Czas. Stomatol., 2010, 63, 10, 600-609 2010 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Zmiany patologiczne w jamie ustnej w autoimmunologicznych zespołach wielogruczołowych Pathological changes in the oral cavity in autoimmune polyglandular syndromes Dorota Olczak-Kowalczyk 1, Anna Malinowska 2, Edyta Heropolitańska-Pliszka 3, Ewa Krasuska-Sławińska 4 Z Zakładu Stomatologii Dziecięcej IS WUM 1, Kierownik: dr hab. n. med. D. Olczak-Kowalczyk; Z Kliniki Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii, IP CZD 2, Kierownik: doc. dr hab. n. med. J. Sykut- Cegielska; Z Kliniki Gastrologii, Hepatologii i Immunologii, IP CZD 3, Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Ryżko; Z Zakładu Patologii Jamy Ustnej IP CZD 4, Kierownik: lek. dent. E. Krasuska-Sławińska Summary Introduction: The autoimmune polyglandular syndromes (APS) represent a group of disorders characterized by the presence of a combination of a variety of autoimmune diseases. Aim of the study: To evaluate the condition of the oral cavity in patients with different types of APS. Materials and methods: Oral hygiene as well as the condition of the mucous membrane, gums and teeth with regard to developmental disturbances of the enamel were evaluated in 21 individuals (aged 7-22 years), with diagnosed or suspected APS. Saliva tests and Candida diagnostics were also performed. Results: Neglected oral hygiene and gingivitis were revealed in 14 patients. Mucous lesions were found in 15 patients including all APS-1 patients. Oral candidiasis and angular cheilitis were the most frequent findings, followed by leukoplakia, melanoplakia, ulcerative changes and geographic tongue. Developmental disturbances of the enamel were diagnosed in 11 patients. Conclusions: Oral pathological lesions are frequent occurrences in patients with APS-1. Alterations of the clinical picture of different types of APS were also observed. It indicates a relationship between the specific type of APS syndromes and oral cavity condition. There is a clear need for this research to be continued. Streszczenie Wstęp: autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe (APS) to grupa schorzeń, charakteryzujących się występowaniem kombinacji różnych chorób autoimmunologicznych. Cel pracy: ocena stanu zdrowia jamy ustnej pacjentów z różnymi typami APS. Materiał i metody: u 21 osób z rozpoznaniem lub podejrzeniem APS (wiek 7-22 lat) oceniono stan higieny jamy ustnej, błony śluzowej, dziąseł, zębów w aspekcie zaburzeń rozwojowych szkliwa, a także wykonano badania śliny oraz diagnostykę mykologiczną. Wyniki: u 14 pacjentów stwierdzono zaniedbania higieniczne i zapalenia dziąseł. U 15 pacjentów ujawniono zmiany chorobowe błony śluzowej jamy ustnej, w tym u wszystkich z APS-1. Najczęściej rozpoznawano kandydozę jamy ustnej i zapalenie kątów ust, rzadziej leukoplakię, melanoplakię, zmiany nadżerkowe oraz język geograficzny. Nieprawidłowości rozwojowe szkliwa stwierdzono u 11 badanych. Posumowanie: potwierdzono częste występowanie zmian chorobowych w jamie ustnej u pacjentów z rozpoznaniem APS-1. Zaobserwowano również różnice w obrazie klinicznym poszczególnych typów APS, co wskazuje na zależność między typem zespołu a stanem jamy ustnej oraz konieczność kontynuacji badań. KEYWORDS: autoimmune polyglandular syndromes, candidiasis, leukoplakia, melanoplakia, enamel hypoplasia HASŁA INDEKSOWE: autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy, kandydoza jamy ustnej, leukoplakia, melanoplakia, hipoplazja szkliwa 600
2010, 63, 10 Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe Wstęp Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe (ang. Autoimmune Polyglandular Syndomes, Autoimmune Polyendocrine Syndromes APS) to rzadko spotykane schorzenia (14-20 przypadków/milion), które charakteryzują się występowaniem co najmniej dwóch swoistych narządowo chorób o podłożu autoimmunologicznym [22]. W praktyce klinicznej stosowane są różne podziały zespołów autoimmunologicznych [2, 17]. Na podstawie obrazu klinicznego wg klasyfikacji Betterle i wsp. [2] dzieli się je na cztery typy (tab. 1). Spośród zaburzeń endokrynnych, częstą składową APS typu 1, 2 i 4 jest niedoczynność nadnerczy (choroba Addisona) [2]. Między typem 1 i 2 istnieją zasadnicze różnice dotyczące m.in. wieku, w którym pojawiają się pierwsze objawy, podłoża genetycznego i immunologicznego. APS 1 jest dziedziczony w sposób autosomalny recesywny i uwarunkowany przez jedną z ponad 40 opisanych mutacji w genie AIRE (ang. autoimmune regulator) [10]. Gen ten odpowiedzialny jest za promowanie w grasicy ekspresji tkankowo- -swoistych białek. Ekspresja ta z kolei wydaje się być istotna w usuwaniu autoreaktywnych klonów limfocytów T. Co więcej, brak AIRE zaburza prawidłową mikroarchitekturę grasicy, co może doprowadzić do nieprawidłowego dojrzewania komórek T regulatorowych (Tregs), a także komórek T naturalnych zabójców (NKT) [11]. Patomechanizm poliendokrynopatii jest złożony. Wynika z nieprawidłowej odpowiedzi komórkowej i humoralnej, rozwijającej się u osób predysponowanych genetycznie. W efekcie dochodzi do niedoczynności narządu objętego procesem chorobowym lub uszkodzenia kolejno kilku narządów. Cechą charakterystyczną chorób autoimmunologicznych jest obecność w krążeniu autoprzeciwciał narządowo swoistych skierowanych przeciwko autoantygenom (takich, jak: enzymy, hormony, receptory błonowe i inne struktury komórkowe) oraz obecność w tkankach docelowych nacieku zapalnego złożonego głównie z limfocytów z domieszką monocytów. Obecność przeciwciał może wyprzedzać nawet o kilka lat rozwój klinicznych objawów dysfunkcji danego narządu. Choć sama obecność większości przeciwciał nie jest jednoznaczna z rozpoznaniem choroby, jednak w APS-1 wszyscy pacjenci wytwarzają reaktywne autoprzeciwciała przeciwko interferonowi omega [15]. Objawy kliniczne autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych wynikają z niedoboru hormonów produkowanych przez zajęty procesem chorobowym narząd endokrynny (przysadka, tarczyca, przytarczyce, nadnercza) lub z dysfunkcji narządów nieendo- T a b e l a 1. Podział autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych (APS) wg Neufelda i Blizzarda choroba Addisona APS 1 APS 2 APS 3 APS 4 grzybica skórno-śluzówkowa niedoczynność przytarczyc choroba Addisona autoimmunologiczna choroba tarczycy i/lub autoimmunologiczna choroba tarczycy + inne choroby autoimmunologiczne (inne niż w APS 1) choroba Addisona + zaburzenia inne niż w APS 1, 2 lub 3 (obecne 2 zaburzeń) cukrzyca typu 1 601
D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., krynnych. Ich lokalizacją może być także jama ustna. Zgodnie z doniesieniami w piśmiennictwie zmiany w jamie ustnej często występują w APS typu 1 [1-5, 6, 14, 16, 18, 21, 23]. Przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna, jest jednym z trzech wiodących objawów APS-1 i zwykle pojawia się już we wczesnym dzieciństwie (ryc. 1). Etiologia przetrwałego zakażenia Candida długo pozostawała zagadką, jakkolwiek limfocyty Th17 wydają się w pewien sposób tłumaczyć mechanizmy tego procesu [1, 3, 21, 24]. Zmniejszona liczba tych komórek lub ich obniżona czynność korelują z przewlekłą kandydozą śluzówkowo-skórną. U pacjentów z APS-1 stwierdzono również obecność autoprzeciwciał przeciwko interleukinie 17 i 22 (Il-17, Il-22), które są wydzielane przez komórki Th17 [20]. Zakażenie grzybicze obejmuje skórę i jej przydatki oraz błonę śluzową jamy ustnej, a nawet dalsze odcinki przewodu pokarmowego. Kandydoza jamy ustnej może mieć postać rzekomobłoniczą lub zanikową, często z obecnością nadżerek [1, 4, 6]. Z kolei zmiany grzybicze skóry mają kształt obrączkowaty, niekiedy mogą być pokryte strupami. Czasami występują w postaci nacieków, guzów i nadmiernego rogowacenia [6]. U osób z APS typu 1 dodatkowo stwierdzono predyspozycję do występowania leukoplakii oraz ryzyko rozwoju raka kolczystokomórkowego błony śluzowej jamy ustnej jako konsekwencji przewlekłej kandydozy [5]. Kandydoza nie jest typowym objawem APS-2, jednak w przypadku współistnienia cukrzycy typu 1 predysponuje do występowania zmian infekcyjnych błony śluzowej jamy ustnej tkanek przyzębia, również o etiologii grzybiczej. Cukrzyca może także przyczynić się do zaburzeń czynności gruczołów ślinowych [14]. Osłabienie układu immunologicznego u osób z autoimmunologicznymi zespołami wielogruczołowymi, i co za tym idzie skłonność do zakażeń, może być także wynikiem stosowania przewlekłego leczenia glikokortykoidami [7]. U dzieci z niedoczynnością kory nadnerczy opisywano częste występowanie zapaleń dziąseł i przyzębia oraz ciemnych przebarwień skóry i błony śluzowej jamy ustnej o charakterze melanoplakii [1, 2, 8, 16, 18, 23]. Niedoczynność przytarczyc obecna w APS typu 1, lub choroby tarczycy w APS-2 i 3, występujące w okresie odontogenezy, mogą natomiast prowadzić do zaburzeń rozwojowych tkanek zmineralizowanych zębów [4, 13, 18]. W piśmiennictwie brak jest informacji dotyczących zmian chorobowych w jamie ustnej występujących w poszczególnych typach autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych. Nieliczne doniesienia dotyczą przede wszystkim APS typu 1. Cel pracy Celem pracy była ocena stanu zdrowia jamy ustnej pacjentów z różnymi typami autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych. Materiał i metody Ryc. 1. Chłopiec z APS typu 1; grzybica skóry i bielactwo. Badaniami objęto 21 osób (10 dziewcząt i 11 chłopców) z autoimmunologicznymi zespołami wielogruczołowymi, w wieku od 7 do 22 602
2010, 63, 10 Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe lat (tab. 2). U 8 spośród nich stwierdzono APS typu 1, u trzech APS typu 2, u trzech kolejnych APS typu 3, zaś u 7 pozostałych podejrzenie APS (nadczynność nadnerczy z obecnością przeciwciał przeciw 21-hydroksylazie). U wszystkich badanych osób oceniano: stan zdrowia jamy ustnej, właściwości fizyko-chemiczne śliny oraz wykonano laboratoryjną diagnostykę mykologiczną. Pacjentów badano w gabinecie stomatologicznym, po uzyskaniu pisemnej zgody pacjenta i jego opiekuna. Oceniano higienę jamy ustnej za pomocą wskaźnika płytki nazębnej wg Silness i Löe PL I, tkanki przyzębia (ang. Gingival Index wg Löe GI), błonę śluzową (obecność, lokalizacja i rodzaj zmian chorobowych) oraz uzębienie w aspekcie występowania nieprawidłowości rozwojowych tkanek zębów, tj.: przebarwienia, zmętnienia ograniczone i rozlane oraz hipoplazja szkliwa (zmodyfikowany wskaźnik DDE). Zapalenie dziąseł oceniano jako: łagodne przy wartości GI od 0,1 do 1,0, umiarkowane przy wartości GI powyżej 1,0 do 2,0 oraz nasilone, gdy GI był powyżej 2,0 [9, 12]. Podczas badania klinicznego pobierano od pacjentów materiał biologiczny do badań dodatkowych. W przypadku stwierdzenia obecności zmian chorobowych w jamie ustnej wykonywano dokumentację fotograficzną. W ocenie właściwości śliny posłużono się testem Saliva-Check Buffer, pozwalającym na określenie odczynu (ph) śliny spoczynkowej, ilości wydzielanej śliny stymulowanej i jej pojemności buforowej. Odczyn śliny spoczynkowej uznawano za prawidłowy przy wartościach ph w zakresie 6,8-7,8, umiarkowanie kwaśny w zakresie 6,0-6,6 oraz kwaśny w zakresie 5,0-5,8. Wydzielanie śliny stymulowanej określano jako optymalne przy ilości >5 ml uzyskanej w ciągu 5 min, średnie w zakresie 3,5-5,0 ml i skąpe przy ilości <3,5 ml. Pojemność buforową śliny stymulowanej oceniano jako wysoką, średnią lub niską, na podstawie skali punktowej wskaźnika barwnego. Materiał do badań mykologicznych pobierano z błony śluzowej jamy ustnej (zachyłki przedsionka, błona śluzowa policzków i grzbiet języka) metodą wymazu bezpośredniego. Pobrany materiał kliniczny posiewano ilościowo na stałe podłoże Sabourauda. Hodowlę inkubowano w temperaturze 37 C. Typ Aps Średni wiek w latach ±sd Łącznie T a b e l a 2. Badana grupa z uwzględnieniem wieku i typu autoimmunologicznego zespołu wielogruczołowego Kandydoza (skóra/błony śluzowe) Choroby tarczycy Niedoczynność nadnerczy Niedoczynność przytarczyc Autoimmunologiczne zapalenie wątroby Cukrzyca typu 1 Łysienie i/lub biela-ctwo 1 12,95±4,0 8 8 4 8 0 4 0 3 2 15,75±0,5 3 2 3 0 3 0 1 0 3 12,86±5,3 3 0 0 0 3 0 3 0 nn* 14,11±4,5 7 3 7 0 0 0 0 0 Łącznie 12,78±4,6 21 13 14 8 6 4 4 3 *nn podejrzenie APS. 603
D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., W ocenie gęstości kolonii drożdżaków posłużono się skalą 4-stopniową: 0 brak wzrostu kolonii, 1 do 10 2 kolonii, 2 od 10 2 do 10 3 kolonii, 3 ponad 10 3 kolonii. Wyniki Analiza wartości wskaźnika PL I wykazała niezadowalający stan higieny jamy ustnej (tab. 3). Tylko u jednego dziecka z podejrzeniem APS nie stwierdzono obecności złogów nazębnych. Jednocześnie zauważono częste występowanie stanu zapalnego dziąseł, tj. u 14 spośród 21 badanych (ryc. 2 i 3). Zapalenie dziąseł stwierdzono aż u 7 spośród 8 badanych z APS typu 1, mimo porównywalnego z innymi grupami stanu higieny jamy ustnej. Dodatkowo w tej grupie pacjentów stwierdzono zapalenie umiarkowane lub nasilone, zaś w pozostałych łagodne lub umiarkowane. U 15 spośród wszystkich badanych pacjentów wykryto zmiany chorobowe błony śluzowej jamy ustnej, w tym u 14 więcej niż jeden rodzaj patologii (tab. 3, 4). Występowały one u wszystkich osób z APS typu 1, u 2 spośród 3 badanych z APS typu 2 i 5 z podejrzeniem APS. Najczęściej rozpoznawano kandydozę jamy ustnej pod postacią nalotów rzekomobłoniastych, zmian rumieniowych i zapalenia kątów ust (11 osób) (ryc. 2 i 3). Zakażenie grzybicze rozpoznano u wszystkich osób z APS typu 1 i trzech z podejrzeniem APS. Rzadziej obserwowanymi zmianami była leukoplakia (3 osoby z APS typu 1, 1 z APS typu 2, 1 z podejrzeniem APS), melanoplakia (2 pacjentów z APS typu 2), zmiany nadżerkowe (2 pacjentów) oraz język geograficzny u trzech pacjentów (ryc. 4, tab. 4). U jednego chłopca z APS typu 1 obserwowano zmiany w zabarwieniu czerwieni warg, charakterystyczne dla bielactwa (ryc. 1). Zmian chorobowych błony ślu- Ryc. 2. Dziewczynka z APS-1; kandydoza zanikowa podniebienia i zapalenie dziąseł. Ryc. 3. Chłopiec z APS o typie nieokreślonym; kandydoza rzekomobłoniasta i zapalenie dziąseł. Ryc. 4. Dziewczynka z APS typu 2; zmiany o charakterze melanoplakii zlokalizowane na dziąśle w okolicy podniebiennej 21, 22, 23. 604
2010, 63, 10 Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe T a b e l a 3. Stan higieny jamy ustnej, dziąseł i błony śluzowej, występowanie zaburzeń rozwojowych zębów, występowanie Candida spp. oraz właściwości fizykochemiczne śliny u osób z różnymi typami APS Oceniane parametry stanu zdrowia jamy ustnej PL I średnia/sd (mediana) średnia/sd (mediana) Typ 1 n=8 1,55/0,31 (1,55) 1,21/0,61 (1,20) Autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy Typ 2 n=3 1,30/0,97 (1,50) 0,22/0,38 (0) Typ 3 n=3 1,83/1,25 (2) 0,41/0,72 (0) nn n=7 0,93/0,92 (1,0) 0,37/0,44 (0,13) Łącznie n=21 1,35/0,72 (1,5) 0,63/0,60 (0,63) > 0,1 1,0 n 0 1 1 3 5 GI >1,0 2,0 n 6 0 1 1 8 >2,0 n 1 0 0 0 1 Łącznie (GI>01) n 7 1 2 4 14 Nieprawidłowości rozwojowe szkliwa Zmiany chorobowe błony śluzowej jamy ustnej zmętnienia n 2 1 1 2 6 hipoplazja n 4 0 0 1 5 łącznie n 6 1 1 3 11 n 8 2 0 5 15 Obecność Candida spp. n 8 1 1 4 14 ph śliny spoczynkowej Ilość wydzielanej śliny stymulowanej w ciągu 5 min Zdolność buforowa śliny 5,0-5,8 n 0 1 0 0 1 6,0-6,6 n 2 0 1 2 5 <3,5 n 1 1 1 2 5 3,5-5,0 n 0 1 0 2 3 niska n 0 0 1 3 4 średnia n 3 1 0 1 5 nn podejrzenie APS, n liczba pacjentów. zowej nie obserwowano u pacjentów z APS typu 3. Drożdżaki z rodzaju Candida wyizolowano z jamy ustnej od 14 badanych osób i były obecne u wszystkich pacjentów z APS typu 1. Obecność i gęstość kolonii grzybów zestawiono w tab. 4. Tylko w jednym przypadku, w którym wyhodowano drożdżaki w materiale pobranym z jamy ustnej nie obserwowano zmian o charakterze kandydozy błony śluzowej i skóry. Niekorzystne zmiany właściwości fizykochemicznych śliny stwierdzono u 10 pacjentów, przy czym w każdym przypadku dotyczyły pojedynczego parametru: kwaśny odczyn śliny spoczynkowej 1 osoba, ilość wydzielanej śliny stymulowanej w ciągu 5 min poniżej 3,5 ml 5 osób, niska pojemność buforowa 4 osoby (tab. 3). Skąpe wydzielanie śliny stymulowanej stwierdzono u 2 spośród 4 osób z cukrzycą typu 1 (1 APS typu 2 i 1 z APS typu 3). Cukrzycy nie towarzyszyły inne zmiany właściwości śliny. 605
D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 4. Zmiany chorobowe błony śluzowej jamy ustnej u dzieci z APS z uwzględnieniem typu zespołu Typ APS Lp. Kod gęstości kolonii Candida spp. Kandydoza Zapalenie katów ust 1 1 2 + + + + R 2 2 + + + Z Nadżerki 3 2 + + + 4 2 + + + + 5 2 + + + 6 2 + + + 7 2 + + + 8 2 + + Leukoplakia Melanoplakia 2 9 2 + + 10 0 + + + NN 11 3 + + 12 1 + + 13 1 + Język geogra- -ficzny 14 1 + 15 2 + + R naloty rzekomo błoniaste, Z zmiany rumieniowe, zanikowe, nn nieznany typ APS. Nieprawidłowości rozwojowe tkanek zębów stwierdzono u 11 badanych, w tym u 6 zmętnienia i u 5 hipoplazję szkliwa (tab. 3). Obserwowano je najczęściej w APS typu 1 u 6 spośród 8 badanych (ryc. 5 a i b). Wystąpiły także u 1 dziecka z APS typu 2 (niedoczynność nadnerczy + choroba tarczycy), u 1 osoby z APS typu 3 (choroba tarczycy) i 3 pacjentów z podejrzeniem APS. Omówienie wyników i dyskusja Przedstawione obserwacje pacjentów z autoimmunologicznymi zespołami wielogruczołowymi potwierdzają obecność zmian chorobowych w jamie ustnej u chorych z APS typu 1. W piśmiennictwie opisywano podobny obraz zakażeń grzybiczych jamy ustnej w tym zespole [4, 6, 18, 21, 24]. W prezentowanej grupie pacjentów zwraca jednak uwagę nie tylko kandydoza i obecność zapaleń kątów ust, ale również skłonność do zapaleń tkanek przyzębia. Sugeruje to wysoką podatność także na infekcje bakteryjne. Podobną skłonność stwierdzili autorzy badający dzieci z niedoczynnością nadnerczy o różnej etiologii [18]. Jednocześnie nie odnotowano niekorzystnych zmian parametrów fizyko-chemicznych śliny, co podkreśla znaczenie czynnika ogólnoustrojowego w rozwoju zakażeń jamy ustnej. Wiadomo, że zaburzenia homeostazy limfocytów Th17 usposabiają nie tylko do przewlekłych i nawracających za- 606
2010, 63, 10 Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe Ryc. 5. Hipoplazja szkliwa; a u chłopca APS o typie nieokreślonym, b u dziewczynki z APS-1. każeń grzybiczych, lecz również bakteryjnych głównie z grupy Staphylococci, co obserwowane jest również w innych pierwotnych niedoborach odporności takich, jak przewlekła choroba ziarniniakowa czy autosomalny dominujący zespół hiper-ige. Zarówno w APS typu 1 jak i typu 2 obserwowano leukoplakię, a w jednym przypadku APS typu 1 bielactwo zlokalizowane na czerwieni warg. Zmiany o charakterze melanoplakii błony śluzowej dotyczyły natomiast głownie osób z APS typu 2. Ciemne przebarwienia skóry i błon śluzowych, plamy bielacze i leukoplakia były opisywane przez innych badaczy u osób z niedoczynnością nadnerczy [1, 4, 8, 16, 18, 23]. Typ 1 APS, najprawdopodobniej w związku z współistniejącą niedoczynnością przytarczyc i zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej, predysponuje również do nieprawidłowości rozwojowych tkanek zmineralizowanych zębów. W tym typie zespołu obserwowano większość przypadków hipoplazji szkliwa. O częstym występowaniu nieprawidłowości rozwojowych szkliwa u osób z niedoczynnością kory nadnerczy (chorobą Addisona i z autoimmunologiczną niedoczynnością nadnerczy) donoszono w piśmiennictwie, jednak nie określano związku między ich obecnością a typem APS i co za tym idzie rodzajem zaburzeń endokrynnych [8, 13, 18]. Interesujące jest wystąpienie nieprawidłowości rozwojowych szkliwa u pacjentów z APS-2 i 3 oraz podejrzeniem APS, u których nie występowała niedoczynność przytarczyc lecz choroby tarczycy, choroba tarczycy i niedoczynność nadnerczy lub wyłącznie niedoczynność nadnerczy oraz cukrzyca. Potwierdza to rolę zburzeń czynności tych gruczołów endokrynnych w etiopatogenezie zaburzeń rozwojowych tkanek zębów. Hipolazję szkliwa obserwowano m.in. u dzieci z cukrzycą [19]. Podsumowanie Rzadkie występowanie autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych i w związku z tym niewielka jeszcze grupa zbadanych osób nie pozwala na sformułowanie ostatecznych wniosków. Zaobserwowane różnice w stanie zdrowia jamy ustnej w poszczególnych typach APS wskazują na istnienie zależności między typem zespołu a zdrowiem jamy ustnej i potwierdzają konieczność kontynuacji badań. Każdy pacjent z rozpoznanym APS lub jego podejrzeniem i jego rodzice powinni być poinformowani nie tylko o objawach ogólnych niedoczynności kory nadnerczy, przytarczyc czy 607
D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., cukrzycy, lecz także o ryzyku ujawnienia się kolejnych składowych w danej poliendokrynopatii. Istotna jest również znajomość klinicznych konsekwencji APS w jamie ustnej. Piśmiennictwo 1. Ahonen P, Myllärniemi S, Sipilä I, Perheentupa J: Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N Engl J Med 1990, 322, 26: 1829-1836. 2. Betterle C, Greggio N A, Volpato M: Autoimmune polyglandular syndrome type 1. J Clin Endocrinol Metab 1998, 83: 1049- -1055. 3. Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R: Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyglandular syndromes: autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocr Rev 2002, 23, 3: 327-364. 4. Biczysko-Mokosa A, Petriczko E, Horodnicka- Józwa A, Adamczyk T, Nurczyńska A, Dawid G, Walczak M: Autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy typu 1 u 11-letniego chłopca. Endokrynol Pediatr 2009, 8, 1: 75-81. 5. Bockle B C, Wilhelm M, Müller H, Götsch C, Sepp N T: Oral mucous squamous cell carcinoma an anticipated consequence of autoimmune polyendocrynopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED). J Am Acad Dermatol 2010, 5: 864-868. 6. Dzięcioł I, Kurnatowski M: Przewlekła kandydoza błon śluzowych i skóry w autoimmunologicznym zespole niewydolności wielogruczołowej. Mikol Lek 1999, 6: 173-177. 7. Horst-Sikorska W: Steroidoterapia korzyści i zagrożenia. Przew Lek 2008, 1: 133 136. 8. Hozyasz K, Rowicka G, Książyk J: Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy u chłopca z bólami brzucha i wysoką eozynofilią opis przypadku. Pediatria Współczesna 2000, 2, 1: 51 53. 9. Knychalska-Karwan Z: Wskaźniki narządu zębowego. Red. Knychalska-Karwan Z. w: Zbiór wskaźników stomatologicznych i niektórych testów oraz klasyfikacji. Czelej, Lublin 2006. 10. Kumar P G, Laloraya M, She J X: Population geneticsand functions of the autoimmune regulator (AIRE.) Endocrinol. Metab Clin North Am 2002, 31: 321-338. 11. Liston A, Gray D H, Lesage S, Fletcher A L, Wilson J, Webster K E, Scott H S, Boyd R L, Peltonen L, Goodnow C C: Gene dosage limiting role of Aire in thymic expression, clonal deletion and organ specific autoimmunity. J Exp Med 2004, 200, 8: 1015-1026. 12. Löe H: The Gingival Index, the Plaque Index. J Periodontal 1967, 38: 610-616. 13. Lukinmaa P L, Waltimoo J, Pirinen S: Microanatomy of the dental enamel in autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy (APECED): report of three cases. J Craniofac Genet Dev Biol 1996, 16: 174 181. 14. Łuczaj-Cepowicz E: Jama ustna u dzieci i młodzieży z cukrzycą insulinozależną (typu 1) przegląd piśmiennictwa. Nowa Stomatol 2003, 2: 73-76. 15. Meager A, Visvalingam K, Peterson P, Möll K, Murumägi A, Krohn K, Eskelin P, Perheentupa J, Husebye E, Kadota Y, Willcox N: Anti-interferon autoantibodies in autoimmune polyendocrynopathy syndrome type1. PloS Med 2006: 3, 7: e289, doi:10.1371/journal.pmed.0030289. 16. Myhre A G, Björses P, Dalen A, Husebye E S: Three sisters with Addison s disease. J. Clin Endocrinol Metab 2007, 83, 12: 4204-4206. 17. Neufeld M, Blizzard R M: Polyglandular autoimmune diseases. Red. A. Pinchera, D. Doniach, G F Fenzi, L W Baschieri w: Symposium on autoimmune aspects of endocrine disorders. Academic Press, New York, 1980, str. 357-365. 18. Olczak-Kowalczyk D, Ginalska-Malinowska M, Daszkiewicz M, Gozdowski D: Przewlekła pierwotna niedoczynność kory nadnerczy u dzieci i młodzieży w aspekcie stomatologicz- 608
2010, 63, 10 Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe nym. Endokrynol Pediatr 2008, 7, 4: 39-48. 19. Pawlicki R, Knychalska-Karwan Z: Twarde tkanki zębów w obrazie morfologicznym i mikroanalitycznym u chorych na cukrzycę. Czas Stomat 1996, 49, 6: 395 401. 20. Puel A, Döffinger R, Natividad A, Chrabieh M, Barcenas-Morales G, Picard C, Cobat A, Ouachée-Chardin M, Toulon A, Bustamante J, Al-Muhsen S, Al-Owain M, Arkwright P D, Costigan C, McConnell V, Cant A J, Abinun M, Polak M, Bougnères P F, Kumararatne D, Marodi L, Nahum A, Roifman C, Blanche S, Fischer A, Bodemer C, Abel L, Lilic D, Casanova J: L Auto-antibodies to IL-17A, IL-17F and IL-22 in patients with chronic muco-cutaneous candidiasis and auto-immune polyendocrine syndrome type I. J Exp Med 2010, 15, 207: 291-297. 21. Sitheeque MAM, Samaranayake L P: Chronic hyperplasic candidiosis/candidiasis (candidal leucoplakia). Crit Rev Oral Biol Med 2003, 14: 253-267. 22. Starzyk J, Górska A: Poliendokrynopatie w praktyce klinicznej. Klin Pediatr 2006, 14, 1: 25-30. 23. Shah S S, Oh C H, Coffin S E, Yan A C: Addisonian pigmentation of the oral mucosa. Cutis 2005, 76, 2: 97 99. 24. Wong V G, Kirkpatrick C H: Immunologic reconstitution in a patient with keratoconjunctivitis superficial candidiasis and hypoparathyroidism: the role of immunocomeptent lymphocyte transfusion and transfer factor. Trans Am Ophthalmol Soc 1973, 71: 254-271. Adress: 00-246 Warszawa, ul. Miodowa 18 Tel.: 22 5022031 e-mail: pedodoncja@wum.edu.pl Paper received 20 October 2010 Accepted 15 December 2010 609