Jan Peterek Zakażenia bakteryjne układu moczowego u kobiet Klinika Ginekologii i Położnictwa Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie Kierowniki Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Peterek Zakażenie układu moczowego jest jednym z częstszych schorzeń występujących u dorosłych kobiet, które ze względu na możliwość nawrotów i powikłań stanowi poważny problem zdrowotny. Według Johnsona i Stamma (5) ponad 20% kobiet przebyło przynajmniej jeden raz w życiu zapalenie układu moczowego. Przyczyną zakażeń układu moczowego u kobiet są bakterie tlenowe i beztlenowe, wykrywane metodami konwencjonalnymi, oraz drobnoustroje przenoszone drogą płciową (Sexual Transmitted Disease STD), wykrywane technikami niekonwencjonalnymi. Zakażeniom dróg moczowych sprzyjają: krótka cewka moczowa (4 cm), zasiedlenie 1 /3 przedniej cewki moczowej przez florę bakteryjną pochwy, niecałkowite opróżnienie pęcherza moczowego po mikcji oraz masaż cewki moczowej w kierunku pęcherza moczowego podczas coitus. Częstość zakażeń układu moczowego zależy od płci, wieku badanych, aktywności seksualnej i statusu socjoekonomicznego. U kobiet zakażenie układu moczowego występuje 14 razy częściej niż u mężczyzn i wzrasta o 1% w każdej dekadzie życia. U 75% kobiet aktywnych seksualnie z zapaleniem pęcherza moczowego w wywiadzie, w 24 godziny post coitum, występuje nawrotowe zapalenie pęcherza moczowego. U chorych z niskim statusem socjoekonomicznym zachorowalność wzrasta do 6,5%, podczas gdy u kobiet żyjących w dobrych warunkach materialnych zakażenie układu moczowego występuje tylko u 2% (13,14). Stamm i Hooton (16) dzielą zakażenia układu moczowego u kobiet na: zapalenie cewki moczowej, ostre proste zapalenie pęcherza moczowego, nawrotowe zapalenie pęcherza moczowego, ostre proste odmiedniczkowe zapalenie nerek, powikłane zapalenie układu moczowego, bezobjawowy bakteriomocz, powikłania szpitalne. Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (Non Gonococcal Uretritis NGU) jest najczęstszym powikłaniem zakażeń, do których dochodzi w drogach 39
rodnych. Przyczyną NGU są Chlamydia trachomatis i mykoplazmy urogenitalne przenoszone drogą płciową oraz inne drobnoustroje namnażane w wyniku zaburzeń ekosystemu pochwy (bacterial vaginosis) (9, 10, 11). Ryc. 1. Flora bakteryjna w nierzeżączkowym zapaleniu cewki moczowej. Ostre proste zapalenie pęcherza moczowego i ostre proste odmiedniczkowe zapalenie nerek powoduje Escherichia coli oraz rzadziej: Staphylococcus saprophiticus, Streptococcus B spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp. i Gardnerella vaginalis. Ryc. 2. Flora bakteryjna w ostrych zakażeniach układu moczowego u kobiet. Do wystąpienia ostrego prostego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet usposabiają: antykoncepcja barierowa i/lub chemiczna, antybiotykoterapia, niedobór estrogenów, stosunki płciowe, opóźniona mikcja po stosunku (3, 14). Nonoksynol-9 podstawowy składnik gałek, pianek i błon antykoncepcyjnych niszcząc pałeczki kwasu mlekowego, powoduje nadmierne namnażanie pałeczek 40
okrężnicy i bakterii beztlenowych (2). Podobne niszczące działanie na pałeczki kwasu mlekowego mają powszechnie stosowane antybiotyki betalaktamowe (penicyliny, cefalosporyny). Po menopauzie liczba zakażeń pęcherza moczowego wzrasta o 40%. Przyczyną tego wzrostu jest fizjologiczny niedobór estrogenów stymulujących prawidłowy ekosystem pochwy i nadmierne namnażanie Escherichia coli (12). Do ostrych prostych zapaleń dróg moczowych dochodzi wskutek powikłań, spowodowanych m.in. zbyt krótkim czasem leczenia i nabytą lekoopornością drobnoustrojów. Najczęstszymi powikłaniami zapaleń układu moczowego, mogącymi doprowadzić do zejścia śmiertelnego, pozostają posocznica i ropnie mnogie nerek (15). Czynnikami sprzyjającymi powikłaniom pozapalnym układu moczowego są: wady antomiczne, wady czynnościowe, w tym: niestabilny pęcherz moczowy, pęcherz atoniczny, czynnościowe zwężenie szyi pęcherza moczowego, zwiotczenie przepony moczowo-płciowej, cewnik założony na stałe, menopauza, cukrzyca, podeszły wiek, kamica układu moczowego, operacje urologiczne. Powikłania zapalne układu moczowego wywołuje mieszana flora bakteryjna,wśród której dominującą rolę odgrywa Escherichia coli (ryc. 3) (6). Ryc. 3. Flora bakteryjna w powikłanym zapaleniu dróg moczowych. 41
Rozpoznanie zapalenia układu moczowego, do którego dochodzi w toku badania klinicznego, musi być potwierdzone badaniami laboratoryjnymi. Objawy kliniczne ropomocz oraz znamienny bakteriomocz 10 5 ze środkowego strumienia lub 10 2 z nakłucia pęcherza moczowego pozwalają ustalić rozpoznanie zapalenia dróg moczowych u kobiet. Ważnym czynnikiem diagnostycznym jest wzrost liczby leukocytów w surowicy krwi (1, 5, 7). Rozpoznanie różnicowe zakażeń układu moczowego przedstawia tabela. Tabela. Rozpoznanie różnicowe zakażeń układu moczowego. Rodzaj zakażenia Objawy kliniczne Wałeczki Ropomocz Bakteriomocz Leukocytoza Posiewy moczu Bezobjawowy bakteriomocz nie ma >10 5 (środkowy strumień) Ostre zapalenie pęcherza moczowego naglący częstomocz dysuria >10 2 (cewnikowany) >10 5 (środkowy strumień) Ostre naglący odmiedniczkowe częstomocz zapalenie nerek dysuria podwyższona temp. ciała dreszcze ból w okol. lędźwiowej >10 2 (cewnikowany) >10 5 (środkowy strumień) Ropomocz w dwukrotnych badaniach ogólnych oraz brak znamiennego bakteriomoczu w dwukrotnych posiewach skłania do podejrzenia zakażenia Chlamydia trachomatis i/lub mykoplazmami urogenitalnymi, dlatego należy to potwierdzić badaniami niekonwencjonalnymi. Stwierdzenie znamiennego bakteriomoczu w dwukrotnych posiewach, przy braku objawów klinicznych, upoważnia do rozpoznania bezobjawowego bakteriomoczu, który ma znaczenie diagnostyczne w przebiegu ciąży i przed operacjami urologicznymi (5). W Polsce nie prowadzono dotychczas badań epidemiologicznych dotyczących zakażeń dróg moczowych.w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej z powo- 42
du zakażenia dróg moczowych zgłasza się do ambulatorium ponad 7 milionów kobiet rocznie, z czego 100 tysięcy wymaga hospitalizacji. Koszt leczenia ambulatoryjnego tych chorych wynosi 1 miliard dolarów, a leczenie stacjonarne z powodu odmiedniczkowego zapalenia nerek pochłania dodatkowo 300 milionów dolarów (8). Leczenie zakażeń dróg moczowych jest trudne ze względu na łatwo nabywaną lekooporność przez drobnoustroje powinno być prowadzone zgodnie z antybiogramem (ryc. 4) (16). Ryc. 4. Lekooporność mikroorganizmów in vitro w leczeniu zapaleń układu moczowego. Istnieje wiele schematów leczenia, wśród których antybiotyki powinny być podawane jednoczasowo z chemioterapeutykami. Monoterapia nie powinna być stosowana. Sweet i Gibbs (17) zalecają następujące okresy leczenia w zależności od rodzju schorzenia: w przypadku zapalenia cewki moczowej wynosi on od 3 do 10 dni, ostre proste zapalenie pęcherza moczowego wymaga leczenia przez 7 dni, nawrotowe zapalenie pęcherza moczowego przez 10-14 dni, ostre proste odmiedniczkowe zapalenie nerek od 10 do 14 dni, powikłane zapalenie układu moczowego od 14 do 21 dni. Celowana antybiotykoterapia skraca czas, koszty leczenia i zapobiega powikłaniom. Piśmiennictwo 1. Cerroll K. C., HaIe D. C., von Boerum D. C. i wsp.: Laboratory evaluation of urinary tract infections in an ambulatory clinic. Am. J. Clin. Pathol. 1994, 101, 100. 2. Hooten T. M., Fennel Cl., Clarke A. M. i wsp.: Nonoxynol-9: Differential antibacterial activity and enhacement of bacterial adherence to vaginal epithelial cells. J. Infect. Dis. 1991, 164, 1216. 3. Hooten T. M., Hiller St., Johnson C. i wsp.: Escherichia coli, bacteriuria and contraceptive method. JAMA 1991, 265, 64. 43
4. Johnson J. R., Stamm W. E.: Diagnosis and treatment of acute urinary tract infection. Infect. Dis. Clin. North Am. 1987, 1, 773. 5. Johnson J. R., Stamm W. E.: Urinary tract infection in women: diagnosis and treatment. Ann. Intern. Med. 1989, 111, 906. 6. Johnston J. R.: Virulence factors in Escherichia coli in urinary tract infection. Clin. Microbiol. Rev. 1991, 13, 80. 7. Pappas P. G.: Laboratory in the diagnosis and management of urinary tract infections. Med. Clin. North Am. 1991, 75, 313. 8. Patton J. P., Nash D. B., Abrutyn E: Urinary tract infection: economic consideration. Med. Clin. North Am. 1991, 75, 495. 9. Peterek J., Stawarz B., Gomuła A.: Chlamydia trachomatis jako przyczyna zapalenia cewki moczowej. Lek. Wojsk. 1991, 67, 628. 10. Peterek J.: Zakażenia mykoplazmami urogenitalnymi i ich leczenie. Nowości Farmakoterapii 1999, 10, 30. 11. Peterek J.: Bacterial Vaginosis. Pharmacia and Upjohn. Warszawa 1999. 12. Raz R., Stamm W. E.: A controlled trial of intravaginal estrogen in postme-nopausal women with recurrent urinary tract infection. N. Eng. J. Med. 1993, 329, 753. 13. Remis R. S., Gurwith M. J., Gurwith D. i wsp.: Risk factors for urinary tract infection. Am. J. Epidemiol. 1987, 126, 685. 14. Strom B. L., Collins M., West S. L.: Sexual activity, contraceptive use, and other risk factors for symptomatic and asymptomatic bacteriuria: A case control study. Ann. Intern. Med. 1987, 107, 816. 15. Stamm W. E., McKevitt M., Roberts R. L. i wsp.: Natural history of recurrent urinary tract infections in women. Rev. Infect. Dis. 1991, 13, 77. 16. Stamm W. E., Hooten T. M.: Management of urinary tract infections in adults. N. Eng. J. Med. 1993, 329, 1328. 17. Sweet R. L., Gibbs R. S.: Infectious disesses of the female genital tract. Wiliams and Wilkins. Baltimore 1995. 44