Zasady wprowadzania nowych pokarmów do diety dziecka

Jak przygotowaç mleko dla niemowlàt? Wbrew obiegowym opiniom preparaty od ywcze w proszku przeznaczone dla niemowlàt nie sà sterylne. Sporadycznie, ale zdarzajà si zanieczyszczenia mieszanek drobnoustrojami patogennymi w procesie ich produkcji lub przygotowania do spo ycia. Zaka enia niektórymi bakteriami, np. Enterobacter sakazakii, by y przyczynà bardzo powa nych chorób. W trosce o bezpieczeƒstwo twojego dziecka zaleca si : W przypadku korzystania z mleka modyfikowanego w proszku przed ka dym karmieniem przygotowaç Êwie à porcj mieszanki. Resztki mleka po ka dym karmieniu wyrzucaç i nie wykorzystywaç w czasie nast pnego karmienia. Mieszanek mlecznych nie przetrzymywaç w termosach lub podgrzewaczach do butelek; alternatywnym rozwiàzaniem jest przechowanie podgrzanej wody w termosie i dodanie do niej proszku bezpoêrednio przed karmieniem. Zasady wprowadzania nowych pokarmów do diety dziecka Kiedy? Dlaczego? Jakie produkty? 32 Pierwszym niemlecznym posi kiem w warunkach polskich jest sok jab kowy, jab ko skrobane lub przecier jab kowy (sà one ma o alergizujàce i poprawiajà jakoêç stolca). Podobnà rol mo e pe niç sok marchwiowy. Wst pem do zupy jarzynowej jest zwykle kaszka kukurydziana lub ry owa na wywarze z jarzyn. Zup jarzynowà wprowadza si do diety ok. 4. 6. mies.. Zalecenie to wynika z rosnàcego zapotrzebowania na pewne sk adniki od- ywcze, których samo mleko nie mo e ju na ogó pokryç, oraz z faktu, e prawie wszystkie niemowl ta osiàgajà w tym okresie takà wydolnoêç i dojrza oêç mechanizmów trawienia i wch aniania sk adników od ywczych, która po-

zwala na wprowadzenie nowych pokarmów. W tym czasie nerki dojrzewajà tak e pod wzgl dem czynnoêciowym przynajmniej na tyle, aby podo aç zwi kszonemu obcià eniu osmotycznemu zwiàzanemu z nowym sposobem od ywiania. W tym wieku, lub tylko nieco póêniej, u wi kszoêci niemowlàt rozwija si równie umiej tnoêç przyjmowania pokarmów sta ych. Potrafià ju siedzieç z podparciem, osiàgajà tak e dojrza oêç nerwowo-mi Êniowà pozwalajàcà na kontrolowanie ruchów g owy i szyi oraz na jedzenie y- eczkà. Zanika tak e odruch usuwania z ust cia obcych (typowy dla okresu noworodkowego i wczesnoniemowl cego) utrudniajàcy karmienie pokarmami innymi ni p ynne. Pokarmy uzupe niajàce (np. zup jarzynowà) wprowadza si mi dzy innymi w celu: dostarczenia dodatkowej energii, elaza, witamin oraz pierwiastków Êladowych, przygotowania niemowl cia do bardziej urozmaiconej diety w póêniejszym okresie ycia. Przy w àczaniu nowych pokarmów do diety dziecka powinnaê przestrzegaç nast pujàcych zasad: Wprowadzaj je stopniowo co kilka dni, w powoli zwi kszajàcych si porcjach, tak aby w razie wystàpienia objawów nietolerancji mo na by o atwo ustaliç ich êród o i ewentualnie skorygowaç diet. Nie wprowadzaj kilku nowych produktów równoczeênie. KolejnoÊç wprowadzania nowych produktów ma raczej uzasadnienie kulturowe lub zwyczajowe ni medyczne i nie odgrywa istotnej roli. Etapem wst pnym do wprowadzenia zupy jarzynowej mogà byç bezglutenowe kaszki zbo owe (np. kaszka ry owa, kukurydziana, gryczana) przygotowywane na wywarze z jarzyn. Gotowe produkty tego typu powinny byç wzbogacane w elazo (obecnie dost pne sà równie w Polsce). Obecnie zaleca si, aby gluten zaczàç wprowadzaç do diety dzieci po ukoƒczeniu 4. mies.., a przed ukoƒczeniem 6. mies.. Propozycja wprowadzania glutenu wg nowego 33

34 schematu u dzieci karmionych wy àcznie piersià, to podawanie poczàtkowo oko o 1 / 2 y eczki glutenu (2 3 g), na przyk ad kleiku glutenowego w niewielkiej iloêci Êciàgni tego pokarmu matki. Inna propozycja to wprowadzenie jako pierwszego posi ku przecieru jarzynowego z dodatkiem takiej iloêci glutenu ( 1 / 2 y eczki) w 100 ml. Nast pnie je eli to mo liwe zaleca si kontynuowaç karmienie piersià przez okres 2 3 miesi cy. Wed ug aktualnych danych zmniejsza to ryzyko wystàpienia celiakii, czyli glutenozale nej choroby trzewnej objawiajàcej si w swojej klasycznej postaci utratà aknienia, post pujàcym ubytkiem masy cia a, obfitymi, cuchnàcymi i t uszczowymi stolcami, a tak e ryzyko wystàpienia cukrzycy typu 1 oraz alergii na pszenic. Zalecane dotychczas, niekiedy bardzo póêne (po roku, dwóch a nawet dla orzechów, ryb i owoców morza po 3. r.) wprowadzanie produktów potencjalnie alergizujàcych nie znajduje uzasadnienia w badaniach naukowych. Produkty potencjalnie alergizujàce wprowadzaç jednak trzeba po 17. tyg.. i pojedynczo, aby móc zaobserwowaç niepo àdane reakcje. Posi ki bezmleczne powinny stopniowo zast powaç mleko, tak aby pod koniec 1. r. niemowl otrzymywa o jedynie dwa lub maksimum trzy posi ki mleczne, z zastrze eniem, e mleka lub produktów mlecznych pochodzàcych z takiej iloêci mleka (odpowiednia poda wapnia) nie powinno byç w diecie mniej ni 750 ml/dob. Podawanie ca kowicie rozdrobnionych potraw wskazane jest jedynie w poczàtkowym okresie ycia. Wraz z pojawieniem si z bów mlecznych stopieƒ rozdrobnienia powinien byç coraz mniejszy, aby prowokowa dziecko do ucia igryzienia. W ywieniu niemowlàt mo esz stosowaç zarówno potrawy przygotowywane samodzielnie w domu, jak i gotowe przetwory przeznaczone dla danej grupy wiekowej. Ze wzgl du na mo liwoêç zanieczyszczenia produktów substancjami szkodliwymi, takimi jak: azotany, pestycydy, metale ci kie, czasami bezpieczniej jest stosowaç gotowe przetwory podlegajàce Êcis ej kontroli laboratoryjnej ni przy-

gotowywane samodzielnie w domu. Dotyczy to zw aszcza warzyw korzeniowych (np. marchwi, buraków) pochodzàcych z niekontrolowanych plantacji. Do przyrzàdzania posi ków przeznaczonych dla niemowlàt zw aszcza mieszanek mlecznych stosuj wod dobrej jakoêci lub o znanym sk adzie (np. butelkowanà wod oligoceƒskà lub mineralnà opatrzonà informacjà, e nadaje si dla niemowlàt). Normy dopuszczajà nast pujàce st enia zwiàzków mineralnych w wodzie przeznaczonej dla niemowlàt: sód (Na + ) 20 mg/l, azotany 10 mg/l, azotyny 0,02 mg/l, fluor 1,5 mg/l, siarczany 200 mg/l, mangan 0,2 mg/l. Szczególnie niebezpieczne ze wzgl du na ryzyko zanieczyszczenia azotanami i azotynami mo e byç stosowanie wody studziennej. Przed podaniem takiej wody niemowl ciu poddaj jà dok adnej analizie chemicznej wrejonowej stacji sanitarno-epidemiologicznej. Nie podawaj swojemu niemowl ciu soli kuchennej (mo e sprzyjaç wyst powaniu nadciênienia) ani cukru (zdecydowanie usposabia do powstawania próchnicy i oty oêci). W tabeli 3 przedstawiamy proponowanà kolejnoêç wprowadzania nowych produktów spo ywczych do diety niemowl cia oraz liczb i wielkoêç poszczególnych porcji. Poniewa potrzeby ywieniowe niemowlàt mogà byç bardzo zró nicowane, mo esz, a niekiedy nawet b dziesz zmuszona, zmodyfikowaç przedstawiony schemat w zale no- Êci od indywidualnych potrzeb swego dziecka. ywienie niemowl cia w pierwszym kwartale ycia ywienie sztuczne w tym okresie ycia ogranicza si do stosowania mleka poczàtkowego w iloêciach zbli onych do przedstawionych w tabeli 3. 35

Tabela 3 Proponowana kolejnoêç wprowadzania produktów do diety niemowl cia, liczba posi ków i wielkoêç porcji 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 mies.. 7 6 6 6 5 5 5 5 4 5 4 5 4 5 4 5 liczba posi ków 100 130 130 150 150 180 150 180 150 180 150 180 150 180 200 250 200 250 200 250 wielkoêç porcji (ml) MLEKO POCZÑTKOWE MLEKO NAST PNE LUB NADAL POCZÑTKOWE ZUPA JARZYNOWA/PRZECIERY JARZYNOWE SOKI OWOCOWE/PRZECIERY OWOCOWE BEZGLUTENOWE (np. kaszka ry owa, kukurydziana) IGLUTENOWE PRZETWORY ZBO OWE (gluten poczàtkowo w niewielkiej iloêci: np. 2 3 g kleiku) MI SO Ó TKO BISZKOPTY CHUDE W DLINY TWARÓG, JOGURT, KEFIR CA E JAJKO MLEKO KROWIE 36

ywienie niemowl cia w drugim kwartale ycia Od 4. 5. mies.. do diety dziecka wprowadzane sà zwykle soki iprzeciery owocowe. Sà one êród em w glowodanów, witamin (zw aszcza C), sk adników mineralnych (w szczególnoêci potasu). Poczàtkowo zaleca si podawanie przetworów z jab ek, marchwi, malin, porzeczek. Przy tendencji do zaparç wskazane bywa wczeêniejsze wprowadzanie soków. Soki (jab kowy, jab kowo-marchwiowy) traktowaç nale y jako dodatek do posi ków g ównych. Zwykle w 5. 6. mies.. do diety wprowadzane sà równie warzywa, poczàtkowo w postaci zupy jarzynowej lub gotowych przecierów jarzynowych (p. tab. 3). Najcz Êciej stosowana jest marchew, ziemniaki, pietruszka. Nast pnie mo esz wprowadzaç kolejne warzywa (kalafior, botwin, por, seler, cebul, m odà kalarepk, zielonà pietruszk, broku y). Warzywa, podobnie jak owoce, sà êród em witamin i sk adników mineralnych. Tylko w gotowych produktach renomowanych firm marchew jest przebadana na zawartoêç azotanów i dlatego jest bezpieczna. Marchew pochodzàca z niekontrolowanych êróde zw aszcza ta dorodna, du a lub bardzo m oda mo e zawieraç du e st enie azotanów, co zagra a wystàpieniem methemoglobinemii u niemowl cia, szczególnie w pierwszych trzech miesiàcach ycia. Jest to schorzenie wywo ane uszkodzeniem przez azotany hemoglobiny. Prowadzi ono do groênego dla ycia niedotlenienia. Z tego wzgl du niewskazane jest tak e stosowanie u ma ych niemowlàt powszechnie dotychczas zalecanej w leczeniu biegunek marchwianki. Tabela 4 Zapotrzebowanie kaloryczne w 2. i 3. r. (kcal/kg/dob ) 2. r. 3. r. 100 105 85 90 37

Przetwory zbo owe (np. kaszki ry owe, kukurydziane, kleiki) wprowadzaç mo esz ok. 4. 6. mies.. Dostarczajà one g ównie kalorii (energii) oraz witamin B l5, B 2 ipp. Niektóre przetwory zbo owe dla niemowlàt sà dodatkowo, co bardzo wa ne, wzbogacane w elazo. Mogà byç one stosowane àcznie z mlekiem modyfikowanym, zupà jarzynowà lub owocami. Gluten p. str. 33 34. ywienie niemowl cia w trzecim kwartale ycia Mi so, b dàce êród em bia ka i elaza oraz witamin z grupy B, wprowadza si zwykle w 6. 7. mies.. Mi so powinno byç gotowane osobno. Najpierw podawaj mi so jako dodatek do zupy, a nast pnie jako samodzielny sk adnik obiadu. Uwaga! Poniewa wywary mi sne majà silne w aêciwoêci alergizujàce, nie powinny byç podawane niemowl tom. Mo esz je ewentualnie wykorzystaç do przygotowania posi ku dla doros ych cz onków rodziny lub wylaç. ó tko jaja kurzego (êród o t uszczu, kalorii, witamin oraz elaza) zwykle wprowadza si ok. 7. 8. mies.. Powinno ono byç ugotowane na twardo (gotowanie powoduje denaturacj bia ka, dobre oddzielenie ó tka od bia ka, niszczy bakterie Salmonella!). Bia ko jaja kurzego ze wzgl du na silne w aêciwo- Êci alergizujàce wprowadzaj do diety dopiero po ukoƒczeniu przez dziecko 1. r. Jogurty i kefiry mo esz podawaç dziecku ju w 10. 12. mies.., a twaróg w 11. 12. mies.. Uwaga! Jak wspomnieliêmy, wiele produktów spo ywczych ma silne w aêciwoêci alergizujàce. Ka de niemowl powinno si jednak traktowaç indywidualnie i zdecydowanie unikaç zb dnych i niczym nieuzasadnionych ograniczeƒ dietetycznych. Nadmierne ograniczenia sà szkodliwe i stajà si takim samym problemem jak narastajàca liczba chorych na ró nego rodzaju alergie. 38

ywienie niemowl cia w czwartym kwartale ycia Jest to okres systematycznego rozszerzania diety i zbli ania si jej do diety stosowanej w drugim roku ycia. ywienie w drugim i trzecim roku ycia Dieta w tym wieku niewiele ró ni si od zdrowej diety dzieci starszych i doros ych, musi jednak uwzgl dniaç odpowiednià poda mleka i produktów mlecznych (500 750 ml) oraz t uszczu. Pami taj, e do 2. r. t uszcze, tak e zwierz ce, sà niezb dnym czynnikiem potrzebnym do rozwoju mózgu oraz najbogatszym êród em energii. Niedobór t uszczów w diecie przyspiesza perystaltyk jelit i bywa przyczynà tzw. biegunki p draków (o czym nieco dalej). Dziecko powinno byç karmione pi ç razy na dob. Jak ognia unikaç powinnaê wszelkiego rodzaju nieprzemyêlanych przekàsek, o czym nieco dalej. Âniadanie stanowi jedno z najwa niejszych daƒ w ciàgu dnia, dlatego te powinno byç bogate w energi i niezb dne sk adniki od ywcze. Drugie Êniadanie mo e ju byç niewielkie, ale jakoêciowo zró nicowane. Obiad, jako posi ek zasadniczy, powinien byç ciep y i ze wzgl du na swój charakter zapewniç najwi kszà ró norodnoêç produktów spo ywczych. Podwieczorek odgrywa szczególnà rol u dzieci uprawiajàcych sporty i zabawy na Êwie ym powietrzu, nie powinien byç jednak obfity. Kolacja musi byç daniem lekkim i spo ywanym niezbyt póêno. JeÊli do dziê nie przyj aê Êwi tej zasady ywienia, e to dziecko ma decydowaç, czy i ile b dzie jad o, a zadaniem rodziców jest jedynie ustalenie co, jak i kiedy nale y mu podaç, to czas najwy szy z niej skorzystaç, zw aszcza, e w poczàtkach drugiego roku ycia dzieci sà zaj te opanowywaniem sztuki chodzenia i intensywnym poznawaniem Êwiata, i jeêç chcà zwyczaj tylko tyle, eby nie umrzeç. To ich zachowanie nale y uszanowaç. Jeszcze adne zdrowe dziecko, któremu dajemy jeêç, nie zag odzi o si na Êmierç. 39

Wciskanie jedzenia na si nie tylko mo e prowadziç do oty- oêci, ale sprowadza rodziców na wojennà Êcie k z w asnym dzieckiem, które zaczyna podêwiadomie wykorzystywaç jedzenie jako element walki o w adz. To ty decydujesz czy, kiedy i ile t uszczu i cukru pojawi si na stole. Dziecko mo e zawsze dostaç dok adk ziemniaków, ry u, chleba, owoców i warzyw, ale nie tortu, czekolady, budyniu, ciasta itp. JeÊli zdasz si na instynkt dziecka, to z regu y, poza nielicznymi wyjàtkami, oka e si, e twój 2 3-latek na ogó sam przestrzega norm dobowego zapotrzebowania kalorycznego (przedstawionego w tabeli 4). Natomiast wiele do myêlenia w zestawieniu z dobowym zapotrzebowaniem kalorycznym powinno daç ci zamieszczone w tabeli 5 zestawienie kalorycznoêci niektórych s odyczy i przekàsek. Tabela 5 WartoÊç kaloryczna 100 g typowych przekàsek i s odyczy S odycze i przekàski Kcal/100 g produktu S odycze i przekàski Kcal/100 g produktu Babeczka Êmietankowa 332 Sernik wiedeƒski 344 Baton Snickers 497 Szarlotka 278 Cukier 410 Orzechy kokosowe 606 D em wysokos odzony 250 Orzeszki ziemne 565 D em niskos odzony 155 Orzechy laskowe 646 Galaretka owocowa 70 Orzechy w oskie 651 Herbatniki 440 Rodzynki suszone 277 Keks owocowy 388 Âliwki suszone 227 Miód naturalny 325 Morele suszone 283 Pàczek 378 Chipsy 538 Pierniki czekoladowe 378 Frytki 253 PtyÊ z bità Êmietanà 348 40

Zalecane napoje dla twojego dziecka to g ównie wody sto- owe i mineralne naturalne oraz soki jarzynowe i owocowe (nie wi cej jednak ni 100 150 ml/dob ) bez dodatku cukru. Nadmiar soków mo e upoêledzaç aknienie i staç si przyczynà biegunki osmotycznej, odgrywa tak e istotnà rol w rozwoju próchnicy. Nie powinnaê podawaç dziecku coli, lemoniad, kawy czy alkoholu. P yny podawaj, kierujàc si rozsàdkiem (zapotrzebowanie na napoje wynosi oko o 950 ml/dob ). UÊwiadom sobie, e badania prowadzone w Polsce nad stanem od ywienia dzieci i m odzie y oraz ich dziennymi racjami pokarmowymi wskazujà na ró ne, niekiedy nawet znaczne nieprawid owoêci. Obejmujà one zarówno nadmiary (cz Êciej), jak i niedobory energetyczne, a tak e zaburzenia jakoêciowe dotyczàce spo ycia bia ka (doêç cz sto niedobór), w glowodanów (zazwyczaj nadmiar), t uszczów (u ma ych dzieci niedobór, a u starszych nadmiar), owoców i warzyw (z regu y ich niedostatek). Choç piramida zdrowego ywienia (p. ryc. 1) powinna byç wszystkim dobrze znana i powszechnie stosowana, to wcià dalecy jesteêmy od jej przestrzegania. JeÊli twoje dziecko jest jeszcze g odne, zawsze mo esz si gnàç po coê znajdujàcego si na dwóch dolnych pi trach piramidy, nie powinnaê natomiast si gaç po produkty znajdujàce si na pi trach wy szych. Cz stym przyk adem niezbilansowania diety u dzieci w wieku 2 3 lat jest tzw. biegunka p draków, czyli oddawanie kilku luênych, niestrawionych stolców, tylko w ciàgu dnia, przy prawid owej krzywej masy cia a i wzrostu. Stan taki, budzàcy niepokój dziesiàtek matek, spowodowany jest tym, e ka da z nich za zdrowe uznaje nieograniczone iloêci soków, a za koszmarnie niezdrowy t uszcz. W aênie zbyt chude pokarmy oraz nadmiar soków i owoców prowadzi do tej niepokojàcej biegunki. Zmiana tych proporcji daje zwykle natychmiastowy i cudowny skutek. 41

Rycina 1 Piramida zdrowia. Ocena rozwoju fizycznego w 2. 3. roku ycia jako efektu ywienia Rozwój fizyczny w 2. 3. r. nie jest a tak gwa towny jak w pierwszym, jednak jego dynamika jest nadal znaczna. Âredni dobowy przyrost masy cia a wynosi: 12. 18. mies.. 8 g/dob, 18. 36 mies.. 6 g/dob. Dla porównania: w pierwszym mies.. wynosi on 35 40 g/dob, a mi dzy 9. a 12. mies.. 12 g/dob. Ârednià mas cia a i wzrostu (± tzw. odchylenie standardowe) w poszczególnych latach ycia ilustruje tabela, choç znacznie wi cej mówià o rozwoju dane, które otrzymaç mo na ze Êledzenia krzywych na siatkach centylowych. 42

Tabela 6 WysokoÊç i masa cia a ch opców i dziewczàt w 1. 3. r. Ch opcy Dziewczynki Wzrost (cm) Masa (kg) Wzrost (cm) Masa (kg) 1 rok 77,15 ± 2,63 10,34 ± 1,21 75,26 ± 2,60 9,54 ± 1,15 2 lata 88,40 ± 2,76 13,13 ± 1,65 86,20 ± 3,07 12,29 ± 1,58 3 lata 96,40 ± 3,39 15,02 ± 1,71 95,57 ± 3,40 14,66 ± 1,66 Wed ug: Palczewska i Niedêwiecka, Siatki centylowe do oceny rozwoju somatycznego dzieci i m odzie- y IMiDz, Warszawa 2001. To, czy twoje dziecko jest prawid owo ywione, naj atwiej mo esz okreêliç (i to samodzielnie), analizujàc jego stan od ywienia. Najprostszà i dost pnà dla ka dego metodà takiej oceny, poza zestawieniem tego, co dziecko je (p. piramida zdrowia), jest analiza krzywej masy i wzrostu na siatkach centylowych znajdujàcych si w ka dej ksià eczce zdrowia dziecka. Systematyczne nanoszenie wartoêci na te siatki pozwala oceniç, czy dziecko rozwija si harmonijnie, czy te nie, czy znajduje si w strefie zagro enia oty oêcià lub niedoborem masy cia a, czy te w strefie nisko- lub wysokoros oêci. Normà jest stale poruszanie si w okreêlonym kanale, mieszczàcym si mi dzy 10. a 90. centylem, a krzywa masy powinna si znajdowaç najwy ej o jeden kana wy ej, w tym samym kanale lub najlepiej o jeden kana ni ej ni kana wzrostowy. Wa ne jest tak e, aby nie wyst powa y nag e lub stopniowe, ale systematyczne, odchylenia krzywej w gór lub w dó od dotychczasowego przebiegu tych krzywych masy i wzrostu. Przyk ady oceny ilustrujà ryciny 2, 3, 4 i 5. Sà one pewnym uproszczeniem, ale niezb dnym do zrozumienia, jak si siatkami centylowymi pos ugiwaç i co z tego praktycznie wynika. 43