Dyrektor Zespołu Szkół nr 3 w Krotoszynie WNIOSEK o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy Szkoły Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie w roku szkolnym 20../20. 1 I. DANE DZIECKA I RODZICÓW: 1. Imiona i nazwisko dziecka:. 2. Data urodzenia:.. 3. PESEL ( w przypadku braku PESEL, seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka) 4. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych dziecka: ojca. matki.. 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców /opiekunów prawnych dziecka oraz dziecka... 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców /opiekunów prawnych dziecka.... 1 Zgodnie z art.8 ust.1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U z 2014 r. poz.7), kandydaci zamieszkali poza obwodem szkoły mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie a art.20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica dziecka
II.INFORMACJE DODATKOWE 1.Specjalne potrzeby wynikające ze stanu zdrowia dziecka (opieka specjalistyczna, ewentualne zwolnienia z wychowania fizycznego, badania w Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej, itp.). * niepotrzebne skreślić 2. Dziecko będzie korzystać z obiadu TAK / NIE * 3. Dziecko będzie korzystać ze świetlicy szkolnej TAK / NIE III. INFORMACJA DOTYCZĄCA OCZEKIWAŃ EDUKACYJNYCH * właściwe podkreślić klasa 1a edukacja wczesnoszkolna; język angielski klasa 1b edukacja wczesnoszkolna; język hiszpański * (*utworzenie oddziału zależy od zainteresowania rodziców i dzieci) IV. INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ 2 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie dziecka do więcej niż jednej publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 3 1.Pierwszy wybór nazwa szkoły... adres szkoły 2. Drugi wybór nazwa szkoły adres szkoły
3.Trzeci wybór nazwa szkoły adres szkoły V. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW ZAWARTYCH W STATUCIE SZKOŁY 4 *) we właściwej rubryce (TAK/NIE), przy każdym z 5 kryteriów wstaw znak X Lp. Kryterium Tak*) Nie*) 1. w szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo dziecka 2. miejsce pracy rodziców/opiekunów prawnych znajduje się w pobliżu szkoły 3. w obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka ( babcia, dziadek) wspierający rodziców /opiekunów prawnych w zapewnieniu mu należytej opieki 4. droga dziecka do szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej 5. absolwenci oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie 6. dzieci pracowników szkoły Do wniosku dołączam oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie 2 i 3. POUCZENIE 1.Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz.2572 ze zm.) 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej, do której wniosek został złożony.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1.Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 5 2.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm). (data )... (czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych) Załączniki do wniosku: 1) Oświadczenie o miejscu pracy rodziców/opiekunów prawnych 2) Oświadczenie o miejscu zamieszkania krewnych dziecka (babcia, dziadek) wspierających rodziców /opiekunów prawnych w zapewnieniu mu należytej opieki 3) Akt urodzenia 2 Zgodnie z art.20za 1. ustawy systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół. 3 Zgodnie z art.20t ust.1 pkt 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 4 Zgodnie z art.8 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2014 r., poz.7), postępowanie rekrutacyjne prowadzone jest na podstawie kryteriów zawartych w statucie szkoły. 5 Zgodnie z art.233 1 Kodeksu karnego kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
OCENA KOMISJI REKRUTACYJNEJ W WYNIKU PRZEPROWADZONEGO POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO I ETAP - POSTĘPOWANIE REKRUTACYJNE W dniu komisja rekrutacyjna Szkoły Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie dokonała oceny wniosku dziecka:. (imię, nazwisko dziecka) Lp. Kryteria Skala punktów Ocena 1. w szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo dziecka 2. miejsce pracy rodziców/opiekunów prawnych znajduje się w pobliżu szkoły 3. w obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek) wspierający rodziców/opiekunów prawnych w zapewnieniu mu należytej opieki 4. droga dziecka do szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej 5. absolwenci oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie 6 5 4 3 2 6. dzieci pracowników szkoły 1 Komisja rekrutacyjna podjęła decyzję o jej/jego w roku szkolnym 20../20. ( zakwalifikowaniu/niezakwalifikowaniu) UZASADNIENIE
II ETAP - POSTĘPOWANIE UZUPEŁNIAJĄCE W dniu dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie dokonał oceny wniosku dziecka: ( imię, nazwisko dziecka) Lp. Kryteria Skala punktów Ocena 1. w szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo dziecka 2. miejsce pracy rodziców/opiekunów prawnych znajduje się w pobliżu szkoły 3. w obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek) wspierający rodziców/opiekunów prawnych w zapewnieniu mu należytej opieki 4. droga dziecka do szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej 5. absolwenci oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 1 w Zespole Szkół nr 3 w Krotoszynie 6 5 4 3 2 6. dzieci pracowników szkoły 1 Dyrektor podjął decyzję o jej/jego. w roku szkolnym 20../20... (zakwalifikowaniu/niezakwalifikowaniu) Skład Komisji: PODPISY 1. Przewodniczący Komisji. 2. Członek komisji.. 3. Członek komisji. Krotoszyn, dnia.