Ograniczenia i pułapki wziewnej indukcji znieczulenia (VIMA) II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii KAiIT Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA Przewidywane trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych trudna intubacja ( pusty żołądek ). Laryngologia. Znieczulenie dzieci. Diagnostyka krótkie procedury (cystoskopia, bronchoskopia). Chirurgia Urazowa/ Ortopedia (nastawienie złamanych kości, zwichnięć). Wysokie ryzyko kardiologiczne. Chirurgia plastyczna (oddech spontaniczny). Okulistyka. Chirurgia jednego dnia.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA Technika jednego wdechu (pojemnością życiową). W 100% tlenie/ w mieszaninie N 2 O/ 0 2. Technika wzrastających stężeń. W 100% tlenie/ w mieszaninie N 2 O/ 0 2. Bez środków zwiotczających mięśnie Technika wzrastających stężeń do zniknięcia odruchu rzęsowego : Lek przeciwbólowy remifentanyl, fentanyl, sufentanyl. Środek zwiotczający mięśnie.
Brak bezpiecznego stanowiska znieczulenia. Brak doświadczenia. Brak leku. Zanieczyszczenie sali operacyjnej. Pacjent.
Szczelny. Mała pojemność układu oddechowego. Mała liczba łączników. Monitor oddechowy: Monitor gazów oddechowych. Monitor mechaniki oddechowej. Przepływomierz proporcjonalny. Alarm rozłączeniowy. Czujnik wdechowego stężenia tlenu. Bypass.
Wypełnienie układu oddechowego. Współpraca z pacjentem. Ułożenie głowy i szczelne przyłożenie maski. Czas indukcji wziewnej przy 8%/ obj. min. 4-6 minut. Postępowanie w sytuacjach szczególnych: Pobudzenie psychoruchowe. Skurcz głośni.
Wypełnienie układu oddechowego.
Ułożenie głowy i szczelne przyłożenie maski.
Zanieczyszczenie sali operacyjnej indukcja wziewna. Nie jest niebezpieczna dla personelu nawet w przewlekłej ekspozycji. Indukcja wziewna VCRII i met. półzamknięta szybka: Podtlenek azotu 100 ppm (norma 25 ppm). Sewofluran 20 ppm (norma 2 ppm). Podtrzymanie znieczulenia: Podtlenek azotu 50 ppm (norma 25 ppm). Sewofluran 2 ppm (norma 2 ppm). Hoerauf KH i wsp.: Exposure to sevoflurane and nitrous oxide during four different methods of anesthetic induction. Anesth Analg 1999;88:925 959.
Zanieczyszczenie sali operacyjnej indukcja wziewna. Użycie 2000 butelek (250 ml) anestetyku halogenowego niszczy powłokę ozonową porównywanie do 250 jadących samochodów. 20% podanych anestetyków dociera do stratosfery. Anestetyki stanowią 0,03% wszystkich emitowanych do atmosfery chlorofluorokarbonów. Czas obecności poszczególnych anestetyków w stratosferze (lata): Halotan: 7 Izofluran: 5,9 Desfluran: 21,4 Sewofluran: 4 Podtlenek azotu: 120 Langbein T i wsp.: Volatile anaesthetics and the atmosphere B J Anaesth 1999; 82: 66-73.
Budowa anatomiczna: Akromegalia. Niedrożny nos (dzieci np. przerost III migdałka). Brak zębów. Oparzenia (szyja). Zarost. Współistniejące choroby: Padaczka. Niewydolność krążenia. Niewydolność nerek/ niewydolność wątroby. Pełny żołądek (ulanie treści pokarmowej).
Padaczka wyładowania w EEG. 88% pacjentów wentylowanych ręcznie w czasie indukcji. 20% pacjentów oddychających spontanicznie. 8%/ obj. Ważne: Nie przekraczać stężenia 6%/ obj. przy oddechu spontanicznym. Nie przekraczać stężenia 5%/ obj. przy oddechu ręcznym. Vakkuri A i wsp.: Epileptiform EEG during sevoflurane mask induction: Effect of delaying the onset of hyperventilation. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2000; 44: 713 719. Vakkuri A i wsp.: Convulsions on anaesthetic induction with sevoflurane in young children. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 48 (4), 405 407.
Mózgowy przepływ krwi/ metabolizm mózgu.
MAP/ metabolizm miejscowy/ przepływ mózgowy.
Metabolizm. Halotan 46% Enfluran 8,5% Sewofluran 1,6 4,9% Izofluran 0,2% Desfluran 0,02%
Metabolizm wątroba (cytochrom P450 2E2 i 2A6). Dwutlenek węgla Jon fluorkowy Hexafluoroizopropanol (HFIP) Defluorynacja Oksydacja Kwas glukuronowy (mocz)
Metabolizm. Stężenie w surowicy fluorków nieorganicznych po znieczuleniu wziewnym St. fluorków 2 m/ ml surowica Stężenie F - ( m/ ml) St. fluorków 4 m/ ml mocz Liczba dni po znieczuleniu Cousins MJ i wsp.: Metabolism and renal effects of enflurane in man. Anesthesiology 44:44;
Metabolizm jon fluorkowy. Podkliniczna toksyczność: 50-80 m/ ml surowica. Łagodna kliniczna toksyczność: 90-120 m/ ml surowica. Znaczna toksyczność: > 120 m/ ml surowica. Znieczulenie wziewne sewofluranem jest bezpieczne: stężenie jonu fluorkowego nie przekroczyło 30 m/ ml w czasie znieczulenia 1 MAC> 150 min. znieczulenia. Frink EJ i wsp.: Quantification of the degradation products of sevoflurane in two CO, absorbants during low-flow anesthesia in surgical patients. Anesthesiology 1992; 77: 1064-9. Bito H, Ikedo K: Renal and hepatic function in surgical patients after low-flow sevoflurane or isoflurane anesthesia. Anesth Analg 1996;82:173-6.
Metabolizm olefina CpA. Pochodna eteru winylowego produkt degradacji nieenzymatycznej sewofluranu. Tworzy się w każdym aparacie, który posiada pochłaniacz CO 2 i przy każdym FGF. Wielkość tworzenia tym większa im mniejszy jest przepływ (FGF). Dlatego FDA zaleciła, aby w trakcie LFA sewofluranem: Norma: 1 ppm. Krótszego niż 1 godz. FGF 1 l/ min. Dłuższego niż 1 godz. FGF 2 l/ min.
Metabolizm olefina CpA. Dopływ świeżych gazów do układu okrężnego, a wielkość tworzenia olefiny Olefina (CpA) ppm Norma: 1 ppm. Dopływ świeżych gazów (l/ min.) Cousins MJ i wsp.: Metabolism and renal effects of enflurane in man. Anesthesiology 44:44;
Metabolizm olefina CpA. Dawka toksyczna i śmiertelna Compound A: 331 ppm - 3 godziny ekspozycji. 203 ppm - 6 godzin ekspozycji. 127 ppm - 12 godzin ekspozycji (u szczurów LC50). 1 MAC przez 3 godziny low flow LFA - 1 l/ min. wykazało, że stężenie Compound A nie przekroczyło 21 ppm. Norma: 1 ppm. Frink EJ i wsp.: Quantification of the degradation products of sevoflurane in two CO, absorbants during low-flow anesthesia in surgical patients. Anesthesiology 1992; 77: 1064-9. Bito H, Ikedo K: Renal and hepatic function in surgical patients after low-flow sevoflurane or isoflurane anesthesia. Anesth Analg 1996;82:173-6.
Powstaje w następstwie reakcji substancji pochłaniającej CO 2 z enfluranem, izofluranem i desfluranem. (desfluran enfluran>izofluran)>>(halotan=sewofluran) Wielkość tworzenia największa w obecności wapna sodowanego; najmniejsza przy Amsorb ie. Monday disease. Metabolizm tlenek węgla. Wielkość syntezy obniża się po 60 minucie.
Metabolizm.
Stężenie leku Układ krążenia. Sen głębokość? Zaburzenia hemodynamiczne. Intubacja Sen FNT FNT FNT Hipnotyk Miorlx. Gaz Czas
VCRII, a układ krążenia. Stężenie leku - %/ obj. 5 4 3 2 1 Intubacja Kontrola p. rurki Sen 1 2 3 4 5 Czas (min.)
Metoda wzrastających stężeń, a układ krążenia. Stężenie leku - %/ obj. 5 4 3 2 1 Intubacja Kontrola p. rurki Sen 1 2 3 4 5 Czas (min.)
Układ krążenia.
VCRII, a układ krążenia. Brak wpływu na HR częstość pracy serca. Upośledzenie kurczliwości - Vcf (halotan=enfluran>izofluran=desfluran=sewofluran). Obniżenie SVR obwodowego oporu naczyniowego. Obniżenie preload dla LV lewej komory serca. Obniżenie MPAP średniego ciśnienia w t. płucnej. Obniżenie MAP średniego ciśnienia tętniczego krwi. Obniżenie CPP wieńcowego ciśnienia perfuzyjnego.
Stężenie leku Nowa metoda indukcji, a układ krążenia. Intubacja Kontrola p. rurki Stała głębokość snu. Niewielkie zaburzenia hemodynamiczne (CPP). Dobra sterowność: RemiFNT cholinoesteraza osoczowa. Sewofluran niski wsp. rozdziału krew-gaz. Sen RemiFNT Gaz Miorlx. Czas
Preconditioning. Zmniejszenie następstw niedokrwienia mięśnia sercowego, który kilka/ kilkanaście minut wcześniej poddany został działaniu np. niedokrwienia, działaniu sewofluranu itp. Zjawisko nie występuje u pacjentów przyjmujących: Pochodne sulfonylomocznika. Pochodne ksantyn.
Rzetelna i rozważna kwalifikacja do wziewnej indukcji przy przewidywanej trudnej intubacji: Jeżeli nie współistnieje choroba niedokrwienna serca metoda wzrastających stężeń. Jeżeli współistnieje choroba niedokrwienna serca/ ciężki stan fizyczny metoda wzrastających stężeń z remifentanylem.
Znieczulenie dzieci. Metoda pojedynczego wdechu polecana wyłącznie u pacjentów bez dostępu dożylnego. Indukcja wziewna w 100% tlenie. Przy skurczu oskrzeli polecana metoda wzrastających stężeń.
Przy wystąpieniu skurczu krtani unikanie rozcieńczenia mieszaniny (nie używanie przycisku bypass). Przy pobudzeniu psychoruchowym doszczelnienie maski.
Pacjenci z chorobami wątroby i nerek/ hipoperfuzja/ wstrząs: Nie przekraczanie stężenia sewofluranu 1 MAC. FGF 1 l/ min. jeżeli czas zabiegu < 1 godz. FGF 2 l/ min. jeżeli zabieg trwa > 1 godz.
Dziękuję