Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2016/2017

Transkrypt

1 Olsztyn Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2016/2017 Formularz przeznaczony jest dla rodziców / opiekunów prawnych dzieci w wieku 3-6 lat ubiegających się o przyjęcie dziecka do przedszkolalub oddziału przedszkolnego w szkolepodstawowejdla którejorganem prowadzącym jestmiasto Podstawa prawna art. 6 ust. 1 pkt, 2 i art. 20c ust. 2-6 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm.). Termin składania: Miejsce składania: od do wniosek należy wydrukować, podpisać i złożyć w przedszkolu lub szkole podstawowej wymienionej na liście na pierwszym miejscu. WYBRANE PLACÓWKI Placówka pierwszego wyboru 1. Placówki kolejnego wyboru PODSTAWOWE DANE DZIECKA Dane osobowe dziecka Nazwisko: Imię: Numer PESEL: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: Adres zamieszkania dziecka Kod pocztowy: Ulica: Adres zameldowania dziecka Kod pocztowy: Ulica: DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego I Nazwisko: Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego I Kod pocztowy: Ulica: Dane kontaktowe ojca / opiekuna prawnego I Telefon: Dane osobowe matki / opiekuna prawnego II Miejscowość: Nr domu: Miejscowość: Nr domu: Imiona: Miejscowość: Numer domu: Adres Nr lokalu: Nr lokalu: Nr lokalu:

2 Nazwisko: Imiona: Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego II Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Dane kontaktowe matki / opiekuna prawnego II Telefon: Numer domu: Adres Nr lokalu: KRYTERIA NABORU I etap rekrutacji (kryteria MEN) Wielodzietność rodziny kandydata (Wymagane oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata) Niepełnosprawność kandydata (wymagane orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (wymagany prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separacje lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica Objęcie kandydata pieczą zastępczą (wymagany dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica II etap rekrutacji (kryteria lokalne) Miejsce zamieszkania kandydata znajduje się w obwodzie szkoły - Placówka:... Miejsce zamieszkania kandydata znajduje się w obwodzie szkoły - Placówka:... Miejsce zamieszkania kandydata znajduje się w obwodzie szkoły - Placówka:... Co najmniej jeden z rodziców kandydata nie jest zatrudniony lub nie prowadzi działalności gospodarczej, lub nie prowadzi działalności rolniczej, lub nie pobiera nauki w systemie dziennym Kandydat posiada rodzeństwo uczące się w danej szkole - Placówka:... Kandydat posiada rodzeństwo uczące się w danej szkole - Placówka:... Kandydat posiada rodzeństwo uczące się w danej szkole - Placówka:... Pozostawanie obojga rodziców, a w przypadku samotnego wychowywania dziecka pozostawanie jednego rodzica, w zatrudnieniu lub prowadzenie działalności gospodarczej lub prowadzenie działalności rolniczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym Kontynuowanie w kolejnym roku szkolnym edukacji przedszkolnej w tym przedszkolu przez rodzeństwo kandydata - Placówka:... Tak Tak Nie Nie

3 Kontynuowanie w kolejnym roku szkolnym edukacji przedszkolnej w tym przedszkolu przez rodzeństwo kandydata - Placówka:... Kontynuowanie w kolejnym roku szkolnym edukacji przedszkolnej w tym przedszkolu przez rodzeństwo kandydata - Placówka:... Przypadający dochód na osobę w rodzinie kandydata do 150% kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (poniżej 1017,74 zł) Przypadający dochód na osobę w rodzinie kandydata od 151% do 250% kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (od 1017,74 zł do 1685,00 zł) Przypadający dochód na osobę w rodzinie kandydata powyżej 250% kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (powyżej 1685,00 zł) Zadeklarowanie przez rodziców kandydata korzystania przez niego z oferty przedszkola powyżej 6 godzin dziennie Zadeklarowanie przez rodziców kandydata korzystania przez niego z oferty przedszkola do 6 godzin dziennie DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Godziny pobytu w placówce Od: Do: Pouczenia: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Wydziale Edukacji zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Ponadto przyjmuję do wiadomości że: - administratorem danych jest Urząd Miasta Olsztyna - niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkoli/oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań przedszkola / szkoły oraz zadań miasta będącego organem prowadzącym - przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem przedszkola/szkoły pierwszego wyboru lub placówki, do której dziecko będzie uczęszczało. Data wypełnienia wniosku Podpis rodzica / opiekuna prawnego Data przyjęcia wniosku przez placówkę

4 OLSZTYN Imię i nazwisko rodzica1): 1) ) Seria i numer dowodu osobistego: 1) )..... Adres zamieszkania rodzica1): 1) ) Imię i nazwisko oraz PESEL dziecka (kandydata): Oświadczenie Oświadczam/oświadczamy4), że wraz z dzieckiem zamieszkuję/zamieszkujemy4) w Olsztynie - tak / nie4). Oświadczam/oświadczamy4), że moje/nasze4) dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej2) - tak / nie4). Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko3) i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem1) - tak / nie4). Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 1) (Czytelny podpis rodzica1) składającego oświadczenie) 2) (Czytelny podpis rodzica1) składającego oświadczenie)... (Miejscowość, data) 1) rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem, 2) wielodzietność rodziny - oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci, 3) samotne wychowywanie dziecka - oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem, 4) niepotrzebne skreślić.

5 Załacznik nr 1 do Uchwały Nr IV/21/15 Oświadczenie rodziców o zamieszkaniu kandydata w Gminie Olsztyn 1) Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez 2) Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez oświadczam/y, że mieszka w obwodzie tej szkoły., kandydat do oddziału przedszkolnego Szkoly Podstawowej Nr... 1) 2)

6 Załacznik nr 2 do Uchwały Nr IV/21/15 Oświadczenie rodzica o niezatrudnieni lub nieprowadzeniu działalności gospodarczej, lub nieprowadzeniu działalności rolniczej, lub o niepopieraniu nauki w systemie dziennym Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez oświadczam, że nie jestem zatrudniona/y* lub nie prowadzę działalności gospodarczej*, lub nie prowadzę działalności rolniczej*, lub o nie jestem osobą uczącą się w systemie dziennym* *) zaznaczyć właściwą odpowiedź

7 Załacznik nr 3 do Uchwały Nr IV/21/15 Oświadczenie rodziców, że kandydat posiada rodzeństwo uczące się w danej szkole 1) Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez 2) Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez oświadczam/y, że posiada rodzeństwo uczące się w tej szkole., kandydat do oddziału przedszkolnego Szkoly Podstawowej Nr... 1) 2)

8 Załacznik nr 1 do Uchwały Nr IV/20/15 Oświadczenie rodzica o zatrudneniu lub prowadzeniu działaności gospodarczej lub prowadzeniu działaności rolniczej lub o pobieraniu nauki w systemie dziennym Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez jestem zatudniona/y* w oświadczam, że lub prowadzę działaność gospodarczą* lub prowadzę działalność rolniczą* lub jestem osobą uczącą się w systemie dziennym* * ) zaznaczyć właściwą odpowiedź

9 Załacznik nr 3 do Uchwały Nr IV/20/15 Oświadczenia rodzica/ów o dochodzie na osobę w rodzinie kandydata 1) Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez 2) Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez oświadczam/y, że dochód* na osobę w rodzinie wynosi zł. 1) 2) *) Zgodnie z art. 20c ust. 10 ustawy z dnia 8 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) przy obliczeniu dochodu członka rodziny bierze się pod uwagę przeciętny miesięczny dochód z 3 miesięcy wybranych spośród 6 miesięcy poprzedzjaących złożenie wniosku o przycięcie do publicznego przedszkola.

10 Załacznik nr 2 do Uchwały Nr IV/20/15 Oświadczenie rodziców/a dotyczące deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu 1) Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez 2) Ja niżej podpisana/y legitymujący się dowodem osobistym nr wydanym przez oświadczam/y, że deklarujemy* godzinny czas pobytu mojego/naszego dziecka w przedszkolu. ( Imię i nazwisko dziecka ) 1) 2)