Leczenie niepłodności męskiej MINISTERSTWO OCHRONY ZDROWIA FEDERACJI ROSYJSKIEJ NAUKOWO-BADAWCZY INSTYTUT KURORTOLOGII I FIZYKOTERAPII MOZ FR w. TOMSKU Rehabilitacja zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego mężczyzn cierpiących na niepłodność ekskretoryjno-toksyczną na etapie leczenia sanatoryjnym ADNOTACJA W danym podręczniku dla lekarzy przedstawione są wątki diagnostyki, klasyfikacji i leczenia niepłodności męskiej. Przedstawiona jest ocena stanu psychofizjologicznego pacjentów oraz jego zmian pod wpływem zespolonego fizjobalneologicznego leczenia etapie rehabilitacji sanatoryjnym. Autorzy Dany podręcznik jest przeznaczony dla lekarzy. dr m., starszy współpracownik naukowy I. A. Kołmacuj dr m., współpracownik naukowy Е. А. Nepłochow lek. m. О. К. Wysotin WPROWADZENIE Zgodnie z określeniem Światowej Organizacji Zdrowia za niepłodne uważa się małżeństwo, które nie doznało ciąży, gdy odbywały się regularne stosunki płciowe bez stosowania jakichkolwiek środków antykoncepcyjnych w okresie przynajmniej jednego roku. Pod warunkiem, że wiek małżonków jest w granicach wieku reprodukcyjnego. Socjalny problem braku dzieci w małżeństwie jest znaczący z powodu jego różnorodności łączącej niestabilność stosunków rodzinnych, powstanie kompleksu obniżonej wartości małżonków, hamowanie ich aktywności socjalnej, oraz wpływ na wskaźniki demograficzne. Według kryteriów określonych WHO występowanie niepłodnych małżeństw sięgające powyżej 15% uważa się za poziom krytyczny i taka patologia jest problemem państwowym. Zainteresowanie problemem niepłodności męskiej uwarunkowane jest częstym występowaniem zaburzenia funkcji reprodukcyjnej mężczyzn, co wynosi średnio około 30-50%. Danych o strukturze niepłodności mężczyzn niewiele i są sprzeczne. Podstawowymi przyczynami według danych różnych autorów są: zainfekowanie genitaliów 11%; patologia endokrynologiczna 2-15%; żylaki powrózka nasiennego 7-12%; faktor genetyczny 2%; czopujący brak plemników w nasieniu 5-15%; samoistna oligo-, asteno-, teratospermia 15-20%. Zbieżność dwóch i więcej czynników niepłodności ujawniono u 30-35% pacjentów. W strukturze męskiej niepłodności (infertylności) występuje również seksualna i/lub ejakulacyjna dysfunkcja, czynnik immunologiczny, szkodliwe ekologiczne (toksyczne) działania. Podstawowymi kryteriami w diagnostyce niepłodności męskiej są badania ejakulatu, które były przeprowadzone zgodnie z wymaganiami komitetu WHO do spraw reprodukcji człowieka. Badanie spermy odbywa się dwukrotnie w odstępach 14-15 dni z uwzględnieniem abstynencji płciowej nie mniej niż przez 3 dni, ale nie więcej niż 7 dni. W przypadku, gdy wyniki dwóch badań istotnie różnią się, przeprowadza się kolejne, trzecie badanie. Sposobem pobrania spermy jest masturbacja. Stosowanie w tym celu przerwanego aktu płciowego lub prezerwatywy jest niedopuszczalne. Pobranie próbki spermy odbywa się do sterylnego plastykowego pojemnika, wcześniej sprawdzonego względem toksyczności w stosunku do plemników. Próbka, która nie była pobrana całkowicie, nie nadaje się do badania. Wszystkie manipulacje związane z przechowaniem i transportem spermy odbywają się w warunkach temperatury nie niższej niż 20 o C i nie wyższej niż 36 o C. Z dwóch spermogramów
ocenie poddaję się lepszy rezultat. Przy tym uważa się, że najbardziej wysokim czynnikiem dyskryminacyjnym fertylności spermy jest ruchliwość plemników. Obecnie przyjęte są następujące wskaźniki normatywne dla oceny fertylności spermy. Ruchliwość plemników jest oceniana w 4 kategoriach: a. - aktywny prostoliniowy progresywny ruch; b. - powolny prostoliniowy i nieprostoliniowy progresywny ruch; c. - ruch wibracyjny lub ruch na miejscu; d. - brach ruchu plemników. Zgodnie z zaleceniami WHO w sprawie diagnostyki i leczenia niepłodności w małżeństwach jest przyjęta następująca terminologia: normospermia normalne wskaźniki spermy; hipozoospermia koncentracja plemników jest mniejsza niż 20x10 6 /ml; teratozoospermia normalnych form plemników jest mniej niż 50% przy normalnych wskaźnikach ilości i ruchliwych form; astenozoospermia ruchliwość plemników jest mniejsza niż 25% kategorii a lub 50% kategorii a+b przy normalnych wskaźnikach ilości i form morfologicznych; azoospermia brak plemników w spermie; aspermia pojemność spermy = 0,0 ml Badanie biochemiczne spermy jest potrzebne dla analizy właściwości morfologicznych i fizjologicznych płynu plemnikowego, co jest ważne dla oceny patologii spermatogenezy. Przeprowadzenie badania infekcyjnego polega na wykonaniu następujących czynności: badanie cytologiczne wydzieliny z cewki moczowej, wydzieliny prostaty i pęcherzyków plemnikowych, bakteriologicznego badania spermy i (lub) wydzieliny prostaty: diagnostyka w kierunku chlamydji, mikoplazmy, ureaplazmy, cytomegalowirusa. Pośrednimi oznakami wskazującymi na infekcje genitaliów są: zmiany normalnej pojemności spermy, zaburzenia ruchliwości i aglutynacja plemników, odchylenia od normy wskaźników biochemicznych spermy i wydzieliny gruczołów płciowych. Badania narzędziowe łączą termografię i badanie ultrasonograficzne. Badanie immunologiczne niepłodności przeprowadzają u pacjentów z objawami aglutynacji plemników, które nie mają wyraźnych oznak zaburzenia funkcji reprodukcyjnej w długotrwałej niepłodności ponad 5 lat. Badanie hormonalne jest wskazane, gdy ilość plemników okazuje się mniejsza niż 5x10 6 /ml przy normalnej pojemności jąder. Bada się stężenie hormonu folikulotropowego w osoczu krwi i test jest oceniany jako normalny lub podwyższony. Stężenie testosteronu jest badane przy hipogonadyzmie i gdy poziom hormonu folikulotropowego we krwi nie jest podwyższony, oraz przy patozoospermii (zaburzenia ruchliwości plemników). Ocena wyników: normalny, niski. Badanie poziomu prolaktyny prowadzi się przy niewydolności seksualnej i jest interpretowany jak normalny lub podwyższony. Normy dla wskaźników hormonów są ustalane osobno dla każdego z laboratoriów ośrodków ochrony zdrowia. Badanie medyczno genetyczne jest wskazane u pacjentów z hipoterato- i asoospermijej. Badania cytogenetyczne i morfologiczne pozwalają ocenić charakter i stopień zaburzeń względem kolejnych stadiów spermatogenezy, opracować taktykę prowadzenia par małżeńskich i zmniejszyć ryzyko urodzenia dzieci z patologią dziedziczną. Biopsja jądra prowadzi się u pacjentów z azoospermią, normalną pojemnością jąder i normalnym poziomem hormonu folikulotropowego w osoczu krwi. Test jest oceniany jak normospermatogeneza, hipospermatogeneza i aspermatogeneza. Proponują prowadzić otwartą biopsję i w przypadkach ujawnienia spermatogenezy jednocześnie stosować chirurgiczną
korekcję nasieniowodów. Taka metoda pozwala na różnicowe rozpoznanie pomiędzy zatykającą i niezatykającą odmianami azoospermii i określenie stopniu procesu patologicznego. Rentgen czaszki i siodła tureckiego jest niezbędny w podejrzeniach nowotworu przysadki (hiperprolaktynemia) lub przy niewydolności przysadkowo-podwzgórzowej. Po prowadzeniu zespolonego badania klinicznego i laboratoryjnego mężczyzn z małżeństwa niepłodnego należy ustalić diagnozę kliniczną, która określi charakter i przebieg leczenia. I. Niepłodność wydzielnicza Klasyfikacja niepłodności mężczyzn 1. Pierwotna niewydolność jąder (wrodzona i nabyta). 2. Wtórna niewydolność jąder: a. pochodzenia centralnego (zaburzenia układu przysadkowo-podwzgórzowego); b. dyskorelacyjna (zaburzenia funkcji gruczołów wydzielniczych i innych organów wewnętrznych). II. Niepłodność wydzielania 1. Stany zapalne i wady rozwoju układu moczowo-płciowego. 2. Wydzielniczo-zatykająca niepłodność (wrodzona lub nabyta). 3. Aspermatyzm. III. Niepłodność immunologiczna. IV. Niepłodność skojarzona (łączenie 2 i więcej czynników). V. Niepłodność samoistna (brak znanych przyczyn niepłodności po dokładnym szczegółowym badaniu). OPIS METODY FORMUŁA METODY: Sposób oceny adaptacji psychofizjologicznej mężczyzn z niepłodnością wydzielniczo-toksycznąna etapie rehabilitacji sanatoryjnym według skali reaktywnoosobowościowego niepokoju C. Spilbergera i J. Hanina (1976 r.) na początku, w połowie i na koniec turnusu leczenia z następującą psychoterapią racjonalną. Opracowany zespolony program leczniczo-rehabilitacyjny dla chorych z zaburzeniami funkcji reprodukcyjnej, który przywiduje ocenę reaktywnego niepokoju i następującą psychokorekcję, sprzyja bardziej wysokiemu poziomu adaptacji pacjenta do stosowanego leczenia i powszechnego życia. 1. Aparat mrt. ZABEZPIECZENIE MATERIAŁOWO-TECHNICZNE 2. Skala reaktywno-osobowościowego niepokoju C. Spilbergera i J. Hanina Krótki podręcznik do stosowania skali reaktywno-osobowościowego niepokoju. TECHNOLOGIA STOSOWANIA METODY Pacjenci z niepłodnością wydzielniczo-toksyczną na etapie rehabilitacji sanatoryjnym byli poddawani ocenie adaptacji psychofizjologicznej na początku, w połowie i na koniec leczenia s następującą psychoterapią racjonalną. Metoda leczenia aparatem mrt polega na umieszczeniu promiennika na obszar J 3. Czas działania 15 min., 10 codziennych zabiegów. WSKAZANIA 1. Niepłodność wydzielniczo-toksyczna; bezobjawowa bakteriospermia.
2. Przewlekłe zapalenie prostaty w stanie remisji z powikłaniami reprodukcyjnymi i kopulacyjnymi. 3. Przewlekłe zapalenie prostaty w stanie umiarkowanego zaostrzenia. 4. Zastoinowe przewlekłe aseptyczne zapalenie prostaty (G. Posner) 5. Atonia gruczołu krokowego. 6. Neurowegetatywna prostatopatia. SKUTECZNOŚĆ METODY Przedstawiona metoda była stosowana u 30 pacjentów z niepłodnością wydzielniczo-toksyczną, w wieku od 23 do 42 lat, cierpiącym na tą przypadłość od 1 roku do 8 lat. Wszyscy pacjenci byli poddani zespolonej ocenie stanu andrologicznego i badaniom laboratoryjnym. Analiza ejakulatu wskazywała na zjawiska stabilnej hipoastenozoospermii, bakteriospermii. U wszystkich pacjentów zostało zdiagnozowane i potwierdzone laboratoryjnie nieswoiste przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego. Szczególny był stan psychiczny i emocjonalny pacjentów. Oni przedstawiali wielu niekonkretnych skarg ogólnego i miejscowego charakteru. Stany łękowe i wrażliwe łączyły się z akcentami na bolesne czucia z niezwyczajnymi objawami. Pacjenci skarżyli się na czucie ciała obcego w odbycie, bóle w przebiegu członka płciowego, czucie bólu w obszarze kości krzyżowej, po wewnętrznej powierzchni bioder itp. Z literatury wiadomo, że do 70% pacjentów chorych na przewlekłe zapalenie prostaty cierpią na różne zaburzenia psychiki. Zmiany stanu psychicznego częściej były charakterystyczne dla zespołu asteno-hipochondrycznego lub stanu asteno-depresyjnego. Astenia działania wyższego nerwowego i psychicznego u połowy pacjentów objawiała się zmęczeniem, drażliwością, rozproszeniem uwagi. Astenia objawiała się w niektórych zaburzeniach funkcji kopulacyjnej, co jest typowe dla stanów depresyjnych pochodzenia somatycznego. Prawie u połowy pacjentów objawiało się zaburzenie ejakulacji typu przedwczesnego wytrysku i obniżeniem aktywności płciowej. Jedna trzecia część pacjentów wskazywała na lęk bycia partnerem nieudolnym seksualnie, co często było mylnie odbierane jak obniżenie popędu seksualnego. Otrzymane dane pozwalają uznać, że proces zapalny zlokalizowany w układzie reprodukcyjnym objawia się często słabo wyrażonymi symptomami miejscowymi, ale dość określono towarzyszą temu procesu deformacje w sferze psychicznej pacjenta, co objawia się stresem emocjonalnym, trwogą, lękiem, poczuciem ogólnego dyskomfortu. Takie osoby pod wpływem stresu lekko dezadaptują się, wpadają w stan zagubienia, wykazują takie cechy osobowości, jak większą sugestię do oceny kogoś z otoczenia, niż do oceny własnej. Oni wyróżniają się pasywnością, niepewnością do własnych możliwości. Psychofizjologiczną adaptację mężczyzn będących w małżeństwie oceniali według skali reaktywno-osobowościowego niepokoju, która pozwala ilościowo wymierzyć jak stan, tak i stabilną cechę osobowościową. Cecha osobowościowa wskazuje na predyspozycję do niepokoju. Reaktywny niepokój to są subiektywne przeżycia emocji napięcia, lęku, troski, zdenerwowania. Badania wskaźników reaktywnego niepokoju u pacjentów chorych na niepłodność ujawniły następującą regularność: obniżenie reaktywnego niepokoju w dniach 7-12 (połowa okresu leczenia) z dalszą tendencją do jej podwyższenia do poziomu poprzedniego i w pewnym stopniu wyższego na koniec leczenia. Obniżenie poziomu niepokoju reaktywnego w połowie okresu leczenia świadczy o adekwatnej reakcji na sytuację związaną z odpoczynkiem i leczeniem. Wzrost poziomu reaktywnego i osobowościowego niepokoju u pacjentów na koniec leczenia przemawia o włączaniu się u nich mechanizmów adaptacyjnych (przygotowanie się do powrotu do życia codziennego, rozwiązywania własnych problemów itd.). Prawdopodobnie to jest rezultat działania psychoterapeuty i lekarza prowadzącego skierowanego na wyłączenie fiksacji neurotycznej typu rodziny bezdzietnej i formowania nowych bardziej dojrzałych stosunków w rodzinie. Pełne informowanie pacjenta o jego stanie zdrowia pozwala obniżyć neurotyzację, podnieść poziom samooceny pacjenta i tym samym podwyższyć poziom jego stosunków międzyosobowościowych.
Na koniec leczenia obserwowane są normalizacja snu, obniżenie nadpobudliwości, normalizacja tła nastroju, co sprzyja bardziej wysokiemu poziomu adaptacji pacjenta w jego życiu powszechnym. Najbardziej częstym odchyleniem psychicznym jest zespół napięcia niepokoju. Obserwowana pewna zależność, która nie pozwala wszystkim parom małżeńskim przejść pełny zakres badań i leczenia niepłodności. Są niezbędne stabilne stosunki małżeńskie pozbawione jakichkolwiek zaburzeń seksualnych. Drugim ważnym dla rozwoju zaburzeń psychicznych czynnikiem jest strategia, którą małżeństwo wybierają przy leczeniu niepłodności. Znacznie mniejszy poziom niepokoju powstawał w sytuacjach, gdy para małżeńska uprzedzała wstępnym wspólnym dokładnym rozważaniem wszystkich ewentualnych etapów badań i leczenia. Zespolone leczenie niepłodności pary małżeńskiej powinno być skierowane nie tylko na odbudowywanie funkcji reprodukcyjnych, stanu somatycznego i eliminacji dysharmonii płciowej, ale również łączyć korekcję swoistych w tego rodzaju patologiach zaburzeń psychicznych. Powstałe zaburzenia psychiczne, ich charakter indywidualny oznaczają przed lekarzem szereg zadań znaczenia psychoterapeutycznego. Z pozycji zasad terapii zespolonej do niej trzeba dołączyć niezbędność adekwatnej korekcji zaburzeń psychicznych u mężczyzn infertylnych z zastosowaniem obiektywnych metod oceny. Ujawnienie szczegółów dewiacji osobowościowych pozwalają adekwatnie ocenić, prognozować i uzasadniać racjonalne programy psychoterapeutyczne. W trudnych przypadkach u pacjentów z zaburzeniami funkcji reprodukcyjnych wskazane jest równoległe leczenie przez dwóch specjalistów androloga i psychoterapeutę. U pacjentów, którzy przeszli dany kompleks leczenia, obserwowano zmniejszenie syndromu bólowego, dyzurii i polepszenie funkcji kopulacyjnej. Przy badaniu palpacyjnym prostaty obserwowano zmniejszenie bólu i obrzęku, normalizację tonusu tkanek gruczołu. Przy analizach wydzieliny z prostaty obserwowana normalizacja ilości leukocytów. Przy badaniu ejakulatu zauważona stymulacja spermatogenezy, wskaźników ilościowych i jakościowych, szczególnie zwiększenie ogólnej ilości plemników, ilości aktywnie ruchomych plemników i obniżenie ich aglutynacji. Bezpośredni efekt stosowania danego zespolenia leczniczo rehabilitacyjnego przy stanach zapalnych gruczołu krokowego z powikłaniami reprodukcyjnymi wyniósł odpowiednio do grup badanych 81,2 i 84,7%. Dalsze badania ujawniły dłuższe zachowanie pozytywnych skutków prowadzonego leczenia po upłynięciu 1,5 i więcej lat. Skutki uboczne niepożądane nie były obserwowane. EFEKT WPROWADZENIA METODY Wzrost efektywności leczenia, odbudowywanie zdrowia reprodukcyjnego rodziny i w rezultacie końcowym sytuacji demograficznej.