Fundusz Rozwiń skrzydła im. J. i J. Putka Wniosek o przyznanie stypendium 1. Dane osoby ubiegającej się o stypendium Imię i nazwisko... Adres zameldowania ul.... nr domu... nr lokalu... Kod poczt.... poczta... miejscowość... Adres zamieszkania (jeśli inny niż zameldowania) ul.... nr domu... nr lokalu... Kod poczt.... poczta... miejscowość... PESEL... adres e-mail... Telefon stacjonarny:... tel. komórkowy... 2. Nazwa i adres kończonej szkoły ponadgimnazjalnej... 3. Nazwa organizacji rekomendującej kandydata/tkę... 4. Sytuacja rodzinna i materialna kandydata/ki a. Liczba osób w rodzinie... b. Średni dochód na osobę w rodzinie (według załączonego oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej) wynosi... 5. Oceny ze świadectwa z klasy II liceum lub III technikum i I semestru bieżącego roku szkolnego: Przedmiot zachowanie język polski język... język... historia wiedza o społeczeństwie wiedza o kulturze matematyka fizyka i astronomia chemia Oceny z klasy II liceum lub III technikum Strona 1 z 5 Oceny z I semestru klasy III liceum lub IV technikum
biologia geografia podstawy przedsiębiorczości technologia informacyjna wychowanie fizyczne 6. Inne osiągnięcia:... 7. Wybrane przedmioty maturalne Przedmiot poziom 8. Informacje o szkole/szkołach wyższych i kierunkach, na które kandydat/ka będzie aplikować: Nazwa uczelni... Miejscowość... Kierunek studiów... Strona 2 z 5
Nazwa uczelni... Miejscowość... Kierunek studiów... 9. Czy kandydat/ka pragnie otrzymać stypendium rekrutacyjne na koszty związane z procesem rekrutacji? Jeśli tak, to prosimy podać następujące informacje: Czy w procesie rekrutacji na ten kierunek obowiązuje egzamin wstępny/test kompetencji?... Jak odbywa się rejestracja na wybraną uczelnię (internetowo czy osobiście)?... Proszę podać orientacyjny termin wniesienia opłaty rejestracyjnej... Prosimy oszacować koszty związane z procesem rekrutacji: opłata rejestracyjna... koszty dojazdu dom - uczelnia dom... inne (jakie?)... 10. Czy zgodnie zasadami z przyjętymi na wybranej uczelni (w poprzednim roku akademickim) przysługuje kandydatowi/tce: stypendium socjalne... w jakiej wysokości... 11. Czy kandydat/ka ubiega się o inne stypendium/dia? Jakie?... 12. Oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację im. Stefana Batorego dla celów związanych z informacją, promocją i archiwizacją danych dotyczących stypendiów fundowanych z Funduszu Stypendialnego Rozwiń Skrzydła im. J. i J. Putka zgodnie z jego regulaminem i zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. Dz.U. Nr 133, poz.883 z późniejszymi zmianami. (data) (czytelny podpis kandydata) Do wniosku należy dołączyć: a. esej przedstawiający motywy podjęcia kształcenia na wybranym kierunku oraz plany dotyczące pracy zawodowej po ukończeniu studiów (ok. 500 słów); b. kopię świadectwa ukończenia 2 klasy liceum lub 3 klasy technikum; c. zestawienie ocen z pierwszego semestru klasy maturalnej, poświadczone przez wychowawcę lub dyrektora; d. oświadczenie o sytuacji finansowej i rodzinnej. Wszystkie wymagane dokumenty należy przesłać do 1 marca pod adresem: Fundacja im. Stefana Batorego, 00 215 Warszawa, ul. Sapieżyńska 10a, z dopiskiem Fundusz Rozwiń Skrzydła (decyduje data stempla pocztowego) oraz pocztą elektroniczną (w jednym pliku) na adres: rozwinskrzydla@batory.org.pl w tym samym terminie. W tytule e-maila należy podać imię i nazwisko osoby ubiegającej się o stypendium. Strona 3 z 5
Fundusz Rozwiń skrzydła im. J. i J. Putka Dlaczego chcę studiować wybrany kierunek i jakie są moje plany dotyczące przyszłej pracy? (ok. 500 słów) W eseju proszę odpowiedzieć także na pytania co robią moi rodzice (czy pracują zawodowo) i rodzeństwo (uczy się czy pracuje, gdzie), na jakie kierunki studiów/uczelnie będę aplikować rezerwowo i dlaczego, dlaczego ubiegam się o stypendium, w czym mi ono pomoże; Strona 4 z 5
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ KANDYDATA I. Imię i nazwisko kandydata/ki... II. Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (Rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo 1. (kandydat) Miejsce zatrudnienia lub nauki 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. III. Źródła dochodu (netto) w rodzinie średnio w miesiącu stanowią: 1. wynagrodzenia za pracę wraz z zasiłkami rodzinnymi... zł, 2. emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne... zł, 3. stałe zasiłki z pomocy społecznej... zł, 4. alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego... zł, 6. zasiłek dla bezrobotnych wraz z zasiłkami rodzinnymi... zł, 7. dochody z gospodarstwa rolnego... zł, 8. dochody z prowadzenia działalności gospodarczej... zł, 9. inne dochody... zł, Razem dochód netto:... zł. IV. Średni dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wynosi... zł. Oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym....... Imię i nazwisko kandydata (miejscowość, data ) Strona 5 z 5