54-letnia kobieta z nietrzymaniem moczu

Transkrypt

1 54-letnia kobieta z nietrzymaniem moczu Author(s): Klaudia Stengel-Wójcikiewicz Institution(s): Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Learning objectives No learning objectives defined. Card 1: Przedstawienie Pacjentki Info Text Od niedawna pracujesz w szpitalu. Podczas Twojego dyżuru w przychodni przyszpitalnej zgłasza się 54-letnia Pani Agata Koch, emerytowana nauczycielka. Została skierowana przez lekarza pierwszego kontaktu w celu dokładniejszej diagnostyki z powodu zaburzeń w oddawaniu moczu. Z rozmowy z pacjentką dowiadujesz się, że Jej najbardziej dokuczliwymi dolegliwościami są: częste oddawanie moczu (w ciągu dnia > 8 razy, w nocy 2 razy) gubienie moczu przy śmianiu i pracy fizycznej a także wrażenie ciągłej potrzeby oddania moczu. Pani Agata musi stale stosować wkładki higieniczne, aby nie moczyć bielizny. Pierwsze dolegliwości wystąpiły u Niej 12 lat temu. Od 3 lat poprzez swoje nasilenie - utrudniają normalne funkcjonowanie. Pacjentka opowiada, że dotychczas często brała udział w wieczorkach tanecznych - obecnie musiała zrezygnować z nich, ponieważ czuje się niezręcznie. Ma wrażenie, że zapach moczu jest wyczuwany przez osoby towarzyszące. Żeby dojechać na spotkania - sprawdza dostępność toalet na trasie swojej podróży, by zdążyć oddać mocz gdy odczuwa silne parcie. Question Na co cierpi pacjentka? Podaj nazwę tego schorzenia.

2 Non-evaluated freetext: nietrzymanie moczu (NTM) Pacjentka cierpi na tzw. nietrzymanie moczu (NTM). Wymienione przez Nią dolegliwości (częste oddawanie moczu, ciągłe parcie w pęcherzu i gubienie moczu) są znamienne dla tego schorzenia. Więcej informacji o nietrzymaniu moczu znajdziesz na następnej karcie. W celu zdiagnozowania przyczyn NTM musisz poszerzyć wywiad lekarski. Card Main Multimedia

3 Pani Agata Koch Card 2: Nietrzymanie moczu Info Text Zastanów się, na co powinieneś zwrócić uwagę w wywiadzie. Jakie są możliwe przyczyny nietrzymania moczu? O co pytać pacjentkę? W zakładce Eksperta znajdziesz więcej informacji na temat występowania NTM. Question Wypisz kilka możliwych czynników ryzyka wystąpienia NTM. Podczas wpisywania nie używaj polskich znaków (ze względu na wymagania systemu). Non-evaluated freetext: - Wiek (zwiotczenie mięśni) - Niedobór hormonów płciowych (szczególnie po menopauzie) - Ciąża, poród - Przebyte zabiegi operacyjne miednicy mniejszej - Czynniki neurologiczne - Wady wrodzone tkanki łącznej - Stan po radioterapii - Rasa biała - Przewlekłe zaparcia i otyłość Nietrzymanie moczu jest wynikiem niewydolności układu zamykającego cewkę moczową i objawia się niekontrolowanym wypływem moczu. Do czynników ryzyka wystąpienia nietrzymania moczu zaliczamy: - wiek (wraz z postępującym wiekiem dochodzi do zmniejszenia produkcji hormonów płciowych odpowiedzialnych za prawidłową elastyczność i napięcie mięśni przepony moczowo-płciowej), - niedobór hormonów płciowych (szczególnie po menopauzie), - ciąże i porody (podczas ciąży zmiany hormonalne, w tym przewaga progesteronu, sprzyjają zmniejszeniu napięcia mięśni zamykających cewkę moczową; natomiast

4 urazy okołoporodowe powodują mechaniczne uszkodzenie przepony moczowopłciowej), - przebyte zabiegi operacyjne miednicy mniejszej, - czynniki neurologiczne (polineuropatia cukrzycowa, choroba Parkinsona), - wady wrodzone tkanki łącznej. NTM występuje także po radioterapii i w przebiegu różnych chorób systemowych; częściej diagnozowane u rasy białej. NTM dzieli się w zależności od czynników wywołujących, a jego nasilenie zależy od zaawansowania objawów. Zajrzyj do Eksperta. Expert Comment Zgodnie z definicją International Continence Society (ICS) ustaloną w 2002 roku, nietrzymanie moczu (NTM) jest to epizod niekontrolowanej utraty moczu. Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) jest objawem niekontrolowanego gubienia moczu w sytuacji zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego, co ma miejsce zwłaszcza podczas wysiłku fizycznego, kaszlu lub kichania. Według ICS nietrzymanie moczu dzieli się na: wysiłkowe nietrzymanie moczu (Stress Urinary Incontinence - SUI) nietrzymanie moczu z parć naglących (Urge Urinary Incontinence - UUI) nietrzymanie moczu o typie mieszanym (Mixed Urinary Incontinence - MUI) nietrzymanie moczu z przepełnienia (Overflow Incontinence) inne postacie. Trudno ustalić częstość występowania NTM, ponieważ wiele kobiet ze względu na poczucie wstydu nie porusza tematu NTM podczas wizyty u lekarza. Szacuje się jednak, że może ono sięgać nawet 65% wśród kobiet w okresie okołomenopauzalnym.

5 Card 3: Wywiad lekarski Info Text Kontynuujesz wywiad z Panią Koch. Dowiadujesz się, że do tej pory nie chorowała przewlekle. Przeszła zabieg operacyjny: cholecystektomia laparoskopowa w 48 rż. Była dwa razy w ciąży, dwa razy rodziła siłami natury. Masa urodzeniowa dzieci to 3850 g i 4150 g. Porody siłami natury bez komplikacji. Ostatnią miesiączkę przeszła w 51 rż. Nie stosowała hormonalnej terapii zastępczej, pomimo występowania objawów okresu klimakterium. Obecnie dolegliwości menopzuzalne nie występują. Zaburzenia oddawania stolca, w tym zaparcia - neguje. Nie podaje zaburzeń widzenia ani równowagi. Card 4: Badanie fizykalne Info Text Pacjentka wydolna oddechowo i krążeniowo. Ciśnienie tętnicze krwi 110/67 mmhg. Tętno 76/min. BMI = 27 kg/m2 Zlecasz pacjentce wykonanie podstawowych badań krwi. Co zdecydujesz dalej? Question Pamiętając, że w wyniku konsultacji lekarza ogólnego nie stwierdzono uchwytnych patologii w badaniu fizykalnym, którą z czynności należy teraz wykonać w pierwszej kolejności?

6 Multiple Choice Answer: : A: X badanie ginekologiczne B: O konsultacja lekarza urologa C: O konsultacja lekarza neurologa Powinieneś przebadać pacjentkę ginekologicznie, dopiero po tym badaniu i badaniach dodatkowych możesz rozważyć konsultacje z innymi specjalistami. Hyperlink (internal)

7 Card 5: Badanie ginekologiczne Info Text Celem przeprowadzenia badania ginekologicznego - prosisz pacjentkę o przygotowanie się w kabinie a następnie o wygodne ułożenie się na fotelu ginekologicznym. Badanie ginekologiczne pozwoli na ocenę stanu błony śluzowej sromu i pochwy, ewentualnych patologii narządu rodnego i miednicy mniejszej. Wynik badania ginekologicznego: Srom, krocze wieloródki. Nieznacznie zaznaczone cechy atrofii nabłonka pochwy. Pochwa z obniżeniem przedniej ściany - POPQ2. Część pochwowa walcowata, ujście szparowate. Trzon macicy prawidłowej wielkości, przodozgięty, ruchomy, niebolesny. Przydatki osobno niebadalne. Przymacicza i omacicza wolne. Przeczytaj uzupełnienie Eksperta dotyczące badania.

8 Card Main Multimedia Fotel ginekologiczny Expert Comment W trakcie badania ginekologicznego mamy obowiązek zbadania pacjentki na fotelu ginekologicznym z użyciem wzierników dopochwowych. Mogą one być dwóch rodzajów: tzw. dwułyżkowe oraz wzierniki typu Cusco. Te ostatnie pozwalają na swobodne manewrowanie instrumentami medycznymi np. podczas pobierania wymazu cytologicznego czy wykonywania kolposkopii.

9 Po ocenie ścian pochwy i tarczy części pochwowej szyjki macicy kolejnym etapem jest badanie dwuręczne zestawione. To ono pozwoli na ocenę wielkości narządu rodnego, jego ruchomości i ewentualnej bolesności, a także wykluczenie ewentualnych guzów miednicy mniejszej. Jeżeli badanie przez pochwę nie dostarcza lekarzowi wystarczających informacji o stanie zdrowia kobiety, można - a nawet trzeba - wykonać badanie przez odbyt. Badanie ginekologiczne ma na celu wykluczenie ewentualnych patologii narządu rodnego mogących wywoływać objawy NTM. Należą do nich m. in. duże rozrosty mięśniakowate trzonu macicy. Ocena stopnia obniżenia narządu rodnego jest jednym z kluczowych elementów badania ginekologicznego. Jeżeli mamy do czynienia ze znacznym obniżeniem lub wypadaniem narządu rodnego konieczne będzie zastosowanie pessariów (POPQ poniżej stopnia 2) lub wykonanie operacyjnej korekty zaburzenia statyki (POPQ 2 i powyżej 2). Hyperlink (internal) POPQ - Pelvic Organ Prolaps Quantification; umożliwia precyzyjne określenie nasilenia zaburzeń statyki narządu płciowego u kobiet po przeprowadzeniu wyłącznie badania klinicznego. Wynik badania obniżenia lub wypadania narządów miednicy mniejszej u kobiet powinien zawierać opis ich największego wysunięcia stwierdzanego przez pacjentkę podczas jej codziennej aktywności. Podaje się go w skali 5-cio stopniowej (0-IV). Wynik naszej pacjentki (POPQ2) oznacza, że dystalna część obniżenia położona jest w zakresie 1 cm proksymalnie albo dystalnie w stosunku do błony dziewiczej. Więcej informacji na temat Klasyfikacji Pelvic Organ Prolaps znajdziesz na następnej karcie.

10 Hyperlink (internal) Wziernik pochwowy typu Cusco Hyperlink (internal)

11 Typy pessariow (pierscienie, krazki, kapturki, szesciany) Card 6: Pelvic Organ Prolaps Quantification Info Text Klasyfikacja Pelvic Organ Prolapse (POPQ) zaproponowana przez Bump i wsp. w 1996 roku umożliwia precyzyjne określenie nasilenia zaburzeń statyki narządu płciowego u kobiet po przeprowadzeniu wyłącznie badania klinicznego. Wynik badania obniżenia lub wypadania narządów miednicy mniejszej u kobiet powinien zawierać opis ich największego wysunięcia stwierdzanego przez pacjentkę podczas jej codziennej aktywności. W opisie techniki badania, oprócz podania pozycji pacjentki podczas inspekcji, rodzaju fotela, czy instrumentów medycznych, należy odnotować stopień wypełnienia pęcherza moczowego i odbytnicy, a także metodę wywoływania parcia (próba Valsalvy, kaszlowa). Wypadanie narządu rodnego oceniane jest w relacji do płaszczyzny błony dziewiczej, która w klasyfikacji POPQ pełni funkcję tzw. stałego anatomicznego punktu odniesienia. W stosunku do bez trudu identyfikowanej wzrokowo błony dziewiczej (jej strzępki widoczne są do końca życia), wyznaczana jest pozycja sześciu anatomicznych punktów dodatkowych (tzw. punkty zdefiniowane), niezbędnych dla obiektywnej i precyzyjnej oceny zaburzeń statyki pochwy i macicy. W zakresie przedniej ściany pochwy zdefiniowano punkty Aa oraz Ba. Punkty zdefiniowane (Aa, Ba, C, D, Ap i Bp), rozwór moczowo-płciowy (gh), środek ścięgnisty krocza (pb) oraz całkowita długość pochwy (tvl) służą do opisu położenia narządu płciowego u kobiet. Klasyfikacja wypadania narządu płciowego u kobiet podawana jest w stopniach od 0 do IV i odnosi się do części, która najbardziej uległa przemieszczeniu. Użycie przy oznaczeniu stopnia dodatkowych symboli: a (przednia ściana pochwy), p (tylna ściana pochwy), C (szczyt pochwy), Cx (szyjka macicy), Aa, Ap, Ba, Bp, D (punkty zdefiniowane) umożliwia przekazanie informacji, która część narządu jest obniżona najbardziej.

12 Card Main Multimedia Hyperlink (internal) największe wysunięcie Wypadanie można uznać za największe, gdy: podczas parcia przez badaną nie obserwuje się wzrostu napięcia uwypuklonej ściany pochwy pociąganie za wypadający narząd nie powoduje dalszego obniżania w opinii pacjentki wysunięcie narządu jest maksymalne stopień wypadania został potwierdzony w czasie parcia w pozycji stojącej.

13 Hyperlink (internal) Punkty zdefiniowane. Plaszczyzna blony dziewiczej w diagnostyce zaburzen statyki pelni funkcje tzw. stalego punktu odniesienia Card 7: Badania obrazowe Info Text Kolejnym etapem diagnostyki narządu rodnego będą badania obrazowe. Question Które badanie zlecisz jako następne w tej sytuacji?

14 Multiple Choice Answer: : A: O Badanie urograficzne B: X USG z użyciem sondy przezpochwowej C: O USG jamy brzusznej D: O Tomografia komputerowa miednicy mniejszej do odp. B: Badanie ultrasonograficzne z użyciem sondy przezpochwowej (USG-TV) ma na celu obrazowanie ewentualnych patologii trzonu macicy i przydatków, które mogą być nie osiągalne w badaniu dwuręcznym zestawionym. Jest badaniem dokładniejszym w stosunku do badania głowicą przezbrzuszną. Pozwala również na ocenę tzw. tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego (TKCP), którego wartość ma znaczenie w diagnostyce nadmiernej ruchomości cewki moczowej. Więcej informacji u Eksperta. Kliknij - głowica przezpochwowa Kliknij - aparat USG do A: Urografia to specjalistyczne badanie służące do oceny dróg moczowych i wykluczenia ewentualnych patologii - także wrodzonych. do C: USG jamy brzusznej to badanie, w trakcie którego nie można ocenić czynności zwieracza cewki moczowej. do D: TK miednicy mniejszej to wysokospecjalistyczne badanie nieswoiste dla oceny przyczyn NTM. Expert Comment Uszkodzenia okołoporodowe mięśni krocza, zmiany wsteczne w mięśniach i tkance łącznej, otyłość oraz zaburzenia hormonalne, prowadzą w konsekwencji do osłabienia aparatu więzadłowego krocza i miednicy. Wynikiem tego jest zniesienie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego i wystąpienie nietrzymania moczu. Niektóre postacie tego schorzenia mogą być spowodowane wadami wrodzonymi, urazami lub chorobami neurologicznymi. Kliknij - zniesienie TKCP

15 Hyperlink (internal)

16 Hyperlink (internal) Glowica ultrasonograficzna przez pochwowa

17 Hyperlink (internal) Aparat ultrasonograficzny Card 8: Wynik USG-TV Info Text Obejrzyj obok obraz ultrasonograficzny trzonu macicy.

18 Trzon macicy jednorodny echogenicznie, przodozgięty o wymiarach długości 55 mm, wymiar przednio-tylny 40mm, endometrium szerokości 8 mm niejednorodne echogenicznie. W rzucie przydatków obustronnie bez ech patologicznych. Zatoka Douglasa wolna. Wartość TKCP podczas spoczynku wynosiła 133 stopnie, podczas parcia 138 stopni. Question Czy wynik badania USG-TV Pani Koch jest prawidłowy? Multiple Choice Answer: : A: O Tak, jest prawidłowy B: X Nie, nie jest prawidłowy C: O Należy powtórzyć badanie Wynik badania USG-TV nie jest prawidłowy (odp. B). Endometrium (błona śluzowa jamy macicy) w wieku menopauzalnym powinno sięgać 4 mm i być jednorodne echogenicznie. U Pani Koch endometrium poszerzone jest do 8 mm i jest niejednorodne echogenicznie. Obraz taki wymaga weryfikacji histopatologicznej tzn. pobrania materiału z jamy macicy np. podczas tzw. łyżeczkowania jamy macicy. Również TKCP powinien sięgać ok. 125 i 128 odpowiednio w spoczynku i podczas parcia. W tej sytuacji kierujesz pacjentkę do szpitala celem wykonania zabiegu łyżeczkowania jamy macicy oraz ze względu na wiek Pani Koch (54 lata) - kanału szyjki macicy. Ustalasz termin kolejnej wizyty po zabiegu i uzyskaniu wyniku histopatologicznego. Zlecasz pacjentce wykonanie podstawowych badań z surowicy krwi oraz grupy krwi.

19 Card Main Multimedia Obraz ultrasonograficzny trzonu macicy Card 9: Łyżeczkowanie Info Text W szpitalu wykonano zabieg łyżeczkowania. Po ułożeniu pacjentki w pozycji ginekologicznej na stole operacyjnym i wprowadzeniu w znieczulenie, odkażono pole operacyjne. We wziernikach uwidoczniono szyjkę macicy i uchwycono dwoma kulociągami, następnie wyłyżeczkowano kanał szyjki macicy. Po przesondowaniu jamy macicy rozhegarowano ujście wewnętrzne do numeru 8 i wyłyżeczkowano jamę macicy. Materiał przesłano do badania histopatologicznego.

20 Zabieg przeszedł bez powikłań. Pani Agata została wypisana do domu następnego dnia. Wynik badania histopatologicznego otrzymała po dwóch tygodniach. Card 10: Kolejna wizyta Info Text Pani Agata ponownie zgłosiła się do Ciebie na wizytę po 4 tygodniach. Wynik histopatologiczny jest prawidłowy. Możesz kontynuować diagnostykę NTM. Reasumując wyniki badań Pani Koch: Niewielkiego stopnia obniżenie przedniej ściany pochwy i atrofia błony śluzowej pochwy. Trzon macicy oraz przydatki - bez uchwytnej patologii. W wywiadzie: gubienie moczu podczas wysiłku oraz częste parcia naglące. Pytasz pacjentkę o wyniki badań laboratoryjnych. Pani Agata przed wizytą wykonała podstawowe badania i pokazuje Ci wyniki. Question Które wyniki/parametry interesują Cię szczególnie w kontekście dalszej diagnostyki NTM? Multiple Choice Answer: : A: X morfologia krwi B: X układ krzepnięcia C: O poziom transaminaz D: O hormony płciowe E: X glukoza F: X sód, potas G: X ogólne badanie moczu H: O badanie bakteriologiczne moczu I: O badanie bakteriologiczne wymazu z pochwy

21 W dalszej diagnostyce NTM najistotniejszym będzie wykluczenie ewentualnej infekcji w drogach moczowych i temu właśnie służy ogólne badanie moczu (odp. G). Nie zapominaj też o ocenie podstawowych parametrów morfologii krwi wraz z układem krzepnięcia (odp. A i B). Wyniki nieprawidłowe, jak np. podwyższony poziom białych krwinek, może sugerować stan zapalny. Dopiero, gdy ogólne badanie moczu wskazuje na infekcję, wskazane jest wykonanie badania bakteriologicznego moczu i pochwy (odp. H i I). Pani Agata wykonała tylko podstawowe badania. Badanie poziomu glukozy, sodu oraz potasu (odp. E i F) pozwala wyeliminować przyczyny systemowe NTM jak np. cukrzyca czy zaburzenia funkcji nerek. W chwili obecnej brak wskazań do oceny poziomu transaminaz (odp. C) - wydolność wątroby nie ma związku z diagnostyką NTM. Card 11: Badania laboratoryjne Info Text Obejrzyj i przeanalizuj wyniki badań Pani Koch (obok). Czy coś zwraca Twoją uwagę? Przeczytaj interpretację Eksperta. Question Które z poniższych badań zleciłbyś w przypadku podejrzenia infekcji dróg moczowych? Multiple Choice Answer: : A: O badanie tzw. Odczynu Biernackiego (OB) B: O badanie białka C-reaktywnego C: X badanie bakteriologiczne moczu z antybiogramem Badanie bakteriologiczne moczu z antybiogramem (odp. C) ma na celu ustalenie patogenu wywołującego infekcję dróg moczowych oraz zastosowanie celowanej

22 antybiotykoterapii celem uniknięcia nawrotów infekcji. Pani Koch nie ma infekcji, także nie ma potrzeby wykonywania u Niej badań bakteriologicznych. do A: Badanie OB jest miarą szybkości opadania krwinek czerwonych w osoczu krwi w określonym czasie. OB jest niespecyficznym wskaźnikiem procesu chorobowego (podwyższone nie wskazuje na konkretną chorobę), służy także do obserwacji przebiegu choroby. do B: Badanie białka C-reaktywnego jest jednym z najlepszych niespecyficznych biochemicznych markerów wielu stanów patologicznych. Jego ilościowe wielokrotne oznaczanie, w powiązaniu z innymi badaniami klinicznymi jest przydatne w rozpoznawaniu, różnicowaniu i ocenie skuteczności leczenia oraz w rokowaniu co do dalszego przebiegu choroby.

23 Card Main Multimedia

24 Wyniki badan laboratoryjnych Pani Agaty Koch. Expert Comment Wyniki morfologii oraz układu krzepnięcia są prawidłowe. Również poziom sodu i potasu jest w normie. Nie ma cech infekcji dróg moczowych (leukocyty w normie, brak bakterii w moczu). Obecność fosforanów bezpostaciowych świadczyć może o odwodnieniu niewielkiego stopnia. Zwróć uwagę na podwyższony poziom glukozy. W takiej sytuacji powinieneś powtórzyć badanie celem wykluczenia ewentualnej cukrzycy oraz skierować Panią Agatę na konsultację diabetologiczną. Pacjentka przyznaje, że w szpitalu miała wykonany test obciążenia glukozą (w dawce 75 gramów). Stwierdzono nieprawidłowe wartości glukozy w surowicy krwi i zalecono dietę "cukrzycową" celem normalizacji glikemii. Jednak pacjentka, jak sama mówi, "nie może przywyknąć do nowej diety" i niezbyt rygorystycznie jej przestrzega. Card 12: Badania urodynamiczne Info Text Wiesz już, że pacjentka nie ma infekcji. Kolejnym wysokospecjalistycznym badaniem diagnostycznym pomocnym w ocenie typu nietrzymanie moczu jest badanie urodynamiczne. Może być wykonywane prze ginekologa, urologa lub neurologa. Korzystasz ze szpitalnej pracowni urodynamiki i wykonujesz badanie. Question Wymień jakie badania wchodzą w skład badania urodynamicznego:

25 Non-evaluated freetext: - uroflowmetria - profilometria cewkowa - cystometria mikcyjna W skład badania urodynamicznego wchodzi uroflowmetria, profilometria cewkowa, cystometria mikcyjna. Pani Koch będzie miała wykonaną uroflowmetrię i cystometrię. W profilometrii cewkowej zakres wartości prawidłowych nie został jeszcze ostatecznie udokumentowany, dlatego nie decydujesz się na wykonanie tego badania. Więcej informacji na temat przeprowadzania badań znajdziesz na następnej karcie. Card Main Multimedia Pracownia urodynamiki.

26 Card 13: Badania urodynamiczne c.d. Info Text Uroflowmetria Jest to metoda mierząca przepływ moczu (mikcję). Oryginalna aparatura składa się z przetwornika ciśnieniowego, umieszczonego pod cylindrycznym pojemnikiem, do którego pacjentka oddaje mocz. Wykreślana jest tzw. krzywa mikcji. Prawidłowa krzywa mikcji ma kształt dzwonu ze szczytem przepływu wynoszącym minimum 15ml/s (przy objętości moczu w pęcherzu co najmniej 150 ml). Zmniejszenie maksymalnego tempa wypływu może być po prostu wynikiem mniejszej objętości moczu w pęcherzu lub trudności w oddawaniu moczu. Cystometria Pozwala ocenić zaleganie moczu. Może być wykonana zarówno przed jak i po uroflowmetrii, przed badaniem należy się upewnić, czy pacjentka nie ma stanu zapalnego układu moczowego (Pani Agata nie ma zapalenia, przypomnij sobie wyniki badania ogólnego moczu). Nie przyjmuje także leków sedatywnych ani wpływających na funkcję pęcherza. Badanie polega na wypełnieniu pęcherza a następnie mikcji. Pacjentka oddała mocz podczas poprzedzającej uroflowmetrii. Jej pęcherz jest teraz wypełniany ze średnią szybkością (ok. 50 ml/s) przez cewnik przezcewkowy z pojedynczym światłem, podczas badania pacjentka siedzi. Płyn wypełniający to roztwór 0,9% NaCl o temperaturze ciała. Do parametrów ocenianych podczas cystometrii mikcyjnej należą: objętość zalegającego moczu po mikcji, pierwsze uczucie gromadzenia się moczu, maksymalna cystometryczna objętość pęcherza moczowego, odczucie silnej chęci oddania moczu i wiele innych. Szczegółowe informacje na temat przeprowadzania badania i interpretacji wyników uzyskasz klikając - cystomertia, parametry w cystometrii. Profilometria cewkowa

27 Służy do oceny czynności cewki moczowej, nie jest jednak przydatna w ocenie WNM. Za pomocą specjalnego cewnika przesuwanego wzdłuż układu moczowego rejestruje się ciśnienie w jamie pęcherza i w cewce moczowej. Oprogramowanie określa różnorodne parametry, np. maksymalne ciśnienie w cewce, maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki, funkcjonalną długość cewki, anatomiczną długość cewki moczowej. Szczegółowe informacje na temat przeprowadzania badania i interpretacji wyników uzyskasz klikając - profilometria. Card Main Multimedia Cewnik dopecherzowy

28 Card Main Multimedia Cewnik dorektalny Hyperlink (internal) Cystometria Przed badaniem pacjentka nie powinna przyjmować leków sedatywnych lub wpływających na funkcję pęcherza i podczas badania być przytomna. Może być badana w pozycji siedzącej, stojącej lub leżącej. Szybkość napełniania pęcherza może odbywać się w trzech zakresach: do 10ml/s jako powolne napełnianie, ml/s jako średnie oraz >100ml/s jako szybkie tempo napełniania. Napełnianie pęcherz odbywa się przez cewnik przezcewkowy z pojedynczym lub podwójnym światłem. Cystometrię przeprowadzamy z użyciem płynu fizjologicznego (0,9% NaCl o

29 temperaturze ok. 36 st.c). W trakcie badania możliwe jest równoczesne monitorowanie ciśnienia wewnątrz brzusznego, wewnątrz cewkowego. Do innych zalet tej metody należą: sterylność infuzji (jednorazowe opakowania), możliwość podania płynu kontrastującego celem wykonania jednoczasowego zdjęcia RTG. Przygotowanie do badania polega na: - wykonaniu badania ogólnego moczu i wykluczeniu ewentualnego stanu zapalnego układu moczowego, - oddaniu moczu bezpośrednio przed rozpoczęciem badania - założeniu sterylnych cewników z zastosowaniem miejscowej analgezji. Przy wypełnianiu pęcherza do 500ml parcie wypieracza nie wzrasta zazwyczaj powyżej 15cm H2O. Wzrost powyżej tej wartości oznacza małą podatność mięśniówki pęcherza. Objawem nadreaktywności mięśnia wypieracza mogą być skurcze mięśniówki powodujące wzrost ciśnienia śródpęcherzowego i dolegliwości w czasie, gdy pacjentka stara się zatrzymać mikcję. Jeżeli skurcze wypieracza pojawiają się w czasie wypełniania pęcherza, określa się je jako skurcze systoliczne, a jeżeli podczas prowokacji - skurcze prowokowane. Ponieważ jednak wypełnianie pęcherza odbywa się przez cewnik, co samo może stanowić prowokacje, stosuje się określenie "fazowe skurcze wypieracza" dla obu powyższych sytuacji. Do mimowolnego wycieku moczu dochodzi w sytuacji, gdy ciśnienie wypieracza przekroczy ciśnienie w cewce moczowej. Jeżeli nie stwierdza się podwyższenia ciśnienia podczas wypełniania pęcherza, a pacjentka wydala mocz wbrew woli z powodu wyższego ciśnienia śródbrzusznego bez wzmożonego napięcia wypieracza, można wówczas postawić rozpoznanie samoistnego wysiłkowego nietrzymania moczu z niewydolnością zwieracza cewki. Na podstawie analizy fazy mikcji w cystometrogramie można rozpoznać wiele nieprawidłowości. Niskie ciśnienie mikcji ze zredukowaną szybkością wypływu moczu sugeruje trudności w oddawaniu moczu związane z obniżonym napięciem wypieracza. Zwiększone ciśnienie mikcji ze zredukowaną szybkością wypływu może oznaczać trudności w oddawaniu moczu związane z przeszkodą wypływania moczu. W takich przypadkach jednakże przy dłużej trwającej przeszkodzie wypływu moczu wypieracz może ulec dekompensacji i jego napięcie obniży się, co da w rezultacie

30 małą szybkość wypływu i niskie ciśnienie mikcji. Cystometrogram jest niezbędny do ustalenia rozpoznania nadmiernej czynności wypieracza, gdyż jest do diagnoza oparta wyłącznie na badaniach urodynamicznych. Można rozpoznać WNM przez wykluczenie. Cystometria jest szczególnie przydatna w różnicowaniu między nadreaktywnością wypieracza - indukowaną kaszlem, a samoistnym WNM. Do oceny czynności cewki moczowej, a nie czynności wypieracza służy kolejny test wchodzący w skład badania urodynamicznego. Pomiar ciśnienia dotyczy wyłącznie cewki i jamy pęcherza. Hyperlink (internal) Parametry w cystometrii Do parametrów ocenianych podczas cystometrii mikcyjnej należą: PVR (ml) - objętość zalegającego moczu po mikcji FS (ml) - pierwsze uczucie gromadzenia się moczu. W normalnych warunkach podawane jest przy objętości ml, w zależności od tempa napełniania, pozycji i rodzaju cewnika. Wśród pacjentów ze zdekompensowanym pęcherzem i zaburzeniem czucia, FS podawane jest przy większej objętości i może stwarzać pewne trudności dla nich określenie uczucia chęci oddania moczu. MBC (ml) - maksymalna cystometryczna objętość pęcherza moczowego to objętość przy której pacjent nie może odwlec mikcji. MBC zależy od funkcji wypieracza, podatności ścian pęcherza, dróg czuciowych, tempa napełniania, temp podawanego płynu, rodzaju cewnika. Wśród pacjentek z nadreaktywnym wypieraczem objętość jest zazwyczaj mała ml. W zdekompensowanym pęcherzu objętość może wynosić ml. Pain (ml) - odczucie silnej chęci oddania moczu VLPP (cmh20) - najmniejsze ciśnienie wewnątrzpęcherzowe przy którym dochodzi do gubienia moczu podczas próby Valsalv'y CLPP (cmh20) - najmniejsze ciśnienie wewnątrzpęcherzowe podczas którego dochodzi do gubienia moczu podczas próby kaszlowej PdetCysCapmax (cmh2o) - ciśnienie wypieracza przy maksymalnym wypełnieniu pęcherza Compliance (ml/cmh20) - podatność ścian pęcherza moczowego.

31 Hyperlink (internal) Profilometria cewkowa Cewnik zawierający dwa mikroprzetworniki ciśnienia zamontowane w ustalonej odległości na cewniku jest powoli wyciągany (z określoną stałą szybkością) z jamy pęcherza. Pozwala to na jednoczasową rejestrację ciśnienia w jamie pęcherza i w cewce moczowej. Odpowiedni program pozwala na odejmowanie od siebie tych wartości. Analiza zapisu umożliwia określenie różnorodnych parametrów. Profil ciśnienia można ocenić w spoczynku i podczas wysiłku. W czasie spoczynku standardowe parametry profilu obejmują: MUP - (Maximum Urethral Pressure) - maksymalne ciśnienie w cewce MUCP - (Maximum Urethral Closure Pressure) - maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki FUL - (Functional Urethral Lenght) - funkcjonalną długość cewki UL - (Urethral Lenght) - anatomiczną długość cewki moczowej. Pomiar parametrów może odbywać się w trakcie testów dynamicznych i statycznych. Profilometria cewkowa nie może być użyta do oceny WNM. Wprawdzie maksymalne ciśnienie cewkowe i maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki są istotnie zmniejszone u kobiet z WNM, w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną, jednakże wyniki obu grup nakładają się w znacznym zakresie. Ocenia się, że ujemny profil ciśnienia powstaje, gdy ciśnienie w jamie pęcherza przekracza ciśnienie wewnątrzcewkowe podczas kaszlu. Wykazano także, iż intensywność kaszlu wpływa na kształt krzywej wysiłkowej, czyniąc odczyt niewiarygodnym. Profilometria cewkowa może być użyta u kobiet mających problemy z oddawaniem moczu. Wykrycie znacznie wyższego maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki skojarzonego z niskim szczytem wypływu moczu może świadczyć o przeszkodzie w wydalaniu. Profilometria cewkowa stanowi użyteczna metodę badawczą do oceny zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych, jednakże jak dotąd zakres wartości prawidłowych w tej metodzie nie został ostatecznie udokumentowany. Card 14: Wynik badania urodynamicznego Info Text Wyniki badania Pani Koch widoczne są obok. Przeanalizuj je i spróbuj zinterpretować samodzielnie. W razie problemów poradź się Eksperta. Rozważ wszystkie dane na temat pacjentki i zdefiniuj diagnozę.

32 Question Wpisz swoje rozpoznanie. Non-evaluated freetext: nietrzymanie moczu typu wysiłkowego z niewielką komponentą obniżenia ścian narządu rodnego w stopniu POPQ2 DIAGNOZA Na podstawie wywiadu, badania ginekologicznego oraz badania urodynamicznego stwierdzasz u Pani Agaty nietrzymanie moczu typu wysiłkowego z niewielką komponentą obniżenia ścian narządu rodnego w stopniu POPQ2.

33 Card Main Multimedia

34

35 Expert Comment Wynik badania urodynamicznego Pani Koch: Przepływ podawanego roztworu 0,9% NaCl - 50 ml/min; temperatura 37 C. Napełnianie pęcherza moczowego prawidłowe do objętości 50ml. Gubienie moczu przy objętości 200 ml i odpowiednio VLPP = 125 cmh2o oraz CLPP = 145 cmh2o. Swiadczy to o wysiłkowym nietrzymaniu moczu. Podatność pęcherza moczowego nie zmieniona FS = 227ml; wynik prawidłowy Nie wykazano samoistnych skurczów wypieracza pęcherza moczowego Ból: 343ml; wynik prawidłowy Krzywa mikcji: prawidłowa, tempo przepływu strumienia moczu 16,5 mlprawidłowe Objętość pęcherza moczowego: 387ml, wynik prawidłowy Próby wysiłkowe tj. kaszlowa i Valsalv'y (próba parcia) dodatnie świadczą o wysiłkowym nietrzymaniu moczu bez cech niewydolności zwieracza wewnętrznego (stwierdzany w przypadku VLPP <90cmH2O). Card 15: Rozpoznanie Info Text Stwierdzasz u Pani Agaty nietrzymanie moczu typu wysiłkowego z niewielką komponentą obniżenia ścian narządu rodnego w stopniu POPQ2. Pamiętaj, że Pani Agata zgłaszała częste oddawanie moczu w ciągu dnia oraz konieczność oddawania moczu w nocy, co świadczy o cechach pęcherza nadreaktywnego (mimo braku potwierdzenia w badaniu urodynamicznym). Pacjentka nie zgłasza dolegliwości bólowych ani problemów w opróżnianiu pęcherza moczowego. Nie podaje również dyspareuni (bolesne stosunki). Question Jakie postępowanie terapeutyczne zalecisz w tej sytuacji?

36 Multiple Choice Answer: : A: O ćwiczenia mięśni dna miednicy i leczenie farmakologiczne lekami antycholinergicznymi B: O trening pęcherza moczowego C: O operacyjna korekta zaburzenia statyki narządu płciowego i następowe ćwiczenia mięśni dna miednicy D: X operacja typu sling podcewkowy (TVT) i leczenie farmakologiczne lekami antycholinergicznymi do D: Prawidłowa krzywa mikcji i tempo wypływu moczu podczas mikcji pozwala na podjęcie decyzji o zastosowaniu zabiegu operacyjego typu slingu podcewkowego/slingu załonowego typu TVT (tension free vaginal tape). Jest to technika minimalnie inwazyjna i stosunkowo prosta o wysokiej efektywności klinicznej. Nie wymaga długiego pobytu w szpitalu. Informacja o nadreaktywnym pęcherzu pozwala na zakwalifikowanie Pani Koch do równoczasowgo leczenia objawów częstomoczu lekami antycholinergicznymi. do A: Ćwiczenia są wskazane w okresie oczekiwania na zabieg operacyjny, jednakże w sytuacji gdy pacjentka ma towarzyszące obniżenie narządu rodnego w stopniu POPQ2 oraz wiek menopauzalny (zmniejszenie elastyczności tkanek związane z niedoborami hormonalnymi) - nie spowodują ustąpienia objawów nietrzymania moczu, natomiast stosowanie leków antycholinergicznych wskazane jest w leczeniu pęcherza nadrekatywnego oraz NTM o typie mieszanym. W ostatnim przypadku wskazane jest połączenie terapii z zabiegiem operacyjnym. do B: Trening pęcherza moczowego jest wskazany, kiedy mamy do czynienia z izolowanym NTM o typie pęcherza nadreaktywnego w połączeniu z leczeniem antycholinergicznym. do C: operacyjna korekta zaburzenia statyki narządu płciowego i następowe ćwiczenia mięśnia dna miednicy - obecny stan wiedzy na temat NTM o typie wysiłkowym nie uznaje izolowanego zabiegu operacyjnego w jego leczeniu Ustalasz z pacjentką termin zabiegu. Pamiętaj też o nieprawidłowych wynikach glukozy u Pani Koch. Zwracasz Jej uwagę na konieczność przestrzegania diety cukrzycowej i regularnych wizyty u diabetologa.

37 Hyperlink (internal) Metoda określana jako TVT została zaproponowana przez dwóch naukowców Petrosa i Ulmstena w 1995r. Przy pomocy specjalnego tunera umieszcza się taśmę polipropylenową pod środkową częścią cewki moczowej tak by nie powodować wzmożonego napięcia pod cewką moczową. Prawidłowe napięcie taśmy pod cewką moczową uzyskuje się przez wprowadzenie transzy nożyczek między cewkę moczową a taśmę. Konieczne jest wykonanie cystoskopii sprawdzającej ciągłość ścian pęcherza zaraz po założeniu taśmy. Zabieg może być wykonany w znieczuleniu miejscowym, podpajęczynówkowym lub ogólnym, a czas jego trwania wynosi zwykle minut. Krótki czas pobytu w szpitalu (do 24 godzin) jest także czynnikiem pozytywnym przemawiającym za zastosowaniem opisywanej metody. Aktualne doświadczenia kliniczne wskazują, że TVT jest procedurą o bardzo wysokiej efektywności klinicznej, przy jednoczesnej bardzo niewielkiej inwazyjności i minimalnym odsetku powikłań zarówno śródoperacyjnych, jak też poooperacyjnych. Card 16: Zabieg Info Text Pani Agata po kilku dniach stawia się na zabieg do szpitala. Glikemia unormowała się, pacjentka przyznaje, że bardzo stara się zachowywać dietę i jest w kontakcie z diabetologiem. Przed zabiegiem wykonano badania: morfologię, mocz ogólny, układ krzepnięcia (APTT, PT), elektrolity (Na, K), RTG klatki piersiowej, EKG, badanie bakteriologiczne wymazu z pochwy. W ww badaniach Pani Koch nie stwierdzono odchyleń od normy i pacjentka została zakwalifikowana przez lekarza anestezjologa do znieczulenia podpajęczynówkowego. Znieczulenie podpajęczynówkowe pozwoli na wykonanie przez Panią Agatę próby kaszlowej w trakcie zabiegu, co umożliwi prawidłowe napięcie taśmy pod cewką moczową). Lekarz ginekolog, przy pomocy specjalnego tunera, umieszcza taśmę polipropylenową pod środkową częścią cewki moczowej. Zaraz po założeniu taśmy wykonywana jest cystoskopia sprawdzająca ciągłość ścian pęcherza. Obejrzyj obok zdjęcia z przebiegu zabiegu TVT.

38 Przebieg zabiegu niepowikłany. Cewnik usunięto po 18 godzinach od zabiegu i pacjentka spontanicznie oddała mocz. Nie stwierdzono zalegania w pęcherzu moczowym. Po dwóch dniach Pani Agata została wypisana do domu. Zalecono kontrolę za miesiąc. Card Main Multimedia Ulozenie pacjentki na stole operacyjnym

39 Card Main Multimedia Etap zakladania tasmy na prowadnice Card Main Multimedia

40 Etap ukladania tasmy pod cewka moczowa Card Main Multimedia Miejsce wklucia prowadnic powyzej spojenia lonowego na podbrzuszu. Widoczny cewnik Foley'a w pecherzu moczowym Card 17: Zakończenie / Ankieta Info Text W kontroli za 4 tygodnie utrzymuje się efekt zabiegu - Pani Agata nie gubi moczu podczas kaszlu, kichania lub wysiłku fizycznego. Z ulgą stwierdza, że wróciła do normalnej aktywności. Dziękujemy za rozwiązanie przypadku!!! W trosce o wysoką jakość prezentowanych przez nas materiałów edukacyjnych, jak również kierowani chęcią lepszego dostosowania oferty nauczania do Państwa potrzeb, prosimy o wzięcie udziału w ankiecie ewaluacyjnej wirtualnych pacjentów.

41 Udział w ankiecie jest dobrowolny. W celu jej wypełnienia prosimy o wybranie poniższego odsyłacza: Ankieta ewaluacyjna Wypełnienie ankiety rozumiemy jako wyrażenie zgodny na anonimowe przetwarzanie Państwa odpowiedzi w celach naukowo-dydaktycznych. Bardzo dziękujemy za Państwa pomoc!!! Expert Comment Dodatkowe informacje związane z prezentowanym tematem znajdziesz: 1. Rechberger T. i wsp.: Uroginekologia praktyczna. BiFolium Rechberger T.: Leczenie operacyjne nietrzymania moczu u kobiet - aktualne trendy. Przegląd Urologiczny 2007/8/1 (41) Word docx Export (c) by instruct ag, using docx4j library ( with Apache License (v2)