Chora z lewostronnym zapaleniem płuc i opłucnej

Transkrypt

1 Chora z lewostronnym zapaleniem płuc i opłucnej dr hab. med. Robert Pływaczewski, prof. IGiChP II Klinika Chorób Płuc Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa kierownik: prof. Paweł Śliwiński

2 Wywiad Pacjentka 41-letnia Ok. 10/11/16 wystąpił silny, kłujący ból lewej połowy klatki piersiowej, nasilający się przy oddychaniu oraz zmianie pozycji ciała (pacjentka przyjmowała leki p- bólowe) nasilenie dolegliwości 24/11- wizyta w SOR - nie było odchyleń w badaniu przedmiotowym - rozpoznanie neuralgia międzyżebrowa (nie wykonywano rtg ani badań krwi zlecono Poltram Combo i Ketonal) nasilenie bólu w klp, stan podgorączkowy do 37,3 st. C, osłabienie, intensywne pocenie się, bóle głowy - 29/11 - wizyta w SOR w kolejnym szpitalu

3 Wywiad (cd.) Badania z SOR: - w badaniach krwi: L-11,6 x 10 9 /l, neutrofile-76%, CRP -108 mg/l - w rtg klp stwierdzono zatarcie lewego kąta przeponowo-żebrowego - rtg kręgosłupa odc. piersiowego i L-S - bez odchyleń - TK OUN bez odchyleń - wykonano nakłucie lędźwiowe - badanie płynu mózg.-rdz. - bez odchyleń Zlecono: Groprinosin, Anapran, Baclofen, Vit. B6

4 Wywiad (cd.) 04/12/16- zespół popunkcyjny - sztywność karku, bóle głowy, wymioty; nadal silny ból lewej poł. klp - chora została przyjęta do Szpitala Rejonowego Badania w Szpitalu Rejonowym: - w rtg klp - zmiany naciekowe w środkowo-dolnym polu płuca lewego + płyn w lewej j. opłucnowej (04/12/2016) - badania krwi: L-24 x 10 9 /l, neutrofile - 95%, PCT 0,6 ng/ml, CRP -199 mg/l - posiew krwi - negatywny - w kolejnych badaniach z 06 i 08/12: L-26 x 10 9 /l. i 29 x 10 9 /l, zwiększenie stęż. CRP do 238mg/l i 297mg/l

5 Wywiad (cd.) TK kl. piersiowej (06/12/16) zmiany naciekowo-niedodmowe po str. lewej otorbiony płyn + płyn w szczelinie międzypłatowej mnogie powiększone węzły chłonne wzdłuż łuku aorty, oknie aortalno- płucnym, okołotchawicze do 13mm, niewielka ilość płynu w prawej j. opłucnowej, guzek obwodowy w segm. 10 prawym - 14 mm, konsolidacja podopłucnowa w PP -17x15 mm TK jamy brzusznej nieznacznie powiększona wątroba, poza tym bez istotnych zmian

6 Wywiad (cd.) Leczenie: Augmentin + Ciprinol iv, Transtec, NLPZ, Omeprazol 08/12/16 - chorą przyjęto do IGiChP palenie tytoniu (-) Uzupełnienia wywiadu: Od 06/2016: leczenie depresji - Parogen, Pregabalina Alergiczny nieżyt nosa od kilku lat, okresowo kaszel - badania kontrolne w PP (rtg, spirometria,ige - wyniki prawidłowe)

7 Hospitalizacja w IGiChP Przy przyjęciu: stan ogólny średni, duszność, ból w lewej połowie kl. piersiowej przy kaszlu, oddychaniu, zmianie pozycji ciała W badaniu przedmiotowym: LO-24/min., tachykardia-120/min., stłumienie odgłosu opukowego po str. lewej, osłabiony i zniesiony szmer oddech. pęcherzykowy po str. lewej, bolesność uciskowa w lewej połowie kl. piersiowej

8 Hospitalizacja w IGiChP Badania laboratoryjne w dniu przyjęcia (08/12/16) - morfologia: L-21,5 x 10 9 /l., neutrofile-84%, E-4,18 x /l, Hgb-12,8 g/dl, Plt-550 x 10 9 /l - biochemia: CRP-373 mg/l, Alat-173 U/l, Aspat-96 U/l, Fosf.alk.-494 U/l, GGTP- 532U/l, Fe-13 mcg/dl - PCT-0,32 ng/ml - ukł. krzepnięcia: INR-1,26, D-dimery ng/ml, fibrynogen-12,4 g/l Gazometria: PaO 2-65,9 mmhg, PaCO 2-32,1 mmhg, ph-7,509

9 USG opłucnej (08/12/16) 84 x 61 mm 88 mm

10 Biopsja opłucnej (08/12/2016) Pobrano wycinki opłucnej do badania hist-pat. oraz odbarczono 800 ml jasnożółtego płynu (cytologia, BK, BO) Płyn wysiękowy: ph-7, białko-4,8 g/dl, LDH-1995 U/L, glukoza-9 mg/dl, L-2,319 x 10 9 /l, (neutrofile-96,1%) Kontrolne rtg kl. piersiowej po biopsji opłucnej bez cech odmy

11 Rtg kl.piersiowej (08/12/16)

12 Leczenie Ciprofloksacyna, Ceftriakson, Metronidazol iv. Transtec Omeprazol, Clexane (d.profilaktyczna) Trilac Tlenoterapia

13 09/12/2016 Ból w lewej połowie klp zmniejszył się W badaniach krwi: L-12,4 x 10 9 /l CRP-289 mg/l Alat-121, Aspat-46, Fosf. alk.-370 (U/l) Bronchoskopia Krucha śluzówka, poza tym bez istotnych zmian w drzewie oskrzelowym (pobrano wydzielinę na cytologię, BO, BK)

14 09/12/2016 konsultacja torakochirurgiczna naciek śródpiersia po stronie lewej (TK) wskazana konsultacja radiologiczna przed ewentualną videotorakoskopią

15 09/12/2016 Konsultacja radiologiczna (badanie TK spoza IGiChP z 06/12/16) niejasny obraz płuc - zmiany podejrzane o ropnie/meta w płucu prawym, naciek w śródpiersiu po str. lewej, odczynowe ww. chłonne, bez cech ztp tworzący się ropniak/neo - wychodzący z jajnika? Zalecenia: kontrolne usg miednicy małej kontrolne TK kl. piersiowej po leczeniu antybiotykami - ocena dynamiki zmian w płucach (termin TK ustalono na 14/12/16)

16 10-15/12/2016 Stan chorej stabilny Bez nasilenia bólu w kl. piersiowej Od 10 do 15/12: temp. 37,3 38,1 st. C 12/12- wystąpiła opryszka wargowa - włączono Acyclovir XII 13.XII 14.XII 15.XII L Hb E XII 13.XII 14.XII 15.XII CRP

17 Usg jamy brzusznej (12/12/16)

18 Usg miednicy małej (13/12/16)

19 Wyniki badań (13/12/2016) Posiew ogólny: płynu z opłucnej i wydzieliny oskrzelowej ujemne BK - 3x ujemne (wycinek z opłucnej, płyn z opłucnej, wydzielina oskrzelowa) p-ciała w kierunku Mycoplasma pn. i Chlamydia pn. wyniki ujemne: IgM i IgG Ca125-77,2 (U/ml) (norma 0-30,2) ADA-44,8 (IU/l) (norma <40) (płyn opłucnowy)

20 Badanie histopatologiczne płyn z opłucnej (Zakład Patomorfologii IGiChP)

21 Badanie histopatologiczne biopsja opłucnej (Zakład Patomorfologii IGiChP)

22 TK kl.piersiowej, j.brzusznej i miednicy małej (14/12/2016)

23 TK kl.piersiowej, j.brzusznej i miednicy małej

24 TK kl.piersiowej, j.brzusznej i miednicy małej

25 TK kl.piersiowej, j.brzusznej i miednicy małej

26 TK kl.piersiowej, j.brzusznej i miednicy małej

27 Videotorakoskopia (16/12/2016) Jama opłucnowa w zrostach, olbrzymi stan zapalny. Płat górny z pogrubiałą opłucną płucną, w zrostach, które częściowo uwolniono od tyłu, od przodu płuco rozrywało się przy próbach uwalniania. Płat dolny w dość grubym włóknikowym otoku przyrośnięty do przepony. Zasadniczy otorbiony zbiornik od tyłu, w okolicy przykręgosłupowej wypełniony słomkowym płynem (ok. 300ml) oraz b. dużą ilością mas włóknikowych (usunięto). Od przodu oraz na wysokości szczeliny również duże ilości galaretowatych mas i włóknika (usunięto). Opłucna żebrowa, śródpiersiowa, przeponowa bardzo gruba - liczne wycinki z powierzchni żebrowej na hist-pat. Usunięty włóknik posłano na hist.-pat. oraz BO. Przepłukano r-rem betadyny, odessano. wprowadzono 2 dreny - 28 od przodu i 32 od tyłu. Przy wentylacji przeciek z uszkodzonego miąższu płuca, płat górny rozprężał się, płat dolny niecałkowicie.

28 Rtg klp przyłóżkowe (17/12/2016)

29 16-22/12/2016 Stan chorej stabilny po zabiegu Rehabilitacja oddechowa W pierwszej dobie usunięto jeden dren, drugi - 21/12 Kontynuacja leczenia antybiotykami, leczenie p-bólowe (MF, Ketonal) XII 19.XII 21.XII L Hb E XII 19.XII 21.XII CRP

30 22/12/2016 (wypis do domu) Rozpoznanie Płyn w lewej j. opłucnowej. Lewostronne zaplenie płuc. Torbiel lewego jajnika do dalszej diagnostyki. Zalecenia Usunięcie szwów za dni Leki: Dalacin C i Zinnat (7dni), Nolpaza, Ketonal Kontrola ginekologiczna Kontrola chirurgiczna za 6-8 tygodni

31 Badanie hist.-pat. wycinków z opłucnej (VATS) (Zakład Patomorfologii IGiChP)

32 Badanie hist.-pat. wycinków z opłucnej (VATS) (Zakład Patomorfologii IGiChP)

33 Kontrola w Poradni Torakochirurgicznej (04/01/2017) Zdjęto szwy Rtg kl. piersiowej

34 Kontrola w Poradni Pneumonologicznej (05/2017) Kontrolne badania - morfologia, biochemia, CRP, gazometria, spirometria - wyniki prawidłowe Rtg kl. piersiowej

35 Podsumowanie Zapalenie płuc i opłucnej lewostronne Czynniki, które sprzyjały rozwojowi choroby 1. Późne wykonanie pierwszego rtg kl. piersiowej 2. Pominięcie wyniku rtg i CRP z 29/11/2016 przy stosowanym leczeniu