ujemny); p-ciała ANA 1:160 TK klp w dolnym biegunie PP z zajęciem seg 6 i 10 zmiana guzowata, tkankowa z cechami rozpadu, powiększone ww. chłonne prawej wnęki, zmniejszona objętość płata dolnego PP, niedodmowe pasma zagęszczeń miąższowych w płacie dolnym prawym i środkowym, rozstrzenie oskrzeli seg. 10L, poj. drobne guzki i włókniste zagęszczenia w PL

5 Bronchoskopia tchawica w dystalnym odcinku i oskrzele główne prawe - nierówna, rozpulchniona błona śluzowa; - Oskrzele środkowe i seg. 6 bliznowato, szpilkowato zwężone (niemożliwe obejrzenie oskrzeli RB 4 i 5) - - zwężone o. dolnopłatowe prawe z nierówną, rozpulchnioną, zaczerwienioną i łatwo krwawiącą śluzówką (oskrzela podstawne znacznie pozwężane) - Po stronie lewej oskrzela podstawne jak po prawej z rozpulchnioną, łatwo krwawiącą śluzówką - Pobrano wycinki z tchawicy, oskrzela płata dolnego prawego i lewego Badanie histpat: fr. ściany oskrzela z obecnością ropnej ziarniny zapalnej

6 Bronchoskopia : - tchawica w końcowym odcinku i oskrzele główne prawe naciek szerzący się obwodowo z zajęciem oskrzeli segmentarnych znaczne zwężenie oskrzela płata środkowego i RB6, zarośnięcie RB7, powierzchnia śluzówki w obrębie nacieku z tendencją do tworzenia owrzodzeń. Lewe drzewo oskrzelowetakże naciek o mniejszym nasileniu. Pobrano wycinki. Badanie histpat: 1. bogatonaczyniowa, ropna ziarnina zapalna z zapaleniem naczyń 2. fr. błony śluzowej oskrzela z owrzodzeniem i niespecyficznymi naciekami zapalnymi WNIOSEK: W wycinkach brak cech umożliwiających pewne rozpoznanie GPA, jednak obecne zmiany mogą wyst. w przebiegu GPA i należy to uwzględnić w diagnostyce różnicowej

7 EBUS TBNA - uwidoczniono powiększone ww. chłonne śródpiersia międzypłatowy dolny prawy 15 mm i pozostałe drobne wezły do 10 mm, pod kontrolą USG nakłuto węzeł gr 7 i 11 Badanie histpat: elementy morfotyczne węzła chłonnego Badania mikrobiologiczne (posiew ogólny, bakterioskopia, badanie genetyczne w kier. M. tuberculosis complex ujemne) Wysunięto podejrzenie układowego zapalenia naczyń i w celu dalszej diagnostyki pacjenta skierowano do IGiChP

8 hospitalizacja w IGiChP Objawy: kaszel z wykrztuszaniem brunatnej plwociny, okresowo krwioplucie, Negował duszność wysiłkową (swobodnie wchodzi na 4 piętro), stany podgorączkowe, utratę apetytu, chudnięcie, osłabienie ogólne, bóle stawowe Bad. fizykalne: okresowo poj. furczenia w polu dolnym płuca prawego Bad. laboratoryjne: OB 8; WBC 10,29x10^9/l (neutr. 74%), RBC, PLT w normie, CRP 2.7 mg/l, badanie og. moczu bz;

9 RTG klp

10

11

12

13

14

15 Bronchoskopia W jamie ustnej ropa W drzewie oskrzelowym: - niezbyt intensywne zmiany zapalne, ropa, - bardzo krucha śluzówka, - oskrzele dolnopłatowe lewe - rozpulchnione, kruche, kilka drobnych guzków na ostrogach oskrzeli podstawnych (wycinki 1-2), - oskrzele główne prawe i oskrzele górnopłatowe prawe - nieco zaczerwienione, kruche, - oskrzele pośrednie - śluzówka bardzo rozpulchniona, chropowata (wycinki nr 5), bardzo krucha, widoczne dwa "otwory" mogące odpowiadać otwartym ujściom gruczołów śluzowych lub włókniście zwężonym ujściom niemożliwych do identyfikacji oskrzeli, - oskrzele płata środkowego - okrężnie, włókniście zwężone o około 80%, niżej położone oskrzela segmentowe nie są widoczne; pobrano na ślepo wycinki nr 3 spod zwężenia, - oskrzele dolnopłatowe prawe - okrężnie, włókniście zwężone o około 90%, niżej położone oskrzela segmentowe nie są widoczne; pobrano na ślepo wycinki nr 4 spod zwężenia, - inkrustacje antrakotyczne oraz blizny po przebiciach węzłowych. -- AF: Nie do oceny - znaczna kruchość tkanek. - W porównaniu do badań wykonanych w sierpniu 2017 r. w innym ośrodku - znaczna progresja zmian. Obecnie nie stwierdza się zmian w tchawicy

16 Posiew ogólny plwociny ujemny Posiew ogólny wydzieliny oskrzelowej: Stenotrophomonas maltophilia >10 5 CFU/1ml Staphylococcus aureus >10 5 CFU/1ml Bakterioskopia i badanie genetyczne w kierunku M. tuberculosis complex ujemne Posiew mat. skąpoprątkowych z BAL hodowała zarosła florą nieswoistą Posiew mikologiczny: Nie stwierdzono elementów grzybów; Wyhodowano Candida albicans (dość liczne kolonie)

17 P-ciała ANCA: - met. immunofluorescencji dodatnie miano 1:320, - typ świcenia canca - Met. ELISY: PR3-ANCA 63,7; MPO-ANCA 3.6; (ujemne <20)

18 Ocena mikroskopowa wycinków pobranych w czasie bronchoskopii oraz wypożyczonych do konsultacji preparatów mikroskopowych wycinków pobranych w czasie bronchoskopii wykonanych w MCLChPiG

19 W całym ocenianym materiale, również preparatach nadesłanych do konsultacji widoczne są fragmenty błony śluzowej oskrzela z masywnymi, zlewającymi się naciekami zapalnymi, zawierającymi liczne limfocyty, plazmocyty i granulocyty obojętnochłonne. W materiale konsultacyjnym zmiany zawierają obfitszy komponent aktywnych nacieków zapalnych, z ogniskowym owrzodzeniem błony śluzowej. Nacieki zapalne z granulocytów otaczają szczeliny naczyniowe, wnikają w ich ściany, nie powodując destrukcji. Granulocyty wnikają w nabłonek pokrywający, miejscami tworzą skupienia pod nabłonkiem. Nabłonek pokrywający wykazuje cechy reaktywnej metaplazji płaskonabłonkowej. W obecnie pobranych wycinkach zwraca uwagę obfity komponent nacieków z komórek plazmatycznych WNIOSEK: Obraz mikroskopowy odpowiada nasilonemu procesowi zapalnemu, z cechami leukocytoklazji i zmianami o typie przewlekłej, ropiejącej ziarniny zapalnej. W korelacji z danymi klinicznymi (w wywiadzie colitis ulcerosa) w różnicowaniu należy brać pod uwagę przede wszystkim zmiany mogące towarzyszyć chorobie zasadniczej jelita (mieszanokomórkowe zmiany zapalne oskrzeli w przebiegu choroby zapalnej jelit). Zmiany różnicowano z GPA, ale obraz mikroskopowy nie zawiera pewnych kryteriów pozwalających na rozpoznanie choroby zapalnej naczyń

20 HE, małe powiększenie obfity mieszanokomórkowy naciek zapalny

21 HE, małe powiększenie obfity mieszanokomórkowy naciek zapalny

22 HE, średnie powiększenie

23 Wdrożono leczenie Encorton 30 mg/ dobę Kontrolne badania po 6 tygodniach leczenia Nieznaczna kliniczna poprawa, zmniejszenie duszności wysiłkowej, ilości wykrztuszanej plwociny Podobny obraz zmian w bronchoskopii Brak poprawy wartości spirometrycznych Intensyfikacja leczenia Encorton 30 mg + Azatiopryna 150 mg/ dobę

24 Badania kontrolne po 2 miesiącach Objawy kliniczne: Ustąpienie krwioplucia, poczucia duszności, zmniejszenie ilości wykrztuszanej plwociny Bronchoskopia: - intensywne zmiany zapalne, zaleganie ogromnej ilości ropy we wszystkich oskrzelach, - oskrzela rozpulchnione, kruche, - oskrzele płata środkowego - okrężnie, włókniście zwężone o około 60%, - oskrzele dolnopłatowe prawe: => B6R i B7R - szczelinowate ujścia, => poniżej ujść B6R i B7R - okrężnie, włókniście zwężone o około 60% (średnica zwężenia poniżej 6 mm W porównaniu do badań z r. i z r. - stopniowa poprawa drożności oskrzeli oraz cofanie się zmian naciekowych i guzkowych

25

26 Spirometria Kontynuacja dotychczasowego leczenia

27 Zagadnienia do dyskusji Rozpoznanie astmy oskrzelowej/przewlekłej obturacyjnej choroby płuc Przeciwciała canca Zmiany w przebiegu CU czy GPA? Leczenie

28 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego a zmiany w układzie oddechowym Klinicznie istotne zmiany rzadkie Szacowana występowanie 0,21% chorych na zapalne choroby jelit Wśród 1400 chorych na WZJG 6 miało chorobę płuc o niewyjaśnionej etiologii Zmiany często występują jednoczasowo, mogą poprzedzać, bądź wyst. w różnym czasie po kolektomii

29 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego a zmiany w układzie oddechowym Zmiany w układzie oddechowym: W drogach oddechowych: rozstrzenie oskrzeli, zapalenie oskrzeli i tchawicy, zapalenie oskrzelików, podgłośniowe zwężenie krtani Miąższowe i śródmiąższowe płuc np. OP Zapalenie opłucnej Zmiany polekowe

30 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego a zmiany w układzie oddechowym Objawy: kaszel z wykrztuszaniem ropnej plwociny, świsty, duszność, ograniczenie tolerancji wysiłku, krwioplucie Spirometria: Obturacja od łagodnej po ciężką Często rozpoznawana jest astma oskrzelowa, leczona z różnym skutkiem wziewnymi sterydami i betamimetykami Zaburzenia w badaniach czynnościowych % bezobjawowych chorych (najczęściej MEEF, łagodna do ciężkiej obturacja) + test z metacholiną - 41% chorych bez atopii vs 5% w gr. Kontrolnej Częściej atopia w nieswoistych chorobach zapalnych jelit

31 Choroby dróg oddechowych a choroby zapalne jelit Vutcovici M. WJG 2016

32 ANCA w colitis ulcerosa (CU) p-anca wykrywane u 60-70% chorych na CU c-anca met. ELISA u ok. 12% chorych na CU Nowe metody: oznaczenie metodą chemiluminescencji (CIA) lub chemiluminescencji immunoenzymatycznej (CLEIA) Takedatsu H. J. Gastr. Hepatol. 2018

33 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego a GPA Sy A. Semin Arthritis Rheum 2016

34 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego a GPA Kasuga A Inter Med. 2008

35 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego a zmiany w układzie oddechowym Bronchoskopia: najczęściej obrzęk śluzówki, przekrwienie; ropna wydzielina, zwężenia oskrzeli, tchawicy z powodu podśluzówkowego włóknienia, zapalnych zmian guzkowych, obwodowego nacieku oskrzeli Badanie histopatologiczne: przerost błony śluzowej, pogrubienie błony podstawnej, podśluzówkowe włóknienie, poszerzenie naczyń, nacieki komórkowe złożone z granulocytów, limfocytów T i B i niespecyficzne przewlekłe zmiany zapalne

36 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego a zmiany w układzie oddechowym Rokowanie i leczenie: systemowe kortykosterydy, azatiopryna zazwyczaj obrzęk, nacieki komórkowe odpowiadają na leczenie Rozstrzenia oskrzeli, zwężenia oskrzeli wywołane przez włóknienie ściany oskrzeli i tchawicy nie odpowiadają na leczenie

37 Dziękuję za uwagę