(Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.



Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2014/2015

ZESPÓŁ SZKÓŁ PUBLICZNYCH W KARNICACH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 W JELCZU - LASKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017


WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO * NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 2 FANTAZJA W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej w roku szkolnym...

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

DYREKTOR ZESPOŁU SZKOLNO- PRZEDSZKOLNEGO W STANICY WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W STANICY NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ* NA ROK SZKOLNY.

... data... wnioskodawca Dyrektor Samorządowego Przedszkola w Skaryszewie

.. Załącznik Nr 2 (pieczęć przedszkola )

aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) INNE INFORMACJE O DZIECKU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI 4-LETNICH DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ W BRZOSTKU

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Policach na rok szkolny 2014/2015

Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 3 w Środzie Wielkopolskiej ul. 20 Października Środa Wielkopolska

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej na rok szkolny 2019/2020

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZDSZKOLA GMINNEGO W POBIEDNEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016

I. Dane obowiązkowe (należy wypełnić wszystkie pola)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W PILCHOWICACH

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

...,... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Dyrektor

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA IM. PRZYJACIÓŁ KUBUSIA PUCHATKA W BRZEŹNIU

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do.... (wpisać nazwę przedszkola/oddziału przedszkolnego/punktu przedszkolnego oraz miejscowość)

WNIOSEK. o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego /oddziału przedszkolnego w na rok szkolny Dane dziecka: /Wypełnić pismem drukowanym/

Od godziny.. Do godziny. godzin. Zamawiam śniadanie TAK NIE. Zamawiam obiad TAK NIE. Zamawiam podwieczorek ( pobyt powyżej godz. 14.

I. Dane obowiązkowe (należy wypełnić wszystkie pola)

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 2

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDSZKOLNYM W SMOLCU na rok szkolny 2017/2018

DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2011,2010) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BORÓWNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej

Od godziny.. Do godziny. godzin. Zamawiam śniadanie TAK NIE. Zamawiam obiad TAK NIE. Zamawiam podwieczorek ( pobyt powyżej godz. 14.

Wniosek na dyżur o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej w Jaworznie na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Policach na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Drodzy Rodzice, poniżej podajemy terminy postępowania rekrutacyjnego oraz kryteria, wg których odbędzie się rekrutacja do przedszkola.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim

1 Dziecko objęte obowiązkowym. 2 Dzieci obojga rodziców. 3 Uczęszczanie rodzeństwa do. 4 Rodzice odprowadzają podatek. Maksymalna liczba pkt.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W GNIEWIE na rok szkolny 2015/2016

ZARZĄDZENIE NR VII.2017 BURMISTRZA LIBIĄŻA. z dnia 21 marca 2017 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego nr 1 w Pieńsku

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. prowadzonego przez Gminę Czarna Woda

(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej 1

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, prowadzonego przez gminę Radzymin

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Dyrektor. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Przyborowie na rok szkolny 2018/2019

Zasady rekrutacji do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w Zespole Szkół Podstawowo-Gimnazjalnych w Królowa Górna na rok szkolny 2015/16

IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny 2016/2017 1

Przedszkole Mis Uszatek w Zespole Szkół w Nekli. Dyrektor Zespołu Szkól w Nekli WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/prawnego opiekuna kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej na rok szkolny

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. Matki. Ojca

Załącznik do zarządzenia Nr Burmistrza Miasta Ząbki WZÓR z dnia 24 lutego 2014 r.

Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Ojca

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NIBYLANDIA W ROKITNICY NA ROK SZKOLNY /. Dane identyfikacyjne dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDZKOLNYM IM. J. PAWŁA II W RUDZICY. 1.

II- Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 4

Załącznik nr 3 do zarządzenia Burmistrza nr 7/2019 z 22 stycznia 2019 roku

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Przedszkola z Oddziałami Integracyjnymi im. Jana Pawła II w Supraślu na rok szkolny 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NR 2 W LUBARTOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA POD DĘBAMI W POMIECHÓWKU W ROKU SZKOLNYM 2017/ Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami.

Szkoła rejonową dla dziecka jest

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

Szkoła rejonową dla dziecka jest

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Wójta Gminy Gniezno z dnia 16 marca 2015r... imię i nazwisko wnioskodawcy. adres do korespondencji. 2.

Drodzy Rodzice, poniżej podajemy terminy postępowania rekrutacyjnego oraz kryteria, wg których odbędzie się rekrutacja do przedszkola.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego, oddziału przedszkolnego przy szkole 1 (niepotrzebne skreślić)

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola z Oddziałami Integracyjnymi w Kampinosie na rok szkolny 2015/2016. I dane osobowe kandydata

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO Nr 10 w Lesznie na rok szkolny 2014/2015

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 4 z odziałem przedszkolnym w Lędzinach na rok szkolny 2017/18

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY.. (Wypełnić drukowanymi literami)

(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Wieprzcu 1

ZARZĄDZENIE Nr 21 /2016 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 29 stycznia 2016 roku

Dyrektor. w Knurowie

Wniosek o przyjęcie dziecka do Miejskiego Przedszkola Publicznego Nr 4 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016

4. Inne, ważne zdaniem rodziców (opiekunów prawnych) informacje dotyczące dziecka (np. alergie, przewlekłe choroby, wady rozwojowe i inne).

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole 1. Matki. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2019/2020. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

Załącznik do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Łęcznej ... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE FILIALNEJ W PILCHOWIE * na rok szkolny :

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej 1. Matki

Dyrektor. Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek

Transkrypt:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY NIEPUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. STANISŁAWA BĘDKOWSKIEGO W GRABOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016 (Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu*skreślić niewłaściwe. Wniosek składamy w sekretariacie (od 2 do 31 marca) Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy niepublicznej szkole podstawowej wg następującej kolejności: (1 - oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 3 oznacza placówkę najmniej preferowaną) (Jeżeli wniosek złożony został w więcej niż w jednym przedszkolu, w każdym wniosku zgłoszenia jako przedszkole pierwszego wyboru wpisać należy to samo przedszkole. Rodzic może złożyć wniosek maksymalnie w trzech wybranych przedszkolach/oddziałach przedszkolnych) 1. 2. 3. DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL data urodzenia KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA drugie miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA DANE OSOBOWE MATKI ADRES ZAMIESZKANIA adres e-mail MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy DANE OSOBOWE OJCA ADRES ZAMIESZKANIA adres e-mail Strona 1

MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy Na podstawie art. 14 ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991r. (jt. Dz.U. z 2004r., Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) dzieci 5-letnie i 6-letnie (odroczone od realizacji obowiązku szkolnego) realizują roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne. Złożenie wniosku jest jednoznaczne z przyjęciem dziecka do przedszkola. KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełnienia danego kryterium proszę postawić znak X, ilość punktów przyznaje komisja rekrutacyjna) Kryteria ustawowe: (art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (j.t. Dz.U. z 2004r., nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) 1. Wielodzietność rodziny kandydata załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność,orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721, z późn. zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ((j.t. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721, z późn. zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ((j.t. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721, z późn. zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność,orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721, z późn. zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie TAK NIE Ilość punktów Strona 2

z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (j.t. Dz. U. z 2013r., poz. 135, z poźn. zm.) Suma punktów Poszczególne kryteria ustawowe mają wartość jednego punktu. KRYTERIA DODATKOWE - określone w uchwale Rady Miejskiej w Łazach (w przypadku spełnienia danego kryterium proszę postawić znak X, ilość punktów przyznaje komisja rekrutacyjna) Lp. Kryteria dodatkowe przyjęcie do oddziału przedszkolnego Tak Nie Ilość pkt 1. Dziecko 4-letnie 2. Dziecko 3-letnie 3. Dziecko, którego oboje rodziców pracuje, studiuje lub uczy się w trybie dziennym. załącznik: oświadczenie wnioskodawcy o zatrudnieniu, studiowaniu lub nauce w trybie dziennym; 4. Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do danego oddziału przedszkolnego załącznik: oświadczenie wnioskodawcy o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do danego oddziału przedszkolnego 5. Dziecko, którego rodzeństwo kandyduje do tego samego oddziału przedszkolnego. załącznik: oświadczenie wnioskodawcy o kandydowaniu rodzeństwa do danego oddziału przedszkolnego; 6. Dziecko, którego rodzina korzysta ze świadczeń pomocy społecznej załącznik: oświadczenie wnioskodawcy o korzystaniu z pomocy Ośrodka Pomocy Społecznej. Suma punktów INFORMACJE O DZIECKU Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym przy niepublicznej szkole podstawowej a) Załączniki obowiązujące do wniosku: - oświadczenie o wielodzietności rodziny; - orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t. Dz.U. z 2011r. nr 127, poz. 721, z późn. zm.); - prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem; - dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (j.t. Dz.U. z 2013r. poz. 135, z późn. zm.); Strona 3

- oświadczenie o zatrudnieniu rodzica/rodziców; - oświadczenie wnioskodawcy o studiowaniu lub nauce w trybie dziennym; - oświadczenie wnioskodawcy o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do danego oddziału przedszkolnego; - oświadczenie wnioskodawcy o kandydowaniu rodzeństwa do danego oddziału przedszkolnego; - oświadczenie wnioskodawcy o korzystaniu z pomocy Ośrodka Pomocy Społecznej. Pouczenia: 1) Jestem świadomy/a o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2) Przyjmujemy do wiadomości, iż dyrektor oddziału przedszkolnego może prosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych we wniosku. 3) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do oddziału przedszkolnego oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem oddziału przedszkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.).... data Decyzja komisji rekrutacyjnej:... podpis ojca... podpis matki Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... na podstawie uzyskanej ilości punktów... zakwalifikowała/nie zakwalifikowała * w/w dziecko do oddziału przedszkolnego *. Uzasadnienie odmowy zakwalifikowania:............ Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: Grabowa, dnia... Wnioskodawcy przysługuje prawo złożenia odwołania do Komisji Rekrutacyjnej w terminie siedmiu dni od daty ogłoszenia wyników. Rezygnacja z miejsca w oddziale przedszkolnym przy niepublicznej szkole podstawowej Oświadczam, że rezygnujemy z przyjęcia naszego dziecka... do oddziału przedszkolnego w... Przyczyna rezygnacji:...... Data:...... (podpis rodziców) Strona 4

Strona 1