FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY



Podobne dokumenty
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

Dane osobowe uczestnika projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

Formularz zgłoszeniowy

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)


Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DOKUMENTY REKRUTACYJNE DO PROJEKTU


KARTA ZGŁOSZENIA. do udziału w projekcie. Innowacyjny uczeń

Projekt Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji regionalnej współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DANE PODSTAWOWE. ponadgimnazjalne. Wykształcenie na poziomie szkoły średniej

INFORMACJE PODSTAWOWE:

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie: Radosne przedszkole- podążając za rozwojem dziecka

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy Projekt Start do biznesu

Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

Stowarzyszenie Klub Debata Decyzja Działanie ul. Rynek 76, Łagów Tel./ fax

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013

Formularz zgłoszeniowy

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

do projektu e-kompetentni

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny.

Formularz zgłoszeniowy Projekt WRACAM DO PRACY!

Zadanie 5 Program szkoleń i staży dla niepełnosprawnych studentów z UG ANKIETA REKRUTACYJNA

Formularz danych osobowych uczestnika biorącego udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

DANE PODSTAWOWE. Rodzaj schorzenia lub symbol niepełnosprawności. powiat limanowski województwo małopolskie

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

Formularz zgłoszeniowy Projekt przyszłości

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DANE ORGANIZACJI PRZYSTĘPUJĄCEJ DO PROJEKTU KRS NIP REGON

Formularz zgłoszeniowy Projekt Kariera młodych w Twoich rękach

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL /11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1

Formularz zgłoszeniowy

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

Deklaracja uczestnictwa w projekcie pt. Jeleniogórskie Wzorce Konsultacji Społecznych nr umowy: UDA-POKL F16/13

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU

Data wpływu: Godzina wpływu: Podpis osoby przyjmującej:

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

Formularz zgłoszeniowy do projektu Od studenta do eksperta ochrona środowiska w praktyce

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / /2014

Formularz zgłoszeniowy

Formularz rekrutacyjny

Projekt Wiedza nowe możliwości współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami.

ANKIETA REKRUTACYJNA

KARTA ZGŁOSZENIOWA do udziału w projekcie Nauka-Praktyka-Sukces dla uczniów ZESPOŁU SZKÓŁ NR 2 W LUBARTOWIE (technikum)

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

Karta zgłoszenia i udziału

Transkrypt:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt Działa, w ramach którego jest realizowany projekt MEDFUTURE Medyczne zawody przyszłości POKL-04.03.00-00-052/12 IV. Szkolnictwo wyższe i nauka 4.3. Wzmoc potencjału dydaktycznego uczelni w obszarach kluczowych w kontekście celów Strategia Europa 2020 Prosimy o czytelne wypeł formularza ( drukowanymi literami). Data dostarczenia formularza Podpis osoby przyjmującej formularz DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Imię/Imiona Nazwisko Płeć: kobieta mężczyzna Wiek w chwili przystępowania do projektu PESEL Wykształce ponadgimnazjalne (kształce ukończone na poziomie szkoły średj wykształce śred lub zasadnicze zawodowe) pomaturalne (kształce ukończone na poziomie wyższym, niż kształce na poziomie szkoły średj, które jednocześ jest wykształcem wyższym) wyższe (pełne i ukończone wykształce na poziomie wyższym) Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Biuro Projektu:

Przynależność do mjszości narodowej lub etnicznej Fakt bycia migrantem Fakt bycia osobą pełnosprawną DANE KONTAKTOWE Ulica: Adres zamieszkania Nr domu: Miejscowość: Powiat: Nr lokalu: Kod pocztowy: Województwo: Obszar: Tel. Komórkowy: E mail (adres poczty elektronicznej): miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) Tel. Stacjonarny: wiejski (tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej) DANE DODATKOWE Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: aktywny/a zawodowo bezrobotny w tym osoba ucząca się lub kształcąca pracujący Warsztaty w ramach Biura Karier MEDFUTURE (5 bloków do wyboru): PROSZĘ PORANGOWAĆ WG POZIOMU ZAINTERESOWANIA (1 NAJBARDZIEJ INTERESUJĄCY, 5 NAJMNIEJ INTERESUJĄCY) 1) Jaka specjalizacja w zawodach medycznych ma przyszłość? Deklarowana forma wsparcia: 2) Zespoły interdyscyplinarne w pracy zawodowej 3) Komunikacja z trudnym pacjentem 4) Medycyna spersonalizowana 5) Rynek usług medycznych Konkurs Ja i medycyna Biuro Projektu:

Konferencja Uniwersytetu Medycznego dla studentów MEDFUTURE ŻRÓDŁO INORMACJI O PROJEKCIE Skąd dowiedziała/ dowiedział się Pani/ Pan o projekcie? Materiały rekrutacyjne (plakat, ulotka) Prasa Od nauczyciela akademickiego Spotkania bezpośred Od Lidera Biura Karier Za pośrednictwem strony internetowej Od znajomych inne źródła, jakie?.... Jednocześ oświadczam, iż: jestem studentem/studentką* Uniwersytetu Medycznego w Lubli.roku studiów stacjonarnych/stacjonarnych* na kierunku.. zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie MEDFUTURE Medyczne zawody przyszłości Zada 7 Warsztaty Biura Karier oraz akceptuję jego warunki i zgod z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie, zostałam/em poinformowana/y, że ww. projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowanych związanych z realizacją projektu i monitoringiem jego późjszych rezultatów, wyrażam zgodę na przetwarza i rozpowszechnia mojego wizerunku, w formie fotografii analogowej i cyfrowej, w celu dokumentowania zajęć i promocji projektu MEDFUTURE Medyczne zawody przyszłości. Uprzedzona/y o odpowiedzialności za składa oświadczeń zgodnych z prawdą, nijszym oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym..... (miejscowość, data)...... (czytelny podpis Uczestniczki/ka projektu) Załączniki do formularza zgłoszeniowego: Załącznik nr 1. Oświadcze Uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na przetwarza danych osobowych Załącznik nr 2. Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Biuro Projektu:

Załącznik nr 1. Oświadcze Uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na przetwarza danych osobowych IMIĘ/IMIONA NAZWISKO PESEL.... OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpiem do projektu pn. MEDFUTURE Medyczne zawody przyszłości realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są zbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącz w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu MEDFUTURE Medyczne zawody przyszłości, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Narodowemu Centrum Badań i Rozwoju z siedzibą przy ul. Nowogrodzkiej 47a, 00-695 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt - Uniwersytetowi Medycznemu w Lubli z siedzibą przy Al. Racławickich 1, 20 059 Lublin oraz podmiotom wyłonionym jako podwykonawcy na podstawie przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych z dn. 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. 2010r. Nr 113 poz. 759 z późn. zm.), które na zlece beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu MEDFUTURE Medyczne zawody przyszłości. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlece Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlece Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) poda danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU Biuro Projektu:

Załącznik nr 2. Deklaracja uczestnictwa w projekcie... Lublin, dnia... (Imię i nazwisko)...... (Adres zamieszkania) (Pesel) DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE I OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW KWALIFIKOWALNOŚCI Ja, niżej podpisany / a deklaruję uczestnictwo w projekcie realizowanym przez Uniwersytet Medyczny w Lubli pn. MEDFUTURE Medyczne zawody przyszłości, współfinansowanym przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet IV Szkolnictwo wyższe i nauka, Działa 4.3. Wzmoc potencjału dydaktycznego uczelni w obszarach kluczowych w kontekście celów Strategii Europa 2020. Jednocześ oświadczam, iż spełniam łącz kryteria kwalifikowalności: jestem studentem/studentką* Uniwersytetu Medycznego w Lubli spełniam warunki rekrutacji i udziału w projekcie jestem osobą uczącą się lub kształcącą w ramach kształcenia formalnego/formalnego* zostałem/am poinformowany/a że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki deklaruję chęć dobrowolnego uczestnictwa w Zadaniu 7 pn. Warsztaty Biura Karier ukończę warsztaty zgod z zaplanowaną ścieżką Zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności za złoże oświadczenia zgodnego z prawdą lub zataje prawdy i nijszym oświadczam, że wszystkie podane w procesie rekrutacyjnym dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym... (Miejscowość, data).... (Czytelny podpis) *potrzebne skreślić Biuro Projektu: