OSTEOPATIA WISCERALNA II

OSTEOPATIA WISCERALNA II 1

SPIS TREŚCI 1. Przepona... 2 2. Wątroba...5 3. Pęcherzyk żółciowy..10 4. Okrężnica.13 4.1. Kątnica (jelito ślepe) i wyrostek robaczkowy 4.2. Wstępnica, zagięcie wątrobowe, zstępnica, zagięcie śledzionowe 4.3. Okrężnica poprzeczna= poprzecznica 4.4. Jelito grube zstępujące = zstępnica 4.5. Esica 4.6. Odbytnica i odbyt 5. Trzustka 23 2

PRZEPONA Still: Jest obszarem, który decyduje o życiu i śmierci ANATOMIA Jedna częśd pionowa: częśd lędźwiowa (pars lumbalis) - częśd przyśrodkowa: odnoga prawa przepony (crus dextrum) (L1-L3) i odnoga lewa przepony (crus sinistrum) - częśd boczna: lig. arcuatum mediale psoas arkade (L1-L2) lig. arcuatum laterale quadratus arkade Dwie części poziome: Częśd mostkowa (pars Sternalic): od wyrostka mieczykowatego (proc. xyphoideus do centrum tedineum) Częśd chrząstkowo- żebrowa (pars chondrocostalis): powiązana od 7 do 12 żebra z m. poprzecznym (m. transversus). Łuk von Senac a (10-11 & 11-12) Centrum ścięgniste (centrum tendineum) Struktura ścięgnista, nieelastyczna. Ma kształt trójlistnej koniczyny; łodygę buduje kręgosłup. Lewy i prawy płatek są połączone za pomocą więzadła, tak jak prawy i przedni płatek. Na płatku przednim leży osierdzie. Poprzez te struktury zostaje utworzony otwór żyły głównej. Rozwory - hiatus aorticus (Th12): aorta descenndens i ductus thoraticus - hiatus oseophagus (Th10): oesophagus i nervi vagus - foramen venae cava (Th9): vena cava inferior i nervus phrenicus Trójkąt lędźwiowo- żebrowy (trigonum lumbocostale) leży pomiędzy mięśniową częścią lędźwiową (pars lumbalis), a żebrową (costalis) Trójkąt mostkowo-żebrowy (trigonum sternocostale) (hiatus costo-xyphoideus): tworzy przegrodę miedzy dwoma brzuścami: częścią mostkową (pars sternalic) i częścią żebrową (pars costalis) POŁĄCZENIA dogłowowe: osierdzie więzadło przeponowo- osierdziowe (lig.phrenico-pericardiaca) boczne: opłucna i kąt przeponowo-żebrowy = zachyłek (recessi costodiaphragmaticus) doogonowe: otrzewna żołądek śledziona zagięcie wątrobowe jelita grubego (FCD) zagięcie śledzionowe jelita grubego (FCS) nadnercza nerki UNERWIENIE motoryczne: prawy n. przeponowy (n. phrenicus) dla prawej połowy przepony lewy n. przeponowy (n. phrenicus) dla lewej połowy przepony sensoryczne: sześd ostatnich nerwów międzyżebrowych wazomotoryczne: splot słoneczny (plexus Solaris) 3

FIZJOLOGIA - oddychanie: skurcze autonomiczne - statyka: ścisła współpraca z m. prostownikiem grzbietu (m. erector trunci) i m. prostym brzucha (m. ab domini), m. lędźwiowym (m. psoas) i kroczem - hemodynamika: przy wdechu zostaje dostarczona do klatki piersiowej krew z jamy brzusznej - cyrkulacja: efekt zamknięcia żyły głównej, podczas wdechu podwaja się w niej ilośd krwi - trawienie: przeniesienie siły na kości łonowe, przemieszczanie organów podczas wdechu w kierunku doogonowym - fonacja: ścisła współpraca z krtanią (cartilago cricoidea i thyroidea) TESTY 1. Obserwacja w pozycji stojącej: dysfunkcja płaszczyzn na wysokości: Th11, Th12, L1, L2 w pozycji lezącej: w przypadku prawidłowego funkcjonowania zauważa się harmonijny ruch zarówno klatki piersiowej jak i jamy brzusznej 2. Ogólne 2.1. Pacjent leży na plecach. Terapeuta kładzie dłonie na żebrach lub stawach mostkowo żebrowych, kciuki skierowane do środka. Ocenia ruch przepony przy każdym wdechu. 2.2. Pozycja jak wyżej. Obydwa kciuki leżą ok. 4 cm w kierunku doogonowym od wyrostka mieczykowatego (proc. xyphoideus). Przy wdechu można wyczud za pomocą kciuków ciśnienie w kierunku dolnym. Wariant: przy bezdechu 2.3. Nadbrzusze: jednostronny wzrost napięcia ( odciągniecie lub wygięcie: stan po urazie) LECZENIE Dysfunkcje przepony są często drugorzędne Ogólnie: stosujemy przy rozciągniętej stronie - inhibicje przy napiętej stronie rozciągnięcie 1. Rozluźnienie części przepony (np. lewej) Pozycja boczna lewostronna. Lewa dłoo terapeuty leży na klatce piersiowej, prawa na pachwinie. Przy wydechu kierujemy pakiet trzewi ku lewemu ramieniu. Nacisk jest zależny od stawianego oporu. 2. Ogólne rozluźnienie Pozycja leząca lub siedząca. Terapeuta dotyka kciukami wewnętrznej strony klatki piersiowej (żeber). Opuszki palców znajdują się na stawach mostkowo żebrowym. Podczas wydechu terapeuta uciska w kierunku doogonowym aż do rozluźnienia. Warianty: 1) z nogami 4

2) podążając powięziowo 3) z odrzutem. 3. Technika shock-release Naciskamy równomiernie na kresę białą (linea alba). Odczekad do ustąpienia napięcia. 4. Leczenie zaburzeo mięśniowo-powięziowych Opuszka śródręczna znajduje się powyżej pępka. Uciskamy w kierunku dogłowowym i grzbietowym (Th1). 5. Uwolnienie ogólne (wg R. Rousse) Pozycja leząca, obie nogi usytuowane jak najbliżej pośladków. Terapeuta kładzie kciuki w kierunku wewnętrznej strony żeber, ramieniem uciska na kolana. Kopuły przepony zostają przesunięte w kierunku dogłowowym, podczas gdy odnoga przepony pozostaje skierowana doogonowo. Terapeuta lekko pozycjonuje. 5

WĄTROBA Wątroba waży 1400 do 1600g i leży wewnątrzotrzewnowo, pod prawym łukiem żebrowym, nadbrzuszu i pod lewym łukiem żebrowym. Organ ten składa się z czterech różnej wielkości płatów: - płat prawy (lobus deuter) i płat lewy (lobus sinister) - płat czworoboczny (lobus quadrates) (pomiędzy pęcherzykiem żółciowym a więzadłem obłym (lig. teres)) - płat ogonowy (lobus caudatus) w okolicy żyły głównej dolnej (vena cava interior)) TOPOGRAFIA (UŁOŻENIE) - powierzchnia przeponowa (facies diaphragmatica) Na wysokości 9-12 żebra. Przymocowana do otrzewnej za pomocą pola nagiego (area nuda). Powiązana z opłucną, płucami i sercem. - powierzchnia trzewna (facies viszeralis) od prawej do lewej: zgięcie wątrobowe jelita grubego ( flexura coli extra) (FCD) prawa częśd jelita grubego poprzecznego (colon transversum dextra) głowa trzustki (caput pancreaticum) dwunastnica częśd I i II (duo I&II) odźwiernik (pylorus) sied mała (omentum minus) prawa nerka - powierzchnia tylna (facies posteriori) przepona, żyła główna dolna, kręgosłup prawe nadnercze, prawa nerka przełyk (oesophagus) - powierzchnia brzuszna (facies ventralis) więzadło obłe, więzadło sierpowate (lig. teres, lig. falciformis ) pęcherzyk żółciowy (doogonowo) UMOCOWANIE ANATOMICZNE lig. coronarium (z przeponą) lig. falciformis, z lig. teres hepatis więzadło trójkątbe prawe (lig. triangulare dexter) (lig. hepatorenalis) lig. triangulare sinister (połączone z centrum phrenicum) omentum minus (lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastrica) torebka Glissona cienka pokrywa, silnie unerwiona 6

żyła główna dolna pęcherzyk żółciowy (doogonowo) 7

UNACZYNIENIE I UNERWIENIE - a. hepatica communis - a. hepatica propria (a. hepatica dexter, medius i sinister) - v. porta - v. hepatica, v.cava czuciowe: n. phrenicus (C3-C4) torebka wątroby przywspółczulne: n. vagus (rami hepatici, plexus hepaticus) współczulne: n. splanchicus major i minor, plexus hepaticus. Th7 10 8

MOBILITAET Podczas wdechu wątroba porusza się w kierunku brzusznym i doogonowym i pozostaje pod wpływem przepony i żołądka. MOTILITAET Jak wyżej (mobilitaet) ANATOMIA MIKROSKOPIJNA Najmniejszy element budujący to płacik wątrobowy (lobulus hepatis). Oś tworzy vena centralis. Wokół niej gromadzą się hepatocyty, tworzące kolumny. Pomiędzy nimi powstają kapilary wątroby (sinusoida = sied żył). Żółd płynie z wewnątrz na zewnątrz w canaculi biliferi (odwrotnie do kierunku przepływu krwi). FIZJOLOGIA - pełni funkcję filtra pomiędzy żołądkiem i jelitem z jednej strony, a dużym obiegiem krwi z drugiej. Dzięki temu regulowany jest poziom cukru we krwi, niezależnie od przyjmowania pokarmu. - efekty metabolizmu wątroby: - produkcja soli żółciowej - wydalanie bilirubin i substancji trujących - regulacja poziomu glukozy - metabolizm kwasów tłuszczowych - metabolizm białek - produkcja mocznika - funkcja obronna: komórki Kupfera, komórki NK naturalni zabójcy, komórki Ito (gwieździste, okołozatokowe) CHOROBY - żółtaczka (A-B-C-D-E) - żółtaczka przedwątrobowa, wątrobowa, pozawątrobowa - uszkodzenia wątroby spowodowane alkoholem - nadciśnienie wtórne DOLEGLIWOŚCI - PSH - bóle okolic Th8 - Th10 - bóle głowy - bóle prawego oka i czołowe bóle głowy - bóle karku - zmęczenie - ograniczona witalnośd 9

- (patrz: FIZJOLOGIA) DIAGNOSTYKA 1. Jarricot 2. Opukiwanie: na prawo 5 ICR na lewo 6 ICR 3. Palpacja i mobilitaet: 3.1. Pozycja leżąca. Terapeuta stoi po prawej stronie pacjenta. Radialna częśd palca wskazującego lub czubki palców lezą pod łukiem żebrowym. Druga dłoo podnosi wątrobę w kierunku brzusznym. Gdy nie znajduje się ona w tej części, terapeuta lekko naciska w kierunku górno grzbietowym. Poza tym miękko i równo. 3.2. Pozycja siedząca 3.2.1. ogólnie 3.2.2. przesuwamy w kierunku bocznym i dośrodkowym: lig. triangulare sinistrum i dextrum 3.2.3. lig. coronarium: z regresem (także leczenie) 4. Ślizg powięziowy TERAPIA 1. Ogólne Kładziemy dłoo miedzy wątrobą a żebrami, odczekujemy aż tkanki się rozluźnią. 2. Podnoszenie wątroby (np. przy niedociśnieniu lub opadnięciu) Pacjent leży na prawym boku. Terapeuta stoi za pacjentem. Prawa dłoo leży pod prawym łukiem żebrowym, lewej okolicy pachwinowej (regio umbilicalis sin). Przy wdechu lewa dłoo uciska w kierunku prawego ramienia. Przy wydechu obydwie dłonie kierują się do prawego ramienia. Warianty: - ruchy wibracyjne obu dłoni - pacjent leży na lewym boku - w pozycji siedzącej: obydwie dłonie poniżej wątroby 3. Zmniejszenie przekrwienia wątroby (np. przy nadciśnieniu) Pacjent leży na lewym boku. Terapeuta kładzie dłoo po prawej stronie pod łukiem żebrowym, a druga dłoo w okolicy pachwinowej lewej (regio inguinalis sinistra). Ruch przy wdechu jest hamowany. Przy wydechu obydwie dłonie wywołują ściśnięcie (ruch spiralny). 4. Mobilitaet 3D (wg Barrala) - powierzchnia przednia: do pępka - powierzchnia strzałkowa: doogonowo dogłowowa - powierzchnia pozioma: do proc. xyphoideus 10

UWAGA- uczestniczą przy tym również: prawa nerka, FCD, pęcherzyk żółciowy, poprzecznica i dwunastnica. 5. Leczenie powięziowe technika bezpośrednia ciąg w kierunku dogłowowym lub doogonowym: technika ogólna lub płatowa. 6. Pompa wątrobowa (drenaż) Pacjent w pozycji leżącej na plecach. Terapeuta po lewej stronie pacjenta. Prawa dłoo umieszczona w kierunku brzusznym, lewa w grzbietowym, w stosunku do wątroby. Pacjent oddycha z otwartymi ustami. Przy wydechu obydwie dłonie ściskają wątrobę. Przy wdechu nacisk jest zachowany a na koniec zostaje nagle zwolniony, bez utraty kontaktu dłoni z narządem. Powtarzamy 6-10 razy. Po zakooczeniu pacjent powinien dużo pid. 7. Motilitaet 7.1.1. Terapeuta kładzie dłoo na powierzchni trzewnej wątroby i na żebrach, druga w kierunku trzewno-bocznym. Wykonuje ruchy. 7.1.2. Pacjent leży na lewym boku, terapeuta stoi za nim, wspiera go w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Jedna dłoo szeroko rozłożona na brzuchu, druga leży na żebrach (wątroba). Terapeuta wyczuwa ruch zgodny z kierunkiem wskazówek zegara (jelito wykazuje tendencję do przesuwania się w przestrzeniach brzusznych). Podąża za ruchem jelita i kierunkuje tak też wątrobę, do czasu gdy nie stanie się wyraźnie wyczuwalny ruch przeciwny. PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY POŁOŻENIE I BUDOWA Ma ok. 10 cm długości. Jest przyczepiony do wątroby (facies viszeralis), na wysokości Th12 L1 i do stawu górnego dwunastnicy. Jego oś przebiega od strony tylno brzuszno - prawej do dogłowowo grzbietowo - lewej. PODZIAŁ 1. Corpus viscae 2. Fundus 3. Collum 4. Ductus cysticus 5. Ductus hepaticus communis 6. Ductus choledocus UNACZYNIENIE I UNERWIENIE a.cystica z a. propria v. cystica do vena porta 11

współczulne: n. splanchicus major (Th5-Th9) przywspółczulne: lewy n. vagus n. phrenicus (otrzewna trzewna) MOBILITAET I MOTILITAET Jak w przypadku wątroby MOTRIZITAET Ciśnienie w woreczku żółciowym wynosi 10 cm H2O. Przy napięciach wzrasta do 30 cm H2O. Drogi żółciowe: caniculi biliferi (wewnątrzwątrobowe) - ductuli biliferi periportal ductus hepaticus dexter i sinister ductus hepaticus communis + ductus cysticus ductus choledocus. FIZJOLOGIA - ductus cysticus: sekretyna (koncentracja tłuszczów w dwunastnicy i ph) cholecystokinina (koncentracja tłuszczów i długośd łaocuchów kwasów tłuszczowych) - gromadzenie żółci: koncentracja soli kwasów żółciowych, cholesterolu, lecytyny, bilirubiny, ksenobiotyków; zależnośd stała - krążenie wątrobowo jelitowe soli kwasów żółciowych: Łączenie (fuzja): zostają przyłączone w wątrobie do aminokwasów (tauryny, glicyny) rozpuszczalne w wodzie. Otaczają krople tłuszczów i transportują je do błon komórkowych nabłonka jelita cienkiego. Wątroba oddaje dziennie 20 do 30 g soli do jelita. Istnieje swoisty proces recyklingu śluz jelita krętego absorbuje 90% tych soli. Wraz z krwią żyły wrotnej dostają się do wątroby i są transportowane do kanałów żółciowych. Wymiana soli następuje 6-10 razy. - odtrucie: najważniejsza toksyna jest bilirubina (częśd hemoglobiny) - żółtaczka: składowanie bilirubiny w tkankach (twardówka niezależnie od barwy skóry) DIAGNOSTYKA 1. Jarricot 2. Punkt Murphego: prawa strona wyrostka mieczykowatego (proc. Xyphoideus) (pars condensa) 3. Bóle z prawej strony nadbrzusza 4. Ograniczenia przy głębokim oddechu! 5. Palpacja 5.1. Dno: w pozycji leżącej, palpacja poniżej łuku żebrowego, na lini łączącej linię środkowoobojczykową i pępek. 5.2. Warianty: w pozycji siedzącej, kierunek grzbietowo dogłowowy. Utrudniona palpacja pęcherzyka żółciowego po jedzeniu (pusty!) 12

5.3. Dwunastnica: pęcherzyk żółciowy: pacjent oddycha normalnie (już nie głęboko) Wątroba: pacjent oddycha głęboko (drenaż) TERAPIA 1. Zwieracz Oddiego, odźwiernik, FDJ (flexura duodeno-jejunalis) 2. Ogólne: Pacjent w pozycji leżącej. Terapeuta stoi po lewej stronie pacjenta. Prawa dłoo na fossa inguinalis sinister, lewa na łuku żebrowym, kciuk na pęcherzyku żółciowym. Przy wdechu prawa dłoo uciska wątrobę, jednocześnie kciuk wibruje na pęcherzyku. Wariant: w pozycji siedzącej, pacjent w pozycji zgiętej i ruch wibracyjny na pęcherzyku. 3. Drenaż (technika drenująca) W pozycji siedzącej lub leżącej na plecach. Terapeuta wykonuje ruchy, najpierw dogłowowo dośrodkowo, następnie doogonowo dośrodkowo. Wariant: przytrzymad pęcherzyk prawa ręką, lewą rozciągad drogi żółciowe w kierunku doogonowym (do zwieracza Oddiego). 4. Rozciąganie dróg żółciowych Pacjent w pozycji siedzącej, ręce założone na karku. Przytrzymad zwieracz Oddiego a pacjent wykonuje ruchy: rozciągnięcie obrót w prawo zgięcie lewego boku. 5. Sied mała (Omentum minus) Jedna dłoo przytrzymuje wątrobę (7-ma chrząstka żebrowa), druga rozciąga omentum minus (ok. 2 palce od łuku żebrowego) w kierunku doogonowym. Wariant: podnosid wątrobę w kierunku prawym dogłowowym albo 3D (patrz hernia hiatalis). 6. Ucisk i oscylacja w punkcie Murphego (pars condensa) 13

OKRĘŻNICA OGÓLNE - przebiega od kątnicy (jelita ślepego) do odbytnicy - ma długośd ok. 1,5 m - średnica zmniejsza się od kątnicy do odbytu - okrężnica wstępująca 7-8 cm (12-15 cm) średnicy - okrężnica poprzeczna 5 cm średnicy - okrężnica zstępująca 3-5 cm (15-20 cm) średnicy - na wysokości odbytnicy znajduje się ampulla recti - tylko jelito ślepe, wyrostek robaczkowy, okrężnica poprzeczna i esica leżą wewnątrzotrzewnowo RÓŻNICE ANATOMICZNE W STOSUNKU DO JELITA CIENKIEGO - taeniae coli: podłużne umięśnione taśmy, które przebiegają wzdłuż całej okrężnicy - plicae semilunares: ciasno oplecione (umięśnienie skurczowe pierścieniowe), w postaci fałd, sięgają do światła jelita - haustrae: cylindryczne wypuklenia (umięśnienie bezskurczowe) - appendices epiploica: płaty tłuszczowe błony surowiczej na taeniae coli BUDOWA - warstwa surowicza (tunic serosa) - tunica muscularis: podłużne taśmy i kołowe włókna - tunica submucosa: bez kosmków - warstwa śluzowa (tunica mucosa): głębokie fałdy FUNKCJE - mieszanie -zagęszczanie - przechowywanie - wchłanianie wody PODZIAŁ A. 1. caecum (kątnica) 2. colon ascendens 3. flexura coli extra (hepatica) 4. colon transversum 5. flexura coli sinistra (splenica) 6. colon descendent 14

7. colon sigmoideum 8. rectum, anus (odbytnica i odbyt) B. Dwie części: rozdzielone w punkcie Canona Böhma. Leży on pomiędzy środkową a lewą trzecią częścią colon transversum. Pierwsza częśd okrężnicy, przed punktem, jest zaopatrywana przez a. mesenterica superior i Th12 L1. Druga częśd, za punktem, jest zaopatrywana przez a. mesenterica interior i L1-2. 15

1. KĄTNICA (JELITO ŚLEPE) I WYROSTEK ROBACZKOWY OGÓLNE: - kątnica jako uchyłek jelita ślepego - 8-10 cm długości, 6-7 cm szerokości, pojemnośd 250 ml - umiejscowiona jest w fossa iliaca dextra, poniżej lini łączącej oba kolce biodrowe przednie górne (SIAS), powyżej lig. inguinale i biegnie po skosie do środka, w dół i w przód. Istnieje wiele możliwości - po lewej stronie, nieco w tyle, przebiega jelito kręte, poprzez volvula ileocaecalis, do kątnicy - wyrostek robaczkowy występuje zazwyczaj na grzbietowo dośrodkowej stronie jelita ślepego, 2-3 cm poniżej ilium terminale. Trzy taeniae coli zbiegają się w wyrostku robaczkowym. UKŁAD WEWNĘTRZNY Zastawka krętniczo kątnicza (Bauhina; valva ileocecalis) pełni funkcję zwieracza i zapobiega cofaniu się z jelita ślepego do jelita krętego. Wpływ na nią ma układ współczulny. Jest przedłużeniem kołowych i podłużnych włókien mięśniowych jelita krętego. UMOCOWANIE ANATOMICZNE Kątnica ma zazwyczaj małą krezkę (80%), co czyni ja ruchomą. Fałdy krętniczo kątnicze tworzą oś ruchu. UKŁAD TOPOGRAFICZNY tylny: - PPP (peritoneum parietale postrior) - m. psoas i iliacus, fascia iliaca - a. i v. iliaca externa - articulatio iliosacralis dextra przedni: - PPA - mięśnie brzucha dośrodkowy: - jelito cienkie, jajniki, nerki UNACZYNIENIE I UNERWIENIE - tętnice: a. colica dextra (L4-L5) z a. mesenterica superior - żyły: spływają do v. mesenterica superior - nerwy: plexus coeliacus przez plexus mesentericus superior 16

MOBILITAET Przy wdechu porusza się w kierunku doogonowym, brzusznym, przechyla się na prawą stronę. MOTILITAET Ruch zgodny z ruchem wskazówek zegara. 2 & 3: WSTĘPNICA, ZAGIĘCIE WĄTROBOWE, ZSTĘPNICA, ZAGIĘCIE ŚLEDZIONOWE OGÓLNE - colon ascendens przebiega skośnie w kierunku grzbietowo bocznym prawej przedniej części ściany jamy brzusznej, od jelita ślepego aż pod wątrobę (żebro 10-te: linia przednia pachowa) - 12-15 cm długości, 6 cm średnicy - FCD (wysokośd 10-tego żebra) leży pod wątrobą i tworzy kąt w kierunkach brzusznym, doogonowym i dośrodkowym - FCS (wysokośd 8-go żebra) leży głęboko i tworzy wraz z colon descendens kąt ostry - colon descendens leży za jelitem cienkim; ma 15-20 cm długości i 4-5 cm średnicy UMOCOWANIE ANATOMICZNE - colon asc. i colon desc. Są przymocowane za pomocą powięzi Toldta do PPP. - FCD jest umocowane na trzech płaszczyznach: - lig. renocolicum i phrenocolicum - lig. cystico colicum i hepato colicum - lig. omento coli parietalis - FCS jest również umocowane na trzech płaszczyznach: - PPP - lig. lineo coli cum - lig. phreno coli cum sinistrum UKŁAD TOPOGRAFICZNY colon asc. i desc. - grzbietowy: poprzez powięź Toldta z powięzią m. iliacus i rozcięgnem m. quadratus lumborum - z powięź nerkowa (fascia perirenalis) i nerka dolną - boczny: ściany jamy brzusznej i przepona - przedni: przednia częśd ściany jamy brzusznej i głębsza częśd mięśni brzucha 17

- dośrodkowy: sied większa (omentum maius) i jama otrzewnowa (cavum peritoneal), moczowód (urether), tętnica i żyła biodrowa zewnętrzna (a. i v. iliaca ex terna), tętnica i żyła jądrowa (a. i v. testicularis) oraz jajnikowa (ovarica) FCD i FCS - tylny: nerki i przepona - boczny: żebra - przedni: po prawej wątroba, po lewej żołądek - dośrodkowy: po prawej dwunastnica, po lewej żołądek UNACZYNIENIE I UNERWIENIE Tętnice: colon asc.: a. colica mediana wychodząca z a. mesenterica superior colon desc.: a. colica sin. wychodząca z a. mesenterica inferior Żyły: - żyły tworzą łuk - żyły dolne biegną do v. iliaca inferior - żyły górne biegną przez truncus venosus gastro do v. mesenterica superior Nerwy: colon asc.: wychodzą z lexus coeliacus (współczulnie), z n. vagus (przywspółczulnie) colon desc.: wychodzą z lexus mesentericus inferior 4 & 5 OKRĘŻNICA POPRZECZNA= POPRZECZNICA OGÓLNE Umiejscowiony jest poniżej wątroby, żołądka i śledziony. Mesocolon transv. Łączy ją z PPP (L3). Prawa jej częśd jest podwątrobowa, ma krótki meso colon i jest raczej nieruchoma. Omentum maius łączy colon transversum z żołądkiem. Lewa częśd leży pod żołądkiem, ma długi mesocolon i jest ruchoma. Jej długośd jest zależna od typu morfologicznego. UMOCOWANIE ANATOMICZNE - grzbietowe prawe: prawa nerka, dwunastnica - grzbietowe lewe: zgięcie dwunastnico- krętnicze (FDJ), lewa nerka, śledziona - dogłowowe prawe: pęcherzyk żółciowy, wątroba - dogłowowe lewe: żołądek, trzustka - doogonowe: jelito cienkie - brzuszne: ściana jamy brzusznej, sied większa (omentum maius) UNACZYNIENIE A. colica sup. extra, sinistra i transversa tworzą anastomozę Riolana 18

6. JELITO GRUBE ZSTĘPUJĄCE = ZSTĘPNICA - colon descendens występuje za flexura coli sinistra aż do crista iliaca, a tam colon iliacum dochodzi do wewnętrznej strony m. psoas - colon descendens jest mniejsza niż colon ascendens; leży bardziej grzbietowo; colon iliacum przebiega w kierunku brzusznym i doogonowym - jest umocowana za pomocą powięzi Toldta i krótki meso colon w colon iliacum UKŁAD TOPOGRAFICZNY grzbietowy i boczny: przepona, żebro XI i XII, m. czworoboczny lędźwi (m. quadratus lumborum) brzuszny: jelito cienkie dośrodkowy: jelito cienkie, moczowód i lewa nerka, t. jajnikowa (a. testicularis) lub ovarica UNACZYNIENIE tętnice: - tętnica okrężnicza górna lewa (a. colica superior sinistra) - odgałęzienia okołookrężnicze żyły: - żyła krezkowa dolna (v. mesenterica interior) limfa: - towarzyszy naczynia krwionośnym UNERWIENIE - plexus mesentericus interior 7. ESICA - ma ok. 40cm długości, jest ona usytuowana wewnątrzotrzewnowo i z reguły jest ruchoma. W przypadku gdy esica jest krótsza niż < 30 cm jest sklejona z PPP - leży w lewym dole pachwinowym (fossa inguinalis sinistra), wpada do miednicy małej, wzdłuż przedniej ściany kości krzyżowej do poziomu S3 UKŁAD TOPOGRAFICZNY grzbietowy: tylna blaszka otrzewnej ściennej (PPP), lewy staw krzyżowo biodrowy (articulatio iliosacralis), lewy moczowód, m. biodrowy (m. psoas) brzuszny: jelito cienkie, pęcherzyk żółciowy, canalis inguinalis prof. doogonowy: przestrzeo Douglasa UMOCOWANIE ANATOMICZNE 19

1. krezka esicy (meso-sigmoideum): korzeo pierwotny przebiega od rozwidlenia aorty do przedniej strony segmentu S3 korzeo wtórny przebiega skośnie w kierunku doogonowo lewym, od rozwidlenia aorty do m. lędźwiowego lewego 2. różne fałdy, tzw. fałdy okrężnicy (coli-tubaria, coli mesenterica) UNACZYNIENIE tętnice: - a. coli sinistra inferior wychodząca z truncus sigmoideus - a. sigmoidea wychodząca z a. sigmoidea interior żyły: - połączenie żyły esiczej (v. sigmoidae) z żyłą krezkową górna (v. mesenterica superior), tworzy ścisłe powiązanie w okolicy kąta Treitza (tzw. spiętrzenie żyły wrotnej = vena porta) limfa: Pięd grup zwojowych, przebiegające jak naczynia krwionośne. UNERWIENIE - splot krezkowy dolny (plexus mesentericus inferior) MOBILITAET Przy wdechu ruch w kierunku bocznym, doogonowym i brzusznym. MOTILITAET Obroty zgodne i przeciwne ruchowi wskazówek zegara. 8.ODBYTNICA I ODBYT PODZIAŁ - baoka odbytnicy (ampula recti): to częśd główna, bardzo rozciągliwa, organ magazynujący - posiada dwie krzywizny strzałkowe - zagięcie krzyżowe (flexura sacralis) - zagięcie kroczowe (flexura perinealis) - trzy czołowe krzywizny z poprzecznymi fałdami (plicae transversales recti). Krzywizna środkowa jest najbardziej stała (tzw. fałda Kohlrauscha): fałd poprzeczny środkowy odbytnicy znajduje się w odległości 5-8 cm od odbytu. - kanał odbytu (canalis analis): częśd górna składa się z kolumny odbytu (columnae anales), a pomiędzy nimi znajdują się zatoki odbytu (sinus anales) - częśd dolna skórna, jest gładka, nieowłosiona i bez gruczołów 20

MECHANIZM ZWIERACZA ODBYTU - ma przebieg esowaty, zgodnie z przebiegiem anatomicznym baoki odbytu - m. zwieracz odbytu zewnętrzny i wewnętrzny (m. sphincter ani internus i externus) - m. dźwigacz odbytu (m. levator ani) - ciała jamiste - czuciowe unerwienie błony śluzowej UNACZYNIENIE I UNERWIENIE tętnice: - a. rectalis superior (wychodzi z a. mesenterica inf.) - a. rectalis media (wychodzi z a. iliaca interna) - a. rectalis interior (wychodzi z a. pudenda interna) żyły: - v. rectalis superior do v. mesenterica inferior do v. porta - v. rectales media do v. iliaca interna do v. cava interior - v. rectales inferiores do v. pudenda interna do v. iliaca interna do v. cava inferior limfa: przebieg wzdłuż naczyo krwionośnych. UNERWIENIE Z różnych splotów: - splot odbytniczy górny (plexus rectalis sup.) - splot odbytniczy środkowy (plexus rectalis med.) - splot łonowy: (plexus pudendus) (wychodzi z korzeni S3-S4) wyprowadza nerw odbytniczy (n. analis), który unerwia sphinkter ani ext. i skórę okolic odbytu. Jego przebieg jest ważny, ponieważ wychodzi on z miednicy poniżej m. gruszkowatego (m. piriformis), przez wcięcie kulszowe większe (incisura ischiadica major) i przebiega wokół więzadła krzyżowokolcowego (lig. sacrospinale) z powrotem do miednicy. DIAGNOSTYKA 1. Jarricot 2. Palpacja Kątnica: trzy palce przyśrodkowo od prawego kolca biodrowego przedniego górnego Zastawka krętniczo kątnicza (Bauhina) na wysokości linii łączącej oba kolce biodrowe przednie górne Poprzecznica (colon transversum): wiotka linia przebiegająca pomiędzy obydwoma zagięciami jelita grubego Esica: cztery palce w lewo od lewego kolca biodrowego przedniego górnego FCD: przednia linia pachy, ok. X żebra 21

FCS: tylna linia pachy, ok. VIII żebra Colon asc. i colon desc.: przebiega bocznie w stosunku do zewnętrznego brzegu m. prostego brzucha 3. Ogólny test sprawdzający mobilitaet: obroty wewnętrzne, zewnętrzne, dogłowowe, doogonowe, brzuszne, grzbietowe 4. Ślizg powięziowy TERAPIA 1. Ogólne rozciąganie i obroty wewnętrzne Pacjent w pozycji lezącej na plecach z obrotem lub na boku (noga!). Rozciąganie pasywne (z wydechem) lub aktywne (z m. quadratus lumborum). Po prawej stronie: caecum, colon asc., FCD Po lewej stronie: FCS, colon desc., colon sigmaideum Wariant: dźwignia nogi 2. Powięź Toldta Pacjent w pozycji leżącej bocznej prawej lub lewej. Terapeuta kładzie pouszki palców pomiędzy jelitem grubym a boczną częśd ściany jamy brzusznej. Wykonuje ruchy wibracyjne, trące lub pozostaje pasywny. 3. Zagięcia wątrobowe i śledzionowe oraz poprzecznica (Flexurae i colon transversum) Pacjent w pozycji siedzącej. Terapeuta stoi za pacjentem, odnajduje topograficznie obydwa zagięcia poprzecznicy, pociąga w kierunku dogłowowym i bocznym. Wariant: terapeuta łączy ruch zgięciowe, obrotowe i rozciągające. 4. Krezka esicy Pacjent podpiera się na przedramionach, nogi rozstawione. Terapeuta umieszcza palce poniżej esicy. Wykonuje delikatne pociąganie w kierunku brzusznym, a na koniec supinację ręki w ruchu pociągowym w kierunku dogłowowym. 5. Powięź Toldta i odcinek lędźwiowy kręgosłupa Pacjent leży na plecach. Terapeuta chwyta jedna ręką okrężnicę od strony brzusznej, drugą ręką dotyka proc. spinosi na odcinku Th12-L3. - uciska obiema rękami - wykonuje ruchy obrotowe wewnętrzne okrężnicy a proc. spinosi ciągnie w kierunku klatki piersiowej, przytrzymuje do rozluźnienia. - wykonuje ruchy obrotowe zewnętrzne okrężnicy a proc. spinosi odciąga od klatki piersiowej, przytrzymuje do rozluźnienia. 22

6. Zwolnienie dołu biodrowego wewnętrznego (fossa iliaca interna) Nogę pacjenta umieścid między klatką piersiową a udem terapeuty, dłoo leży w pachwinie. Przytrzymad zawartośd fossa iliaca interna w kierunku dogłowowym i wykonywad ruchy trące na nodze. Wariant: współudział kątnicy ruchy dośrodkowe, boczne, dogłowowe i doogonowe. 7. Motalitaet jelita (jelito cienkie) Ruchy obrotowe zgodne i przeciwne do ruchu wskazówek zegara 23

TRZUSTKA OGÓLNE Jest najważniejszym gruczołem trawiennym, zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczym. Leży w przestrzeni zaotrzewnowej, region nadbrzusza, powyżej pępka, naprzeciw L1-L2. Ma 14-18 cm długości waży 70-80 g. Oś podłużna tworzy z pozioma kąt 30 skierowany w lewo. PODZIAŁ 1. Głowa: jest największą częścią, leży w pętli dwunastnicy (ansa duodenalis) i rozciąga się aż do wcięcia trzustkowego (incisura pancreatis) (przecinana przez a. i v. mesenterica superior). W części dolnej znajduje się wyrostek haczykowaty ( trzustka Winslowa) 2. Szyjka: wąska częśd trzustki 3. Trzon: leży przed kręgosłupem, jest płaski z przodu i z tyłu 4. Ogon: brak wyraźnej granicy z trzonem; tworzy lewą zewnętrzna stronę trzustki, leży za żołądkiem 5. UMOCOWANIE ANATOMICZNE - dwunastnica (pętla dwunastnicy obejmuje głowę trzustki) - unaczyniona - powięź Treitza po prawej stronie - otrzewna: blaszka tylna otrzewnej ściennej (PPP), korzeo krezki (radix mesenterii) - więzadło trzustkowo- śledzionowe (lig. pancreatico lienalis) UKŁAD TOPOGRAFICZNY - dwunastnica - przewód żółciowy wspólny (ductus choledochus) (często wbudowany w głowę trzustki) - tętnica i żyła krezkowa górna (a. i v. mesenterica superior) - żyła śledzionowa (v. splenica) - blaszka tylna otrzewnej ściennej PPP (peritoneum parietale posterior) - żołądek (oddzielony bursa omentalis) - jelito cienkie - lewa nerka i nadnercza - śledziona 24

UNACZYNIENIE Tętnice: leżą na granicy truncus coeliacus i a. mesenterica superior. Istnieją wielorakie możliwości. Żyły: przepływa przez v. splenica i v. mesensterica superior do v. porta. UNERWIENIE Współczulne: plexus mesentericus superior (n. splanchnicus) Przywspółczulne: n. vagus STRUKTURA Częśd zewnątrzwydzielnicza (gruczoł trawienny) Składa sie z płatów (lobuli) z dwoma przewodami wewnątrzwydzielniczymi - ductus pancreaticus (przewód Wirsunga) leży bardziej grzbietowo; uchodzi do brodawki Vatera na wewnętrznej stronie dwunastnicy 25

- ductus pancreaticus accesorius (przewód Santoriniego) leży w głowie trzustki i ma zakooczenie w brodawce dwunastniczej mniejszej (papillae duodeni minor) Częśd wewnątrzwydzielnicza (2-5% objętości) Parenchyma, zgromadzona w lewej części płatów trzustki, tworzy wysepki trzustkowe wysepki Langerhansa. Produkują one: - komórki A (alfa): glukagon ( ok. 20%) - komórki B (beta): insulinę (ok.80%) - komórki D (delta): somatostatynę FIZJOLOGIA Skład soku trzustkowego zależy od odżywiania. Dziennie produkowane są ok. 2 litry soku trzustkowego, który zawiera: - amylazy, dla trawienia węglowodanów - trypsynę i chymotrypsynę, dla trawienia białek - lipazę, dla trawienia tłuszczów Sok trzustkowy jest wydzielany (jak sok żołądkowy) na drodze odruchowej już wtedy, gdy pokarm znajduje się w jamie ustnej pod wpływem impulsów biegnących nerwami błędnymi. Ostatecznie role odgrywają hormony sekretyna, cholecystokinina. MOBILITAET Przy wdechu w kierunku doogonowo dośrodkowym MOTILITAET Przy ruchu Expir głowa trzustki obraca się w prawo a trzon w lewo. DYSFUNKCJE OSTEOPATYCZNE 1. Trzustka jest ważnym punktem zbieżnym układu powięziowego, żylnego, tętniczego i wegetatywnego. 2. Ucisk na przewód żółciowy wspólny (ductus choledochus) 3. Ucisk na t. i ż. krezkową górna (a. i v. mesenterica superior) 4. Ograniczenie ruchowe w obrębie Th9 OBJAWY - trudności w trawieniu - alergie - pienisty kał, o konsystencji kitu, o kolorze srebrno- szarym - cuchnący i potrzeba natychmiastowego opróżnienia - odgłosy z jamy brzusznej 26

DIAGNOSTYKA 1. Odruch Jarricota 2. Powięziowo: przesunięcia w kierunku doogonowym lub dogłowowym 3. Palpacja: 3.1. Trzon: z kierunku doogonowego, opuszkami palców odszukad masę, z brzusznego aortę 3.2. Głowa: lewy kciuk na środkowej stronie dwunastnicy i uciska lekko w kierunku bocznym. W tym samym czasie prawa dłoo uciska brzuch w kierunku do boku i do środka LECZENIE 1. Dwunastnica, zwieracz Oddiego, odźwiernik i zgięcie dwunastniczo- czcze (FDJ) 2. Rozluźnienie powięziowe: Leczenie bezpośrednie: ruch powięziowy w kierunku doogonowym lub dogłowowym 3. Rozciąganie Jedna dłoo na powierzchni projekcyjnej trzonu, druga na powierzchni projekcyjnej głowy lub zwieracza Oddiego. Uciskamy w kierunku grzbietowym i lekko rozciągamy wzdłuż osi podłużnej. Wariant: opuszkami palców obu dłoni 4. Rozluźnienie powięziowe (otwarcie kątów) Pacjent leży na plecach, nogi rozstawione. Palce umiejscowione następująco: prawy kciuk na kolanku dolnym dwunastnicy (genu interior), prawy palec środkowy na odźwierniku, lewy kciuk na kolanku górnym dwunastnicy (genu superior), lewy palec środkowy na odźwierniku i zgięciu dwunastniczo- czczym (FDJ). Faza pierwsza: delikatny ucisk w kierunku grzbietowym, do odczucia oporu Faza druga: ruchy obrotowe zgodne lub przeciwne ruchowi wskazówek zegara, utrzymujemy łatwiejszy kierunek aż do rozluźnienia Faza trzecia: wykonujemy jeszcze raz, z rozstawionymi palcami 27