KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH"

Maja Kowalska
4 lat temu
Przeglądów:

1 WNIOSEK DO DYREKTORA SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR3 IM. ŚM. M. KOLBEGO W CHMIELNIKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU / PUNKTU* PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami i dołączyć dokumenty potwierdzające spełnianie wybranych kryteriów. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe. Imię i nazwisko dziecka KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA Data urodzenia PESEL dziecka KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię i nazwisko matki/opiekunki Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych Imię i nazwisko ojca/opiekuna Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X w kolumnie po prawej stronie) I. Kryteria obowiązkowe (art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) 1. Wielodzietność rodziny kandydata załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata- oświadczenie zawiera klauzulę następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". 2. Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.), - w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, dokument może być również złożony w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica; 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 1

2 Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.), - w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodność z oryginałem przez rodzica; 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.), - w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodność z oryginałem przez rodzica; 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.), - w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, dokument może być również złożony w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica; 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu - w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodność z oryginałem przez rodzica - oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem - oświadczenie zawiera klauzulę następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia."; 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą 10 pkt załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135 z późn. zm.). w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, dokument może być również złożony w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica; II. Kryteria dodatkowe (ustalone przez dyrektora i uzgodnione z wójtem gminy, zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw) 1. Dzieci urodzone w 2010 r. lub w 2011 r. i zamieszkujące w obwodzie szkoły, prowadzącej oddziały przedszkolne, która będzie w przyszłości szkołą obwodową dla tego kandydata. 25 pkt 2. Dzieci urodzone w 2010 r. lub w 2011 r. 20 pkt. 3. Dzieci obojga rodziców pracujących lub studiujących w systemie dziennym załącznik: oświadczenie o zatrudnieniu lub o studiowaniu w systemie dziennym- oświadczenie zawiera klauzulę następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia."; 4. Kontynuacja edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo kandydata ubiegającego się o przyjęcie w placówce prowadzącej oddział/punkt. Załącznik: oświadczenie o kontynuowaniu edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo kandydata do oddziału/punktu - oświadczenie zawiera klauzulę następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia."; 15 pkt. 2

3 Deklarowany czas pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym (godziny od 8.00 do to godziny bezpłatne) Od godz..do godz. ilość godzin. Odległość z domu do przedszkola (w przypadku dzieci pięcioletnich i sześcioletnich) km Nazwa szkoły podstawowej, w obwodzie której dziecko mieszka... W przypadku złożenia wniosku o przyjęcie do innych oddziałów/punktów przedszkolnych nie więcej niż 3 należy określić kolejność wybranych przedszkoli, w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych(1 oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 3 oznacza placówkę najmniej preferowaną) 1. Nazwa i adres placówki 1) Oświadczenia: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego 1) Nazwy i adresy publicznych oddziałów/punktów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Chmielnik: Oddział Przedszkolny przy Szkole Podstawowej Nr 2 im. Ojca Św. Jana Pawła II w Chmielniku; Chmielnik 316. Punkt Przedszkolny przy Szkole Podstawowej Nr 2 im. Ojca Św. Jana Pawła II w Chmielniku; Chmielnik316. Oddział Przedszkolny przy Zespole Szkół w Chmielniku - Szkole Podstawowej Nr 1 im. Por. Jana Bałdy w Chmielniku; Chmielnik 41. Oddziały Przedszkolne przy Szkole Podstawowej Nr 3 im. Św. M.M. Kolbego w Chmielniku : z siedzibą w Chmielniku, z siedzibą w Błędowej Tyczyńskiej; Chmielnik 169a. Oddział Przedszkolny przy Szkole Podstawowej im. Orląt Lwowskich w Zabratówce; Błędowa Tyczyńska, Zabratówka 47. Oddział Przedszkolny przy Szkole Podstawowej im. Stefana Kard. Wyszyńskiego w Woli Rafałowskiej; Błędowa Tyczyńska, Wola Rafałowska

4 Załącznik nr 3 imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego adres zamieszkania.. Chmielnik, dnia.. OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny Oświadczam, iż dziecko. imię i nazwisko dziecka kandydujące do oddziału przedszkolnego w szkole Podstawowej Nr3 im. Św. M. M. Kolbego w Chmielniku jest członkiem rodziny wielodzietnej 1. Liczba członków rodziny: w tym dzieci:. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. podpis rodzica/opiekuna prawnego 1 zgodnie z art.20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn.zm) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 4

5 Załącznik nr 4 imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego adres zamieszkania.. Chmielnik, dnia.. OŚWIADCZENIE o samotnym wychowywaniu dziecka Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko imię i nazwisko dziecka kandydujące do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr3 im. Św. M. M. Kolbego w Chmielniku oraz nie wychowuję dziecka wspólnie z jego rodzicem 1. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. podpis rodzica/opiekuna prawnego 1 zgodnie z art.20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn.zm) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 5

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 2 FANTAZJA W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 2 FANTAZJA W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA Miejskie Przedszkole nr 2 Fantazja w Szczytnie 12 100 Szczytno ul. Polska 42 REGON511006620, NIP7451628773 Tel. 89 6760830, kom. 604638102, e-mail: mp2fantazja@wp.pl Strona www. przedszkole2fantazja.pl