Domięśniowe iniekcje toksyny botulinowej typu A w leczeniu bólowej postaci dysfunkcji narządu żucia wyniki badań pilotażowych

PROTET. STOMATOL., 2009, LIX, 5, 312-320 Domięśniowe iniekcje toksyny botulinowej typu A w leczeniu bólowej postaci dysfunkcji narządu żucia wyniki badań pilotażowych Intramuscular injections of botulinum toxin type A in the treatment of painful temporo-mandibular joints dysfunctions: The results of pilot studies Małgorzata Pihut, Grażyna Wiśniewska, Stanisław Majewski Z Katedry i Zakładu Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii CMUJ Pracowni Zaburzeń Czynnościowych Kierownik Katedry: prof. dr hab. S. Majewski HASŁA INDEKSOWE: dysfunkcje skroniowo-żuchwowe, terapia, toksyna botulinowa typu A KEY WORDS: temporo-mandibular dysfunction, therapy, botulinum toxin type A Streszczenie Wstęp. Stanom nadmiernego napięcia mięśni układu stomatognatycznego (US) towarzyszą dolegliwości bólowe w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych twarzy i głowy o różnym stopniu nasilenia. Skuteczność leczenia w takich przypadkach zależy od możliwości eliminacji przyczyn doprowadzających do występowania napięć mięśniowych, z równoczesnym trwałym obniżeniem ich siły do poziomu fizjologicznego. Cel pracy. Sprawdzenie skuteczności stosowania toksyny botulinowej typu A w leczeniu pacjentów z zespołem zaburzeń czynnościowych narządu żucia w przypadkach, gdzie dominującym objawem było wzmożone napięcie mięśni żwaczy z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi. Materiał i metody. Materiał badań stanowiła grupa 10 pacjentów w wieku od 24-38 lat, z bólową postacią zaburzeń czynnościowych narządu żucia. Kwalifikacja pacjentów do tej metody leczenia odbywała się w oparciu o wyniki specjalistycznego badania klinicznego wg procedury przyjętej w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w Krakowie. Przed rozpoczęciem leczenia oceniano poziom bólu mięśni żwaczowych i stawów skroniowo-żuchwowych w skali VAS (Visual Analog Scale) oraz przeprowadzano badanie elektromiograficzne w celu oceny stopnia elektrycznej aktywności Summary Introduction: The excessive tension of stomatognathic muscles is accompanied by cephalagia of varied intensity in the region of temporo-mandibular joints. The efficacy of the treatment of these conditions depends on the elimination of causes, leading to muscular tension and the permanent reduction of its intensity to the physiological level. Aim of the study: The aim of the study was to assess the effectiveness of using botulinum toxin type A in the treatment of patients with functional impairment of the masticatory system, who experience the excessive tension of masseter muscles accompanied by pain sensation. Material and method: The study group included 10 patients, aged 24 38 years, with functional disorders of the masticatory system manifested by pain. The patients were qualified for this type of treatment on the basis of clinical examinations in the Department of Dentistry, Jagiellonian University, Krakow. Before the treatment, the pain intensity of masseter muscles and temporo-mandibular joints was assessed, using the Visual Analog Scale (VAS). To assess the activity of masseter muscles, the electromyographic test was carried out. Subsequently, the patients were given 21 mouse units U of botulinum toxin type A by intramuscular bi- 312

Dysfunkcje narządu żucia mięśni żwaczy. Następnie pacjentom podano drogą iniekcji obustronnie do mięśni żwaczy 21 jednostek mysich U toksyny botulinowej typu A. Po 10 dniach i 16 tygodniach od podania toksyny botulinowej, ponownie przeprowadzono: badanie czynnościowe narządu żucia, ocenę skali bólu oraz elektrycznej aktywności mięśni żwaczy. Wyniki. Uzyskane wyniki (poddano analizie statystycznej z zastosowaniem pakietu Statistica ) wykazały, iż zastosowana metoda leczenia powoduje ustąpienie dolegliwości bólowych, poprzez długotrwałe zmniejszenie napięcia mięśni żwaczowych. Wpływa także na zmianę parafunkcjonalnych nawyków mięśniowych na drodze utraty pamięci mięśniowej tj. patologicznych utrwalonych wzorców ruchowych. Wnioski. Wstępne wyniki badań wskazują, że domięśniowe stosowanie toksyny botulinowej typu A w przypadkach bólowej postaci dysfunkcji układu stomatognatycznego jest celowe, gdyż w krótkim okresie czasu doprowadza do trwałego obniżenia poziomu napięć mięśniowych i zmiany nawyków parafunkcjonalnych z równoczesnym ustąpieniem dolegliwości bólowych. lateral injections into the masseter muscles. Ten days and sixteen weeks after botulinum toxin administration, the functional efficacy of the masticatory system, pain intensity and electrical activity of the masseter muscles were assessed. Results: Statistical analysis of the results using the Statistica packet showed that the treatment with botulinum toxin type A leads to a long-term decrease in the masseter muscle tension eliminating the pain. It also changes muscular parafunctional habits caused by the loss of muscular memory, i.e. pathologically strengthened motor patterns. Conclusion: The initial results indicate that the intramuscular administration of botulinum toxin type A seems to be an advisable method for the treatment of the painful stomatognathic system dysfunction as it leads to a long-term decrease in muscular tension and the change of parafunctional habits, resulting in simultaneous release of pain. Wstęp Prawidłowy poziom napięcia mięśni żwaczowych, występujących w układzie stomatognatycznym (US) zależny jest od kilku czynników. Należą do nich: genetyczne uwarunkowania budowy mięśni, typ budowy ciała, stan zdrowia ogólnego, kondycja psychoemocjonalna, rodzaj wykonywanego zawodu i zdolność radzenie sobie z codziennym stresem. Wśród czynników miejscowych znaczącą rolę odgrywają warunki okluzyjne, które poprzez konfigurację kontaktów zębów przeciwwstawnych zapewniają odpowiednią odległość żuchwy do szczęki, a tym samym decydują o długości i przebiegu włókien mięśniowych, rozległość nieodbudowanych protetycznie braków zębowych oraz rodzaj i jakość użytkowanych uzupełnień protetycznych (1, 2). Istotny jest również topograficzny układ struktur wewnątrzstawowych, warunkujący relację żuchwy względem szczęki i przebieg włókien mięśniowych (3). W przebiegu zaburzeń czynnościowych narządu żucia dochodzi do nadmiernego i niekontrolowanego wzrostu napięcia mięśni żwaczowych, utraty ich symetrycznej pracy skurczowej oraz dolegliwości bólowych o dużym natężeniu i częstotliwości występowania. Najczęstszą formą manifestacji tej dysfunkcji są: przykurcze, ból mięśniowo-powięziowy mięśni żwaczowych, ból zlokalizowany w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, występujący samoistnie i/lub podczas ruchów żuchwy oraz napięciowe bóle głowy (2). Protetyczne metody leczenia tego schorzenia polegają na stopniowym i etapowym obniżaniu wzmożonego napięcia mięśni poprzez zastosowanie: szyn okluzyjnych i fizjoterapeutycznych zabiegów wspomagających. Średni czas użytkowania szyn to kilka miesięcy, a dolegliwości ustępują podczas terapii powoli, zgodnie z tempem spadku wzmożonego napięcia mięśniowego (4). W piśmiennictwie medycznym można znaleźć doniesienia na temat terapeutycznego zastosowania toksyny botulinowej w okulistyce, chirurgii plastycznej, neurologii, nefrologii i medycynie estetycznej. Podkreśla się, że jej działanie polega na zmniejszeniu przewodnictwa impulsów z komórek nerwowych do włókien mięśniowych na drodze hamowania wydzielania acetylocholiny w synapsach i tym samym znacznego obniżenia napięcia mięśni (4, 5, 6, 7). PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5 313

M. Pihut i inni Cel badań Celem badań własnych była ocena możliwości zastosowania toksyny botulinowej w leczeniu pacjentów z zespołem zaburzeń czynnościowych narządu żucia i określenie jej wpływu na zmniejszenie lub zlikwidowanie dolegliwości bólowych mięśni żwaczowych i stawów skroniowo-żuchwowych na drodze czasowego zmniejszenia wzmożonego napięcia mięśni żwaczy. Toksyna botulinowa jest polipeptydową neurotoksyną uzyskiwaną z bakterii Clostridium botulinum, występującą na polskim rynku pod nazwą handlową Botox firmy Allergan, Inc. Preparat ten został zarejestrowany po raz pierwszy w Polsce i dopuszczony do obrotu 9.04.1996 roku pod numerem 6748. Wznowienie rejestracji miało miejsce w dniu 24. 07. 2001 roku i do poprzedniego numeru rejestracyjnego dodano literę R R/ 6748. W chwili obecnej lek ten zarejestrowany jest i dopuszczony do stosowania w 68 krajach (4) (ryc. 1). Ryc. 1. Toksyna botulinowa typu A. Materiał i metoda badań Są to badania wstępne, którymi objęto grupę 10 pacjentów dorosłych, w wieku od 24-38 lat, z bólową postacią zaburzeń czynnościowych, leczonych w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej UJ w Krakowie. Kwalifikacja pacjentów do grupy leczonej z zastosowaniem w/w preparatu odbywała się w oparciu o wyniki specjalistycznego badania klinicznego uwzględniającego następujące kryteria: dane z wywiadu, świadczące o występowaniu bólowego zespołu narządu żucia (ból, utrudnione żucie pokarmów, ograniczenia ruchów żuchwy, trzaski w stawach skroniowo-żuchwowych), ból zlokalizowany w okolicy przedusznej, ból mięśni żwaczowych, napięciowe bóle głowy lub/i karku, tkliwość i bolesność wywołana badaniem palpacyjnym mięśni żwaczowych i okolicy stawów skroniowo-żuchwowych, zmiany w fizjologicznym zakresie ruchomości żuchwy podczas ruchu opuszczania i ruchów dobocznych, objawy akustyczne w stawach skroniowo-żuchwowych w postaci trzasków i trzeszczeń, dodatni test zaciskania i zgrzytania, zmiany świadczące o występowaniu nawyków parafunkcjonalnych: patologiczne starcie zębów, festony Mc Calla, impresje zębów na języku, zgrubienia błony śluzowej na policzkach w linii kontaktu zębów przeciwwstawnych, zmiany topografii struktur wewnątrzstawowych widoczne na zdjęciach radiologicznych. Wymagana zgoda na przeprowadzenie badań, uzyskiwana była podczas pierwszej wizyty lekarskiej, po przedstawieniu pacjentom zgody Komisji Bioetycznej nr KBET 96/B/2007 oraz zapoznaniu ich z celem, przebiegiem i możliwymi powikłaniami z zastosowaniem toksyny botulinowej typu A. U wszystkich zakwalifikowanych osób przeprowadzono ocenę nasilenia bólu mięśni żwaczowych i stawów skroniowo-żuchwowych z zastosowaniem 10-stopniowej skali VAS. Przed rozpoczęciem terapii z zastosowaniem Botoxu, u wszystkich pacjentów wykonano pomiar aktywności elektrycznej powierzchownej części mięśni żwaczy przy pomocy elektromiografu BioEMG II firmy BioResearch Assos., Inc. (ryc. 2) użyto powierzchniowych elektrod bipolarnych, o stałej odległości biegunów pomiarowych, co eliminuje zmianę amplitudy sygnałów elektrycznych. W czasie badania elektrody (pokryte hydrofilnym żelem, zapewniającym dobre połączenie ze skórą) umieszczane były równolegle do włókien mięśniowych. Elektrodę uziemiającą lokalizowano na czole. Pacjent podczas badania znajdował się w pozycji siedzącej, bez podparcia pleców i głowy, z rę- 314 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5

Dysfunkcje narządu żucia Ryc. 2. Elektromiograf BioEMG II firmy BioResearch Assos., Inc. Ryc. 3. Pozycja pacjenta w czasie badania. kami wspartymi na kolanach i stopami opartymi na podłodze (ryc. 3). Zapis elektrycznych potencjałów rejestrowany był podczas 4-sekundowego kontaktu łuków zębowych w pozycji okluzji centralnej. Pacjentów poinformowano, aby 4 godziny przed planowanym badaniem nie spożywali pokarmów, w trakcie badania nie połykali śliny, a język ułożyli w pozycji spoczynkowej. U każdego pacjenta wykonano trzykrotny pomiar podczas jednego badania. Badania elektromiograficzne według opisanej metody przeprowadzono u pacjentów trzykrotnie, tj.: przed podjęciem leczenia, 10 dni po domięśniowym podaniu Botoxu i po 16 tygodniach od badania pierwszego. Toksyna botulinowa typu A była podawana domięśniowo, w obszarze największego przekroju poprzecznego mięśni żwaczy, w dawce 21 U dla każdego mięśnia żwacza, w postaci trzech iniekcji wykonanych w rzucie wierzchołków trójkąta, oddalonych od siebie o 1,5 cm. Jednostka U (unit) to średnia dawka, która podana dootrzewnowo, powoduje w ciągu 3-4 dni od podania śmierć 50% samic myszy linii Swiss-Webster, ważących od 18 do 20 g (4). Pierwsze badanie kontrolne zostało przeprowadzane po okresie 10 dni, kolejne odbywały się co 3 tygodnie. Dla potrzeb pracy analizowano wyniki badań wykonanych przed rozpoczęciem leczenia, po 10 dniach oraz po okresie 16 tygodni od podania leku. Podczas wizyt w zaplanowanych okresach badawczych, wykonano: specjalistyczne badanie czynnościowe z uwzględnieniem skali VAS (Visual Analogue Scale) oraz pomiar elektromiograficzny napięcia mięśni żwaczy. U pacjentów, którym poddano Botox nie stosowano wspomagających zabiegów fizjoterapeutycznych, gdyż mogłyby one wpłynąć na mniej wiarygodną ocenę kliniczną zastosowanej toksyny botulinowej w uzyskiwaniu obniżenia wzmożonego napięcia mięśniowego. Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej opartej na klasycznych procedurach obliczeń: wartości średnich, średnich odchyleń standardowych, wartości minimalnych, maksymalnych oraz testu analizy wariancji dla zmiennych zależnych i testu post-hoc Tukeya. Wyniki Wyniki dotyczą 10 pacjentów, wśród których badaniem podmiotowym przed leczeniem stwierdzono występowanie chorób ogólnych u dwóch chorych; cukrzycy u jednej kobiety oraz jaskry u jednego mężczyzny. Pozostali pacjenci byli ogólnie zdrowi, lecz w trakcie badania miejscowego stwierdzono u nich nieprawidłowości w zakresie funkcjonowania US. Wszyscy pacjenci zgłaszali występowanie dolegliwości bólowych w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych lub/i mięśni żwaczowych, występujące od 2 do 8 tygodni. W trzech przypadkach stwierdzono napadowe bóle głowy, a u czterech pacjentów występowało promieniowa- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5 315

M. Pihut i inni nie bólu do okolicy skroniowej i potylicznej. Cztery osoby spośród badanych leczono wcześniej z zastosowaniem środków przeciwbólowych. Powyższym dolegliwościom w trzech przypadkach towarzyszyły napięciowe bóle głowy. W czterech przypadkach podano promieniowanie bólu do okolicy skroniowej lub potylicznej. Ponadto chorzy odczuwali: trudności podczas mówienia i żucia pokarmów, uczucie napięcia w okolicy przedusznej, tkliwość palpacyjną mięśni żwaczowych. Szczegółowe dane z wywiadu zestawiono w tabeli I. Specjalistyczne badanie czynnościowe wykazało u wszystkich pacjentów pełne łuki zębowe oraz zaburzenia okluzji centralnej (przedwczesne kontakty lub zaburzony przebieg powierzchni okluzyjne) oraz pozacentralnej. Ponadto stwierdzono występowanie zaburzeń symetrii ruchów żuchwy średnio w granicach 4,0 mm. Zakres ruchu opuszczania żuchwy był nieprawidłowy u 4 chorych. Dodatnie wyniki testów zaciskania i zgrzytania oraz festony Mc Calla lub impresje na języku świadczyły o występowaniu intensywnych parafunkcji zgryzowych. Wyniki oceny bólu z zastosowaniem wizualnej skali VAS uzyskane przed podjęciem leczenia oraz kolejnych okresach badania przedstawiono w tabeli nr II a średnie wartości pomiarów i poziom istotności uzyskanych różnic zamieszono w tabeli III. Analiza statystyczna oceny bólu wykazała istotne, tj p<0,005 różnice wyników uzyskanych w poszczególnych okresach. Ocena radiologiczna stawów skroniowo-żuchwowych wykazała obecność asymetrycznych szpar stawowych w obu stawach w 5 przypadkach, i nieprawidłowe położenie głów stawowych, zlokalizowanych przed guzkiem stawowym w fazie maksymalnego opuszczenia żuchwy w trzech przypadkach. Badanie elektromiograficzne przed podaniem leku, wykazało wysokie potencjały elektryczne mięśni żwaczy u wszystkich pacjentów, znacznie przekraczające wartości fizjologiczne. Średnia wartość potencjałów dla mięśni żwaczy po stronie prawej wynosiła 134,95 μv, a po stronie lewej 125,6 μv. Dodatkowo badaniem klinicznym stwierdzano asymetrię w skurczu prawego i lewego mięśnia żwacza. Różnice wartości potencjałów prawej i lewej strony mieściły się w zakresie od 10,1 do 47,8 μv. W pierwszym badaniu kontrolnym, wykonanym po 10 dniach od podania Botoxu stwierdzono wysoki spadek wartości potencjałów elektrycznych, wynoszący średnio 70% w porównaniu z wartościami wyjściowymi. Średnia wartość potencjałów dla strony prawej wynosiła 28,95 μv, a dla strony lewej 30,65 μv. Ponadto stwierdzono mniejsze różnice potencjałów pomiędzy prawym a lewym mię- T a b e l a I. Dolegliwości zgłaszane podczas wywiadu Zgłaszane dolegliwości Kobiety (6) Mężczyźni (4) Samoistny ból jednego stawu 4 2 obu stawów 2 2 Ból stawów występujący podczas żucia pokarmów 6 4 Promieniowanie bólu 3 1 Trzaski w stawach skroniowo-żuchwowych słyszane przez pacjentów 3 1 Uczucie napięcia w stawach 6 4 Wcześniejsze ograniczanie otwierania ust 2 1 Utrudnione żucie pokarmów 5 3 Uczucie zatykania ucha po stronie chorego stawu 3 2 316 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5

Dysfunkcje narządu żucia T a b e l a I I. Ocena dolegliwości bólowych wg skali VAS Okresy badania klinicznego Ból mięśni Ból stawów Lp. pacjentów 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Przed leczeniem 10 dni po podaniu botoxu 16 tygodni po podaniu botoxu 0 4 5 2 8 5 7 0 5 1 7 8 6 7 9 5 8 7 8 4 0 0 0 0 2 0 1 0 2 2 0 0 1 0 1 2 2 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 T a b e l a I I I. Średnie wartości pomiarów skali VAS uzyskane w kolejnych badaniach oraz poziom istotności dla wyników skali VAS Badana cecha Przed leczeniem 10 dni po podaniu Botoxu 16 tygodni po podaniu botoksu ± s ± s ± s Ból mięśni 3,7 ± 2,83 0,5 ± 0,71 0,2 ± 0,42 Ból stawów 6,90 ± 1,52 0,7 ± 0,82 0,4 ± 0,52 Wartość testu F i poziom istotności p F = 14,7 p = 0,0002 F = 124,92 p = 0,0000 śniem żwaczem. W pierwszym badaniu największa różnica wynosiła 47,8 μv, podczas gdy w drugim badaniu uzyskano wartość 9,1 μv. Aktywność mięśniowa oceniana po 16 tygodniach od podania leku (badanie trzecie) była nieco wyższa niż w badaniu drugim, ale były to wartości zbliżone do uzyskanych w badaniu drugim. Średnie wartości uzyskane w III badaniu elektromiograficznym wynosiły 37,9 μv. dla strony prawej oraz 38,29 μv dla strony lewej. Wartości potencjałów elektrycznych zestawiono w tabeli IV. Analiza statystyczna wyników pomiarów elektromiograficznych, uzyskanych w poszczególnych badaniach oraz ocenę poziomu istotności przedstawiono w tabeli V. Analiza statystyczna wyników pomiarów elektromiograficznych, uzyskanych w kolejnych badaniach wykazała różnice statystycznie istotne. Dyskusja Ocena skuteczności zastosowanego leku została dokonana w oparciu o porównanie wyników oceny skali odczuć bólowych VAS, wyników badania czynnościowego oraz wyników pomiaru elektrycznej aktywności mięśni żwaczy. Wyniki uzyskane podczas badań kontrolnych pozwoliły ocenić: tempo ustępowania bólu mięśni i stawów skroniowo- -żuchwowych, poprawę zakresu i symetrii ruchów żuchwy oraz stopień relaksacji mięśni uzyskany dzięki zastosowaniu toksyny botulinowej. Ocena wyników nasilenia dolegliwości bólowych wykazała ustąpienie bólu średnio o 86% w przypadku mięśni żwaczowych, i o 89,8% w przypadku stawów skroniowo-żuchwowych. Wyniki te wskazują, iż podany lek skutecznie zlikwidował przewlekły i ostry ból w zakresie mięśni żwaczowych i stawów PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5 317

M. Pihut i inni T a b e l a I V. Wartości potencjałów elektrycznych mięśni żwaczy, wyrażone w μv, uzyskane w kolejnych okresach badawczych Lp I badanie Przed podaniem Botoxu II badanie Po 10 dniach od podania Botoxu III badanie Po 16 tygodniach od podania Botoxu P L P L P L 1 147,9 169,5 35,7 30,5 45,2 40,4 2 124,6 135.7 27,6 24,6 25,4 25,6 3 168,3 146,7 25,7 34,8 30,4 32,5 4 112,5 145,8 37,5 42,1 42,6 40,7 5 85,6 95,1 24,6 22,7 30,6 28,0 6 213,6 165,8 31,1 28,4 38,9 32,1 7 147,8 132,6 29,1 38,3 41,8 49,8 8 86,9 111,5 18,9 23,8 30,8 41,9 9 97,4 107,5 23,6 29,5 37,9 42,8 10 164,9 145,8 35,7 31,8 55,6 49,1 T a b e l a V. Średnie wartości potencjałów elektrycznych mięśni żwaczy uzyskane w poszczególnych badaniach oraz ocena poziomu istotności dla pomiarów elektromiograficznych Mięśnie żwaczy P L P L Średnie wartości potencjałów elektrycznych mięśni żwaczy w μv (N = 10) Przed podaniem Botoxu 10 dni po podaniu Botoxu 16 tygodni po podaniu Botoksu ± s [min-max] ± s [min-max] ± s [min-max] 134,95 ± 41,22 [85,6 213,6] 135,60 ± 24,52 [95,1 169,5] 21,39 ± 11,87 [9,5 47,8] 28,95 ± 6,05 [18,9 37,5] 30,65 ± 6,34 [22,7 42,1] 5,04 ± 2,48 [1,9 9,2] 37,92 ± 8,95 [25,4 55,6] 38,29 ± 8,38 [25,6 49,8] 4,89 ± 3,31 [0,2 11,1] Wartość testu F i poziom istotności p F = 68,2 p = 0,0000 F = 169,95 p = 0,0000 F = 17,80 p = 0,00005 skroniowo-żuchwowych. Wyniki uzyskane w kolejnym badaniu, tj. po 16 tygodniach od podania leku, świadczą o trwałym wpływie toksyny botulinowej typu A na zmniejszenie napięcia mięśni, a tym samym funkcjonowanie stawów skroniowo- -żuchwowych. Zostało to potwierdzone pomiarami aktywności elektrycznej mięśni żwaczy, które wykazują spadek wartości potencjałów elektrycznych po zastosowaniu leku, w porównaniu z wynikami uzyskanymi przed podjęciem leczenia. W badaniach klinicznych przeprowadzonych podczas wizyt kontrolnych stwierdzono: systematyczne ustępowanie dolegliwości bólowych, przywrócenie symetrii ruchów żuchwy, brak reakcji bólowych stawów i mięśni na palpację, obniżenie wzmożonego napięcia mięśniowego. Stwierdzono 318 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5

Dysfunkcje narządu żucia również samokontrolę pacjentów przejawiającą się w unikaniu ruchów parafunkcjonalnych. Wyniki przeprowadzonych badań potwierdzają pozytywny wpływ toksyny botulinowej typu A Botoxu na obniżenie napięcia mięśniowego i sił zgryzowych generowanych w układzie stomatognatycznym. Podobne wyniki uzyskano w badaniach prowadzonych przez innych autorów. Matic i wsp. w badaniach doświadczalnych na królikach oceniali metabolizm toksyny botulinowej typu A i perfuzję krwi w paraliżowanych mięśniach. W pomiarach hemodynamicznych przeprowadzonych z zastosowaniem tomografii komputerowej nie zauważono upośledzenia perfuzji oraz zaburzeń metabolizmu w obrębie badanych mięśni (8). Oceniano również skuteczność zastosowanego leku w leczeniu przerostów mięśni żwaczy (9, 10, 11, 12, 13, 14) oraz w protetycznej terapii bruksizmu (15, 16), która okazała się wysoka. Lek pozytywnie wpływał na terapię pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi, ocenianą na podstawie pomiarów elektromiograficznych mięśni żwaczy i przedniej części mięśni skroniowych (17, 18, 19, 20). Stwierdzono również, iż sposób podania Botoxu (domięśniowo czy też podany w okolicę powięzi mięśni) nie wpływa na efektywność terapeutyczną leku (21). Podsumowanie i wnioski Iniekcja domięśniowa toksyny botulinowej typu A w obszarze największego przekroju poprzecznego mięśnia umożliwia szybkie (do kilku dni), częściowe zablokowanie przewodnictwa cholinergicznego w zakresie włókien mięśniowych i tym samym powoduje spadek nadmiernego napięcia i obniżenie elektrycznej aktywności mięśni. U pacjentów leczonych z powodu zaburzeń czynnościowych narządu żucia z zastosowaniem leku Botox dochodzi do ustąpienia ostrego i przewlekłego bólu oraz zmiany parafunkcjonalnych nawyków mięśniowych na drodze utraty pamięci mięśniowej tj patologicznych utrwalonych wzorców ruchowych. Zaletą zastosowania tej metody leczenia jest obniżenie napięcia mięśni żwaczowych bez konieczności długotrwałego stosowania szyn okluzyjnych. Powyższe wyniki i wnioski należy traktować jako informacje wstępne, gdyż badania te są kontynuowane. Piśmiennictwo 1. Majewski S.: Gnatofizjologia stomatologiczna. Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego. PZWL, Warszawa 2007, GalDent Lwów 2008. 2. Okeson J.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Czelej, Lublin 2005. 3. Kleinrok M.: Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia. Sanmedica. Lublin 1990. 4. Grey R., Davies S., Quayle A.: Patologia układu mięśniowo-stawowego narządu żucia w ujęciu klinicznym. Sanmedica, Warszawa 1996. 5. Coleman K.: Zastosowanie toksyny botulinowej w zabiegach odmładzania skóry twarzy. Urban&Partner Wrocław 2004r. 6. Sławek J., Banach A., Członkowska A., Fridman A., Krawczyk M., Kwolek M., Opara J.,Ochudło S., Zaborski J.: Toksyna botulinowa typu A w leczeniu spastyczności u dorosłych stanowisko interdyscyplinarnej grupy ekspertów. Neurologia i Neurochirurgii Polska, 2004, 38, 6, 443-445. 7. Domżał T.: Toksyna botulinowa w praktyce lekarskiej dystonie, spastyczność i inne wskazania do leczenia. Podręcznik. Czelej 2002, wyd. 1. 8. Sławek J.: Toksyna botulinowa typu A w leczeniu spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym podstawy teoretyczne i praktyczne skutecznej terapii. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 4, 2001. 9. Matic D., Lee T., Wells R., Gan B.: The effects of botulinum toxin type A on muscle blood perfusion and metabolism. Plast. Reconstr. Surg., 2007, 120 (7), 1823-33. 10. Arikan O., Tan F., Kendi T., Koc C.: Use of botulinum toxin type A for the treatment of masseteric muscle hypertrophy. J Otolaryngol., 2006, 35 (1), 40-3. 11. Ahn K., Kim S.: The change of maximum bite force after botulinum toxin type a injection for treating masseteric hypertrophy. Plast. Reconstr. Surg., 2007, 120 (6), 1662-6. 12. Yu C., Chen P., Chen Y.: Botulinum Toxin A for Lower Facial contouring: A prospective Study. Aesthetic Plast. Surg., 2007, 2. 13. Kim H., Yum K., Lee S., Heo M., Seo K.: Effects of botulinum toxin type A on bilateral masseteric hypertrophy evaluated with computed tomogra- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5 319

M. Pihut i inni phic measurement. Dermatol. Surg., 2003, 29 (5), 484-9. 14. Lee C., Kim Y., Han J., Choi S., Lee S: Electrophysiologic change and facial contour following botulinum toxin A injection in square faces. Plas. Reconsrt. Surg., 2007, 120 (3), 769-78. 15. Park M., Ahn K., Jung D.: Botulinum toxin type A treatment for contouring of the lower face. Dermatol. Surg., 2003, 29 (5), 47-83. 16. Monroy P., da Fonseca M.: The use botulinum toxin A in the treatment of severe bruxism in a patent with autism: a case report. Spec. Care Dentist., 2006, 26 (1), 37-9. 17. El Maaytah M, Jerjes W, Upile T, SwinsonB., Hopper C., Ayliffe P.: Bruxism secondary to brain injury treated with botulinum toxin-a; a case report. Head Face. Med., 2006, 23, 2-41. 18. Kim J. Shin J., Kim S., Kim C.: Effects of two different units of botulinum toxin type a evaluated by computed tomography and electromyogrphic measurements of human masseter muscle. Plast. Reconstr. Surg., 2007, 119 (2), 711-7. 19. Ahn K., Kim S.: The change of maximum bite force after botulinum toxin type a injection for treating masseteric hypertrophy.plast. Reconstr. Surg., 2007, 120 (6) 1662-6. 20. Al-Ahmad H., Al-Qudah M.; The treatment masseter hypertrophy with botulinum toxin type A. Saudi Med. J., 2006, 27 (10), 1613. 21. Freund B. Schwartz M., Symington J.: The use botulinum toxin for the treatment of temporomandibular disorders: preliminary findings. J. Oral Maxillofac. Surg., 1999, 57 (8) 916-20. 22. Kurtoglu C., Gur O., Kurkcu M., Sertdemir Y., Guler-Uysal F., Uysal H.: Effect of botulinum toxin-a in myofacial pain patients with or without functional disc displacement. J Oral. Maxillofac. Surg., 2008, (8), 1644-51. 23. Campos J., Oliveira L., Querioz T., Santos K., Freitas F.: Comparison between intramuscular and perimuscular injections of botulinum toxin type A. Saudi Med. J. 2006, 27 (3), 397-400. Zaakceptowano do druku: 7.VIII.2009 r. Adres autorów: 32-087 Kraków, ul. Montelupich 4. Zarząd Główny PTS 2009. 320 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5