Zastosowanie, skuteczność i tolerancja preparatów cetyryzyny w codziennej praktyce klinicznej

Zastosowanie, skuteczność i tolerancja preparatów cetyryzyny w codziennej praktyce klinicznej The indications, efficacy and tolerance of cetirizine in daily clinical practice Jerzy Chudek Katedra i Zakład Patofizjologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach dr hab. n. med. Jerzy Chudek Kierownik Katedry Słowa kluczowe: cetyryzyna, działania niepożądane, alergiczny nieżyt nosa, przewlekła idiopatyczna pokrzywka Keys words: cetirizine, side effects, allergic rhinitis, chronic idiopathic urticaria Streszczenie: Wstęp. Cetyryzyna jest stosowana w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, alergicznego zapalenia spojówek i przewlekłej idiopatycznej pokrzywki. Lek ten jest często stosowany jako leczenie wspomagające w zakażeniach dróg oddechowych, chociaż brak EBM (evidence based medicine) uzasadniających takie postępowanie. Celem badania była analiza struktury wskazań terapeutycznych oraz skuteczności i tolerancji cetyryzyny w lecznictwie ambulatoryjnym. Pacjenci i metody. W badaniu ankietowym wzięło udział 5832 pacjentów. Ankieta obejmowała wskazania dla zastosowania oraz dawkowanie cetyryzyny, pytania o wcześniej stosowane leczenie antyhistaminowe. W trakcie wizyty kontrolnej była oceniana skuteczność prowadzonego leczenia oraz tolerancja cetyryzyny. Wyniki. Cetyryzynę zastosowano z powodu: alergicznego nieżytu nosa (20,8%), alergicznego zapalenia spojówek (18,4%), przewlekłej pokrzywki (14,8%), innych objawów alergii (4,2%) oraz jako leczenie wspomagające w zakażeniu dróg oddechowych (41,8%). Objawami, które skłoniły lekarza do zalecenia cetryzyny w zakażeniu dróg oddechowych, były: blokada nosa (40,0%), kichanie (35,1%) i katar (24,9%). Leki antyhistaminowe wcześniej stosowało 23,2% chorych. Przyczyną zmiany leczenia był brak skuteczności wcześniej stosowanego leku (43,5%), względy ekonomiczne wcześniej stosowany preparat był zbyt drogi (32,6%) lub działania niepożądane (23,9%). Preparat cetyryzyny przewlekle stosowało 10,8% badanych, średnio przez 36±30 tygodni. U 14,3% badanych cetyryzynę zastosowano po raz kolejny. W wyniku zastosowanego leczenia preparatem cetyryzyny, poprawę kliniczną obserwowano u 98,7% pacjentów. Działania niepożądane wiązane z przyjmowaniem cetyryzyny wystąpiły u 22,1% leczonych, jednak rzadko były przyczyną przerwania leczenia (0,4%). Wnioski. 1) Cetyryzyna jest wysoce skutecznym i dobrze tolerowanym lekiem antyhistaminowym, rzadko wywołującym działania niepożądane powodujące przerwanie leczenia. 2) W codziennej praktyce klinicznej cetyryzyna jest często stosowana jako lek wspomagający w leczeniu zakażenia dróg oddechowych. Summary: Background. Cetirizine is used in the therapy of allergic rhinitis, allergic conjunctivitis and chronic idiopathic urticaria. Moreover it is frequently used as an adjuvant therapy in respiratory tract infections, regardless missing evidence based medicine (EBM). The aim of the study was the analysis of indications for cetirizine usage, its efficacy and tolerance in outpatients settings. Material and methods. 5,832 patients were enrolled into this questionnaire based study. The questionnaire was including indications for cetirizine implementation, its daily dose and previously applied antihistamine agents. During the control visit cetirizine clinical efficacy and tolerance was evaluated. Results. Cetirizine was prescribed for: allergic rhinitis (20.8%), allergic conjunctivitis (18.4%), chronic idiopathic urticaria (14.8%), other sign and symptoms of allergy (4.2%) and as an adjuvant therapy in respiratory tract infections (41.8%). The symptoms that convinced the doctor for cetirizine prescription in patients with respiratory tract infection were nose obstruction (40.0%), sneezing (35.1%) and catarrh (24.9%). 23.2% of patients were previously using antihistaminic agents. The cause for modification of treatment was the lack of efficacy of formerly used drug (43.5%), the economic reason too expensive previously prescribed drug (32.6%) or the occurrence of side effects (23.9%). Cetirizine was unceasingly used by 10.8% of patients, for 36±30 weeks. Cetirizine therapy was initiated not for the first time in 14.3% of patients. Clinical improvement was observed in 98.7% of cetirizine treated individuals. Side effects related to the use of cetirizine were reported in 22.1% of patients, however rarely were they the cause for therapy cessation (0.4). Conclusions. 1) Cetirizine is highly effective and well tolerated antihistamine agent, infrequently causing side effects leading to the cessation of treatment. 2) In daily clinical practice cetirizine is commonly used as adjuvant therapy in respiratory tract infections. (Probl Med Rodz 2009;1(26):70 74) 70

Otrzymano: 18.02.2009 r. Przyjęto: 16.03.2009 r. Adres do korespondencji: dr hab. Jerzy Chudek, Katedra Patofizjologii SUM, ul. Medyków 18, 40-752 Katowice; e-mail: chj@poczta.fm Wstęp Cetyryzyna, metabolit hydroksyzyny, jest selektywnym antagonistą receptora histaminowego H 1 II generacji. Lek ten zmniejsza migrację zwłaszcza eozynofili, wydzielanie mediatorów reakcji zapalnej i nadreaktywność drzewa oskrzelowego 1 4. W przeciwieństwie do I generacji leków antyhistaminowych nie wykazuje działania uspokajającego i jest pozbawiony działania antycholinolitycznego i przeciwserotoninowego. Przeprowadzone badania kliniczne dowiodły skuteczności cetyryzyny w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, alergicznego zapalenia spojówek, przewlekłej idiopatycznej pokrzywki 5 8. Skuteczność cetyryzyny jest zależna od dawki 6. Przeprowadzone badania wskazują, że cetyryzyna opóźnia wystąpienie, a w części przypadków może zapobiegać rozwojowi astmy u osób obciążonych atopowym zapaleniem skóry (dermatitis atopica) 9. Cetyryzyna zmniejsza rekrutację eozynofili w śluzówce oskrzela po ekspozycji na alergen i hamuje późną fazę reakcji alergicznej 3. Wykazuje ponadto działanie rozszerzające oskrzela u chorych z astmą towarzyszącą alergicznemu nieżytowi nosa. Cetyryzyna podobnie jak inne leki przeciwhistaminowe jest często stosowana w praktyce klinicznej jako leczenie wspomagające w zakażeniu dróg oddechowych, chociaż brak EBM (evidence based medicine) uzasadniających takie postępowanie 10. Częściej leki antyhistaminowe są zalecane u pacjentów z objawami infekcji i wywiadem obciążonym chorobą alergiczną 10. W przeprowadzonym badaniu ankietowym 7% lekarzy przyznało się do rutynowego stosowania leku antyhistaminowego w leczeniu zakażenia dróg oddechowych 10. W ich opinii lek antyhistaminowy łagodzi przebieg choroby i skraca czas jej trwania 10. W porównaniu z innymi lekami antyhistaminowymi cetyryzyna nie ustępuje skutecznością fenoksyfenadynie i loratydynie. Część badań wskazuje na wyższą skuteczność cetyryzyny w porównaniu z loratydyną w leczeniu alergicznego nieżytu nosa 11,12. Również w leczeniu przewlekłej idiopatycznej pokrzywki cetyryzyna okazała się bardziej skuteczna od fenoksyfenadyny 13. Celem niniejszego badania była analiza struktury wskazań terapeutycznych oraz skuteczności i tolerancji cetyryzyny w lecznictwie ambulatoryjnym. Pacjenci i metodyka W programie badawczym Obserwacja wskazań terapeutycznych oraz skuteczności i tolerancji leczenia preparatem zawierającym cetyryzynę wzięło udział 1106 lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej raportując wskazania dla zastosowania cetyryzyny. Ankieta obejmowała również pytania o wcześniej stosowane leczenie antyhistaminowe, czas jego trwania oraz ewentualną przyczynę jego zmiany. Ankieta zawierała pytanie o dawkowanie cetyryzyny. Drugim etapem ankiety prowadzonej w trakcie wizyty kontrolnej była ocena skuteczności prowadzonego leczenia (całkowite ustąpienie objawów skuteczność bardzo dobra; zmniejszenie nasilenia dolegliwości skuteczność dobra; brak poprawy lub nasilenie objawów zła skuteczność) oraz tolerancji (chory nie zgłosił żadnego działania niepożądanego tolerancja bardzo dobra; działania niepożądane o małym nasileniu nie spowodowały przerwania leczenia tolerancja dobra; działania niepożądane wiązane z podawaniem preparatu cetyryzyny stanowiły podstawę do przerwania leczenia tolerancja zła). W ramach programu zrekrutowano 5832 pacjentów (55,3% kobiet oraz 44,7% mężczyzn). Preparat cetyryzyny był stosowany zgodnie ze wskazaniami zawartymi w ulotkach rejestracyjnych, z uwzględnieniem opisanych przeciwwskazań. Ankieta nie ingerowała w dawkowanie preparatu cetyryzyny. Działań niepożądanych o niewielkim nasileniu opisanych w ulotkach rejestracyjnych preparatów cetyryzyny (bóle i zawroty głowy, senność, uczucie zmęczenia, uczucie suchości w ustach, nudności) nie zgłaszano do nadzoru farmaceutycznego. Przeprowadzono analizę struktury wiekowej chorych, struktury wskazań, skuteczności i tolerancji cetyryzyny. Analizę statystyczną wykonano korzystając z oprogramowania STATISTICA 7,0 PL. Wyniki przedstawiono jako wartości odsetkowe lub średnie z odchyleniami standardowymi. 71

Wyniki Preparaty cetyryzyny zalecono chorym od 2. do 83. roku życia. 17,6% badanych stanowiła populacja pediatryczna, natomiast 15,3% badanych ukończyło 65. rok życia. Odsetek pacjentów zamieszkujących na wsi (13,6%) odbiega istotnie od danych GUS z 2005 roku 38,5%. Strukturę zamieszkania i wykształcenia przedstawiono w Tabeli I. Przyczynami, z powodu których zastosowano cetyryzynę, były: alergiczny nieżyt nosa (20,8%), alergiczne zapalenie spojówek (18,4%), przewlekła pokrzywka (14,8%), inne objawy alergii (4,2%) Tabela I. Charakterystyka badanej grupy chorych leczonych preparatami cetyryzyny Wiek [lata] 40,8±20,6 <18 lat [%] 17,6 18 65 lat [%] 67,1 >65 lat [%] 15,3 Płeć m/k [%] 44,7/55,3 Miejsce zamieszkania [%] Wieś 13,6 Miasto poniżej 50 tys. 35,5 Miasto 50 300 tys. 33,3 Miasto powyżej 300 tys. 17,6 Wykształcenie [%] Podstawowe 22,4 Zawodowe 17,7 Średnie 39,5 Wyższe 20,4 Rycina 1. Struktura wskazań dla stosowania preparatów cetyryzyny i leczenie wspomagające w zakażeniu dróg oddechowych (41,8%) Rycina 1. Objawami, które skłoniły lekarza do zalecenia stosowania cetyryzyny w zakażeniu dróg oddechowych, były blokada nosa (40,0%), kichanie (35,1%), katar (24,9%). Leki antyhistaminowe wcześniej stosowało 23,2% pacjentów, najczęściej chorych z alergicznym zapaleniem spojówek (48,4%), najrzadziej tych, u których lek antyhistaminowy zastosowano jako lek wspomagający w leczeniu zakażenia dróg oddechowych (10,6%). Wcześniej stosowanymi lekami antyhistaminowymi były: cetyryzyna (71,7%), loratydyna (23,3%), fenoksyfenadyna (4,4%), dimetynden (0,6%). Przyczyną zmiany farmakoterapii był brak skuteczności wcześniej stosowanego leku (43,5%), względy ekonomiczne wcześniej stosowany preparat był zbyt drogi (32,6%) lub wystąpienie działania niepożądanego (23,9%). Preparat cetyryzyny przewlekle stosowało 10,8% badanych, średnio przez 36±30 tygodni (w tym ponad rok 57,9% z tej grupy pacjentów). U 14,3% badanych cetyryzynę zastosowano po raz kolejny. Dla 74,9% badanych cetyryzyna była nowym lekiem. U dzieci, które nie ukończyły 12. roku życia, dobowa dawka cetyryzyny wynosiła: 5 mg dziennie u 21,4% lub 10 mg u 78,6%. W grupie wiekowej 12 18 lat 5 mg, 10 mg lub 20 mg zalecono odpowiednio u 1,1%; 92,2% i 6,7% pacjentów. U 96,7% dorosłych zalecono dawkę 10 mg dziennie. W pozostałych przypadkach zalecona dawka wynosiła 5 mg 0,1% lub 20 mg 3,2%. zakażenie dróg oddechowych 41,8 inne objawy alergii 4,2 przewlekła pokrzywka 14,8 alergiczne zapalenie spojówek 18,4 alergiczny nieżyt nosa 20,8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 odsetek leczonych 72

Tabela II. Skuteczność stosowania preparatu cetyryzyny w zależności od wskazania Ustąpienie objawów Zmniejszenie nasilenia objawów Brak poprawy Alergiczny nieżyt nosa 88,4% 10,6% 1,0% Alergiczne zapalenie spojówek 72,3% 26,1% 1,6% Przewlekła pokrzywka 86,5% 10,8% 2,7% Inne objawy alergii 71,4% 23,8% 4,8% Leczenie wspomagające zakażenia dróg oddechowych 87,8% 11,7% 0,5% Łącznie 84,2% 14,5% 1,3% Tabela III. Tolerancja preparatu cetyryzyny w zależności od wskazania nie wystąpiło o niewielkim nasileniu leczenie utrzymano spowodowało przerwanie leczenia Alergiczny nieżyt nosa 88,9% 11,1% Alergiczne zapalenie spojówek 60,9% 39,1% Przewlekła pokrzywka 80,4% 18,2% 1,4% Inne objawy alergii 76,2% 23,8% Leczenie wspomagające zakażenia dróg oddechowych 79,2% 20,3% 0,5% Łącznie 77,9% 21,7% 0,4% W wyniku zastosowanego leczenia preparatem cetyryzyny poprawę, ocenianą klinicznie, uzyskano u 98,7% pacjentów (od 95,2% w grupie chorych z innymi objawami alergii do 99,5% u chorych z zakażeniem dróg oddechowych). Skuteczność leczenia zestawiono w Tabeli II. Działania niepożądane wiązane z przyjmowaniem cetyryzyny występowały dość często (22,1%), jednak ich stopień nasilenia był niewielki (Tabela III). Z powodu istotnego dla pacjenta działania niepożądanego, którego wystąpienie powiązano z podawaniem preparatu cetyryzyny, leczenie przerwano u 0,4% pacjentów. Dyskusja W niniejszym badaniu ankietowym wykazano, że cetyryzyna w praktyce klinicznej jest nie tylko stosowana z powodu alergicznego nieżytu nosa i spojówek oraz przewlekłej pokrzywki idiopatycznej, ale często (41,8%) również jako lek wspomagający w terapii zakażeń dróg oddechowych. W ocenie klinicznej lek ten jest wysoce skuteczny (98,7%) i dobrze tolerowany. Istotne działania niepożądane, które powodują przerwanie leczenia, występują rzadko (0,4% badanych). Uwagę zwraca częste stosowanie cetyryzyny jako leku wspomagającego w leczeniu zakażenia dróg oddechowych. Zastosowanie cetyryzyny w tym przypadku wykracza poza wskazania uwzględnione w ulotce rejestracyjnej. Postępowanie takie w opinii lekarzy praktyków skraca czas trwania zakażenia nie tylko u alergików 10. Opinii tej nie można zweryfikować na podstawie badań EBM, ponieważ hipoteza ta nie była przedmiotem badań. Istnieją jednak przesłanki uzasadniające takie postępowanie. Leki antyhistaminowe posiadają działanie przeciwzapalne, polegające na zmniejszeniu uwalniania mediatorów zapalnych przez mastocyty i bazofile, hamowaniu ekspresji molekuł adhezyjnych i chemotaksji eozynofilów. Ponadto cetyryzyna działa rozszerzająco na oskrzela i zmniejsza ryzyko wystąpienia astmy 9. Zakażenie dróg oddechowych, często o etiologii wirusowej, prowadzi do zwiększonej nadwrażliwości drzewa oskrzelowego na czynniki drażniące (np. pył) i bywa częstą przyczyną pogorszenia u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i astmą 14. Można więc zakładać, że hamowanie 73

reakcji zapalnej i alergicznej w uszkodzonej przez czynnik infekcyjny błonie śluzowej może wywierać działanie korzystne przeciwzapalne zmniejszające produkcję wydzieliny i redukujące obrzęk śluzówki oraz rozszerzające drzewo oskrzelowe. Weryfikacja obserwacji lekarzy praktyków wymaga przeprowadzenia randomizowanego badania klinicznego z podwójnie ślepą próbą. Jednak jak dotychczas nie podjęto takich badań. Stosowane dawki cetyryzyny nie odbiegają w praktyce klinicznej od zaleceń ulotki rejestracyjnej. Działania niepożądane, większość o niewielkim stopniu nasilenia niepowodujące przerwania leczenia, występują stosunkowo często u 22,1% badanych. Częstość ta nie odbiega od raportowanej w randomizowanych badaniach klinicznych. W badaniach tych do często występujących działań niepożądanych (każde u około 10% leczonych), występujących częściej u pacjentów przyjmujących cetyryzynę w porównaniu z tymi, którzy otrzymali placebo, należy zwłaszcza: senność, bóle głowy i uczucie zmęczenia 8,11,15,16. Niewielkie nasilenie tych objawów rzadko jest przyczyną przerwania leczenia (4 na 1000 pacjentów). Podsumowanie 1. 2. Cetyryzyna jest wysoce skutecznym i dobrze tolerowanym lekiem antyhistaminowym, rzadko wywołującym działania niepożądane powodujące przerwanie leczenia. W codziennej praktyce klinicznej cetyryzyna jest często stosowana jako lek wspomagający w leczeniu zakażenia dróg oddechowych. Piśmiennictwo: 1. Fadel R, David B, Herpin-Richard N, Borgnon A, Rassemont R, Rihoux JP. In vivo effects of cetirizine on cutaneous reactivity and eosinophil migration induced by platelet-activating factor (PAF-acether) in man. J Allergy Clin Immunol 1990;86(3 Pt 1):314 320. 2. Gong H Jr, Tashkin DP, Dauphinee B, Djahed B, Wu TC. Effects of oral cetirizine, a selective H1 antagonist, on allergen- and exercise-induced bronchoconstriction in subjects with asthma. J Allergy Clin Immunol 1990;85:632 641. 3. Wasserfallen JB, Leuenberger P, Pécoud A. Effect of cetirizine, a new H1 antihistamine, on the early and late allergic reactions in a bronchial provocation test with allergen. J Allergy Clin Immunol 1993;91:1189 1197. 4. Rédier H, Chanez P, De Vos C, Rifaï N, Clauzel AM, Michel FB, Godard P. Inhibitory effect of cetirizine on the bronchial eosinophil recruitment induced by allergen inhalation challenge in allergic patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 1992;90:215 224. 5. Grant JA, Nicodemus CF, Findlay SR, Glovsky MM, Grossman J, Kaiser H, Meltzer EO, Mitchell DQ, Pearlman D, Selner J, et al. Cetirizine in patients with seasonal rhinitis and concomitant asthma: prospective, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 1995;95(5 Pt 1):923 932. 6. Pearlman DS, Lumry WR, Winder JA, Noonan MJ. Once-daily cetirizine effective in the treatment of seasonal allergic rhinitis in children aged 6 to 11 years: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Pediatr (Phila) 1997;36:209 215. 7. Simons FE. Prospective, long-term safety evaluation of the H1-receptor antagonist cetirizine in very young children with atopic dermatitis. ETAC Study Group. Early Treatment of the Atopic Child. J Allergy Clin Immunol 1999;104 (2 Pt 1):433 440. 8. Kurzeja A, Riedelsheimer B, Hulhoven R, Bernheim J. Cetirizine in pollen-associated asthma. Lancet 1989;1:556. 9. Warner JO; ETAC Study Group. Early Treatment of the Atopic Child. A doubleblinded, randomized, placebo-controlled trial of cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months treatment and 18 months posttreatment follow-up. J Allergy Clin Immunol 2001;108:929 937. 10. Jahnz-Różyk K. Cetyryzyna a zakażenia dróg oddechowych w opinii polskich lekarzy. Pol Merk Lek 2006;21:454 458. 11. Day JH, Briscoe M, Widlitz MD. Cetirizine, loratadine, or placebo in subjects with seasonal allergic rhinitis: effects after controlled ragweed pollen challenge in an environmental exposure unit. J Allergy Clin Immunol 1998;101:638 645. 12. Meltzer EO, Weiler JM, Widlitz MD. Comparative outdoor study of the efficacy, onset and duration of action, and safety of cetirizine, loratadine, and placebo for seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1996;97:617 626. 13. Handa S, Dogra S, Kumar B. Comparative efficacy of cetirizine and fexofenadine in the treatment of chronic idiopathic urticaria. J Dermatolog Treat 2004;15:55 57. 14. Nicholson KG, Kent I, Ireland DC. Respiratory viruses and exacerbations of asthma. BMJ 1993;307:982 986. 15. Schapowal A; Petasites Study Group. Randomised controlled trial of butterbur and cetirizine for treating seasonal allergic rhinitis. BMJ 2002;324:144 1446. 16. Howarth PH, Stern MA, Roi L, Reynolds R, Bousquet J. Double-blind, placebocontrolled study comparing the efficacy and safety of fexofenadine hydrochloride (120 and 180 mg once daily) and cetirizine in seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1999;104:927 933. 74