Załącznik nr 3b Uwaga: wszystkie pola zaznaczone na kolor szary muszą być wypełnione przez wykonawcę. Tabela 1 - Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk. w (C*D) w Majątek zapisany w ewidencjach w tym instrumenty, sprzęt elektroniczny, środki trwałe o charakterze wyposażenia, niskocenne składniki 1 4 078 021,52 majątkowe, w tym środki inscenizacji, sprzęt, instrumenty muzyczne, materiały promocyjne, reklamowe, i inne 2 Rekwizyty, meble sceniczne, kostiumy, obuwie, dekoracje itp.. 5 400 00 3 Zapasy magazynowe, w tym materiały dla pracowni stolarskiej, tapicerskiej, krawieckiej, modelarni itp. przeznaczone do użytku własnego 422 15 Mienie osób trzecich w tym m.in.. mienie wykorzystywane do prowadzenia działalności na terenie TM ROMA, m.in. realizacja filmów z 4 przedstawień, mienie zaproszonych grup teatralnych lub podmiotów które wynajęły sale na imprezy, przedstawienia, itp. w tym m.in. sprzęt, 1 500 00 instrumenty i inne mienie niezbędne do realizacji zadań, mienie osobiste artystów, mienie pracownicze. 5 Poniesione nakłady na remonty i adaptacje w obcych środkach trwałych 2 000 00 Gotówka w kasie biletowej i kasie głównej, od wszystkich ryzyk z włączeniem kradzieży z włamaniem i rabunku w lokalu, rabunku w 6 100 00 transporcie. 7 Dodatkowe koszty uprzątnięcia pozostałości po szkodzie oraz koszty zapobieżenia 500 00 8 Szkody elektryczne, przepięcia 1 000 00 9 Ubezpieczenie maszyn, aparatów, urządzeń od szkód mechanicznych 100 00 10 Ubezpieczenie maszyn, aparatów, urządzeń od szkód elektrycznych 500 00 11 Ubezpieczenie katastrofy budowlanej 1 000 00 12 Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia lub uszkodzenia 270 00 Akty terroryzmu, zamieszki, sabotaż, strajki, niepokoje społeczne (limit wspólny dla mienia od wszystkich ryzyk i dla 13 500 00 elektroniki od wszystkich ryzyk) Ubezpieczenie zwiększonych kosztów działalności (limit wspólny dla mienia od wszystkich ryzyk i dla elektroniki 14 100 00 od wszystkich ryzyk) 15 Ubezpieczenie robót budowlanych, montażowych i instalacyjnych 100 00 Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem rabunku i wandalizmu - dotyczy wszystkich wymienionych grup mienia z wyłączeniem gotówki, która 16 500 00 powinna być ubezpieczona do pełnej wysokości podanego limitu. Ubezpieczenie od kradzieży zwykłej. Limit wspólny dla mienia od wszystkich ryzyk i dla elektroniki od wszystkich 17 20 00 ryzyk) 18 Wandalizm, celowe uszkodzenie 100 00 19 Ubezpieczenie szkód estetycznych (graffiti) 100 00 20 Ubezpieczenie mienia zewnętrznego przymocowane do budynku od ryzyka kradzieży z włamaniem i rabunku (np.. kamery, klimatyzatory) 20 00 21 Prewencyjna suma (dotyczy mienia od wszystkich ryzyk i elektroniki od wszystkich ryzyk 500 00 22 Razem Tabela 1 Formularz cenowy do oferty strona 1
Tabela 2 - Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk. w (D*E) w C D E F 23 Elektroniczny sprzęt stacjonarny - sceniczny Wszystkie ryzyka 5 005 183,15 24 Elektroniczny sprzęt przenośny sceniczny/instrumenty Wszystkie ryzyka 549 524,81 25 Elektroniczny sprzęt przenośny Wszystkie ryzyka 44 360,13 26 Elektroniczny sprzęt stacjonarny Wszystkie ryzyka 677 160,84 27 Razem Tabela 2 Tabela 3 - Ubezpieczenie mienia w transporcie. Planowana liczba transportów w roku Maksymalna suma jednego transportu w w % Składka za wszystkie transporty w C 28 Mienie służące do realizacji występów Transport na terenie RP 30 150 00 31 Razem Tabela 3 Tabela 4 - Ubezpieczenie utraty zysku. w % w Utrata zysku wskutek zdarzeń objętych ubezpieczeniem mienia od wszystkich ryzyk, sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk oraz mienia w 32 2 000 00 transporcie. 35 Razem Tabela 4 Formularz cenowy do oferty strona 2
Tabela 5 - Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej. w (C*D) w 36 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej deliktowej i kontraktowej z tytułu prowadzenia działalności i posiadania lub użytkowania mienia 17 000 00 OC najemcy nieruchomości wraz ze wszystkimi urządzeniami i instalacjami znajdującymi się w budynku z włączeniem prac remontowych i 37 17 000 00 budowlanych prowadzonych w nieruchomości, 38 OC Pracodawcy 4 000 00 39 OC podwykonawcy 17 000 00 40 OC przechowawcy - odpowiedzialność za szkody w rzeczach znajdujacych się w pieczy, pod dozorem lub kontrolą ubezpieczajacego. Podlimit na szatnie - 50.00 2 000 00 41 OC za szkody w rzeczach ruchomych używanych na podstawie najmu, dzierżawy, użyczenia, leasingu 2 000 00 42 Czyste straty majątkowa w tym strata wynikłe z konieczności odwołania imprezy 300 00 43 Razem Tabela 5 Tabela 6 - Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków oraz kosztów leczenia. w Liczba osób (E*F) w C 44 Następstwa nieszczęśliwych wypadków oraz koszty leczenia, z włączeniem odpowiedzialności za ryzyko 30 00 100 zawału u serca i udaru mózgu - wariant praca - 45 artyści tancerze 5 00 100 46 Następstwa nieszczęśliwych wypadków oraz koszty 30 00 10 leczenia, z włączeniem ryzyka zawału serca i udaru 47 mózgu - wariant praca - artyści kaskaderzy 5 00 10 48 Następstwa nieszczęśliwych wypadków oraz koszty 30 00 10 leczenia, z włączeniem ryzyka zawału serca i udaru 49 mózgu - wariant praca - technika sceniczna 5 00 10 50 Razem tabela 6 Formularz cenowy do oferty strona 3
Tabela 7 - Ubezpieczenie kosztów leczenia, następstw nieszczęśliwych wypadków, Assistance, OC w czasie podróży zagranicznych. w Liczba osób za 1 osobodzień w % Składka za 10 dniowy okres okres (E*F) w C 51 chorób nagłych i assistance 240 00 10 Ubezpieczenie kosztów leczenia chorób nagłych, 52 następstw chorób przewlekłych, assistance,, chorób nagłych, następstw chorób przewlekłych i OC w czasie podróży zagranicznych związanych z assistance 240 00 10 wykonywaniem pracy Europa 53 OC w życiu prywatnym i 100 00 10 54 chorób nagłych i assistance 240 00 10 Ubezpieczenie kosztów leczenia chorób nagłych, następstw chorób przewlekłych, assistance,, chorób nagłych, następstw chorób przewlekłych i 55 OC w czasie podróży zagranicznych związanych z 240 00 10 assistance wykonywaniem pracy Świat z włączeniem USA i Kanady 56 OC w życiu prywatnym i 100 00 10 57 Razem Tabela 7 Tabela 8 - Ubezpieczenie komunikacyjne. Suma ubezpieczen ia AC+KR w za ubezpiecz enie AC+KR w % Roczna składka za ubezpieczenie AC+KR ubezpieczenie Assisntance ubezpieczenie OC Roczna składka za ubezpieczenie z sumą 20 000 C H I wszystkie (E+F+G+H) w 58 Samochód os. Volkswagen Transporter, r.prod 2004, poj. 1896, ład. 731, m-c 9, 33 70 59 Razem Tabela 8 Formularz cenowy do oferty strona 4
L.P. Cena oferty Składka roczna w 60 61 62 Tabela 1 - Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk. Tabela 2 - Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk. Tabela 5 - Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej. 63 Tabela 6 - Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków oraz kosztów leczenia. 64 65 66 67 68 Tabela 7 - Ubezpieczenie kosztów leczenia, następstw nieszczęśliwych wypadków, Assistance, OC w czasie podróży zagranicznych. Tabela 3 - Ubezpieczenie mienia w transporcie. Tabela 4 - Ubezpieczenie utraty zysku. Tabela 8 - Ubezpieczenie komunikacyjne. Razem za 12 miesięczny okres ochrony Ubezpieczenia mienia z okresem ochrony krótszym niż 12 miesięcy w pierwszym rocznym okresie polisowania Składka za okres A B C D 69 Następstwa nieszczęśliwych wypadków oraz koszty leczenia, z włączeniem ryzyka zawału serca i udaru mózgu - wariant praca - technika sceniczna - od 1 kwietnia 2014 roku do 30 czerwca 2014 roku - 10 osób - 30 00 70 Następstwa nieszczęśliwych wypadków oraz koszty leczenia, z włączeniem ryzyka zawału serca i udaru mózgu - wariant praca - technika sceniczna - od 1 kwietnia 2014 roku do 30 czerwca 2014 roku - 10 osób - koszty leczenia 5 00 Razem Formularz cenowy do oferty strona 5