Choroby tarczycy i cukrzyca a ciąża Katarzyna Pukajło Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami
Choroby tarczycy w ciąży 1. Synteza i wydzielanie hormonów tarczycy 2. Metabolizm jodu 3. Reaktywność układu immunologicznego
Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy Hiperestrogenizm stały wzrost stężenia estrogenów w ciąży stymuluje wątrobową syntezę TBG (globuliny wiążącej tyroksynę) podnosi pojemność białek wiążących hormony tarczycy - zwiększenie puli białek nośnikowych dla hormonów tarczycy czynnik bezpośrednio stymulujący zwiększenie syntezy tyroksyny i trójjodotyroniny
Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy Gonadotropina kosmówkowa (hcg) działanie tyreotropinopodobne
Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy Metabolizm jodu
Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy Ciąża - okres zwiększonego zapotrzebowania na jod Od wczesnego okresu po zapłodnieniu wzrasta synteza hormonów tarczycy u matki Tarczyca płodu podejmuje funkcję wydzielniczą w 10 hbd Wzrost klirensu nerkowego - wzrost zapotrzebowania na jod Łagodny niedobór jodu stymuluje gruczoł tarczycowy (wole) Znaczny niedobór może prowadzić do niedoczynności tarczycy
Fizjologiczne zmiany immunologiczne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy Spadek aktywności układu immunologicznego (od II trymestru) Przechodzenie przez łożysko przeciwciał klasy IgG (np. przeciwciała przeciwko receptorowi TSH - TRAb, antyperoksydazowe anty-tpo, antytyreoglobulinowe anty-tg)
Choroby tarczycy w ciąży Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Wole ciężarnych Nowotwory tarczycy Poporodowe zapalenie tarczycy
Choroby tarczycy w ciąży U zdrowych ciężarnych kobiet występują objawy wzmożonego metabolizmu (objawy nadczynności tarczycy): nietolerancja ciepła nerwowość przyspieszona akcja serca Charakterystyczne dla niedoczynności tarczycy przyrost masy ciała, obrzęki
Choroby tarczycy w ciąży Interpretacja badań laboratoryjnych: obniżenie stężenia TSH w surowicy w I trymestrze ciąży (najniższa wartość występuje w 10 hbd) stężenia całkowitej tyroksyny, trójjodotyroniny wzrost w pierwszej połowie ciąży stężenie ft4 po przejściowym wzroście stopniowo się obniża aż do rozwiązania
Nadczynność tarczycy w ciąży Choroba Gravesa Basedowa (najczęściej) Tyreotoksykoza ciężarnych Wole wieloguzkowe toksyczne
Choroba Gravesa-Basedowa Objawy nadczynności tarczycy Tachykardia, nietolerancja ciepła, labilność emocjonalna, nadmierna potliwość, brak przyrostu masy ciała Obraz w badaniu USG tarczycy Obniżona echogeniczność tarczycy, wzmożony przepływ naczyniowy Objawy oczne Orbitopatia Wyniki badań laboratoryjnych TSH ft4, ft3 Przeciwciała przeciwko rec. TSH (anty TSHR; TRAb), anty-tpo, anty-tg I trymestr ciąży
Tyreotoksykoza ciężarnych Nadczynność tarczycy związana z ciążą Nadmierne pobudzenie przez gonadotropinę kosmówkową Niepowściągliwe wymioty ciężarnych Ustępuje pod koniec I trymestru ciąży Badania laboratoryjne TSH ft3, ft4, brak przeciwciał p. tarczycowych Leczenie Objawowe - propranolol
Wole wieloguzkowe toksyczne Zmiany guzkowe w tarczycy Pojedynczy guzek toksyczny Objawy nadczynności tarczycy Tachykardia, nietolerancja ciepła, labilność emocjonalna, nadmierna potliwość, brak przyrostu masy ciała Brak przeciwciał przeciwtarczycowych
Nadczynność tarczycy w ciąży Powikłania Przełom hipermetaboliczny Niewydolność serca Nadciśnienie tętnicze Poronienie Objawy hipotrofii wewnątrzmacicznej Zwiększona śmiertelność okołoporodowa
Nadczynność tarczycy w ciąży - leczenie Tyreostatyki najmniejsza skuteczna dawka Propylotiouracyl 200 300 mg/dobę (I trymestr) Tiamazol 20 30 mg/dobę UWAGA niedoczynność tarczycy u płodu! Częste monitorowanie funkcji tarczycy (co 4 tyg.) W chorobie Gravesa-Basedowa leczenie tyreostatyczne można zakończyć w czasie trwania ciąży W wolu wieloguzkowym należy leczyć przez cały okres ciąży Leczenie operacyjne Zła tolerancja tyreostatyków, duże wole (II trymestr)
Niedoczynność tarczycy w ciąży Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (Hashimoto) Niedoczynność tarczycy wywołana jatrogennie strumektomia, leczenie jodem radioaktywnym Niedobór jodu Badania laboratoryjne TSH ft4 N, ft3 ew. przeciwciała anty-tpo, anty-tg
Niedoczynność tarczycy w ciąży Powikłania Stan przedrzucawkowy, przedwczesne odklejenie łożyska Zaburzenia rozwoju CUN płodu Poronienia (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy)
Niedoczynność tarczycy w ciąży Leczenie: L-tyroksyna (zwiększenie dawki nawet o 50%) pod kontrolą TSH, ft4 (co 4 6 tyg.)
Wole obojętne Zwiększenie się objętości tarczycy występuje w związku z Niedoborem jodu Nadmierną produkcją hormonów tarczycy Tyreotropowym działaniem hcg Kryteria rozpoznania Powiększenie tarczycy w badaniu palpacyjnym i USG Prawidłowe stężenia TSH, ft3, ft4 Brak przeciwciał przeciwtarczycowych
Wole obojętne - leczenie Preparaty jodu 150 250 µg/dobę L-tyroksyna 50 100 µg/dobę W przypadku stwierdzenia dodatniego miana przeciwciał przeciwtarczycowych nie zaleca się stosowania preparatów jodu
Nowotwory tarczycy w ciąży Rak tarczycy zróżnicowany leczenie operacyjne (totalna strumektomia) Rak brodawkowaty w stadium pt1an0m0 strumektomia subtotalna Uzupełniające terapia jodem radioaktywnym po zakończeniu ciąży (karmienie piersią przeciwwskazane)
Poporodowe zapalenie tarczycy Podłoże autoimmunologiczne powrót pełnej immunokompetencji po porodzie (w ciąży mechanizmy przeciwzapalne) Rozwija się u 50% kobiet, które w I trymestrze miały dodatnie miano przeciwciał przeciwtarczycowych Postacie klinicznie Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Nadczynność z następową niedoczynnością tarczycy Objawy najczęściej w ciągu 1 roku ustępuję u 25% rozwija się niedoczynność tarczycy
Poporodowe zapalenie tarczycy Należy różnicować z chorobą Gravesa-Basedowa (brak przeciwciał TRAb, obniżona jodochwytność nie wykonywać u kobiet karmiących! Leczenie: faza hipertyreozy beta-bloker (np. propranolol) niedoczynność tarczycy L-tyroksyna (po roku można podjąć próbę odstawienia leku)
Cukrzyca a ciąża 92
Podział cukrzycy wg P. White
Cukrzyca a ciąża Klasyfikacja cukrzycy u kobiet w ciąży Cukrzyca przedciążowa (pregestational diabetes mellitus PGDM) Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w ciąży
Cukrzyca przedciążowa Cukrzyca typu 1 Cukrzyca typu 2 Cukrzyca MODY Antykoncepcja Metody behawioralne: wkładki wewnątrzmaciczne, prezerwatywy Antykoncepcja doustna (preparaty estro-progestagenowe o zawartości etylenoestradiolu 35 µg, progestageny: lewonogestrel, noretisteron): kobiety < 35 rż, niepalące tytoń, z BMI < 30 kg/m², z dobrze wyrównaną cukrzycą
Opieka nad ciężarną chorą na cukrzycę 1. Opieka zespołu diabetologiczno-położniczego 2. Cele: Optymalizacja leczenia cukrzycy Ocena i ewentualne leczenie powikłań przewlekłych Ocena funkcji tarczycy (I trymestr TSH< 2,5 µiu/ml, II i III trymestr TSH < 3,0 µiu/ml) Wizyty 1 raz w miesiącu (modyfikowanie insulinoterapii, ocena funkcji nerek, masy ciała, RR, wzroku) Kobiety z nadciśnieniem tętniczym: RR 110-129/65-79 mmhg
Opieka nad ciężarną chorą na cukrzycę 3. Ciąża nie jest zalecana u kobiet chorujących na cukrzyce powikłaną: Niekontrolowanym, opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym Ciężką retinopatią proliferacyjną Aktywną chorobą niedokrwienną serca, po przebytym zawale serca Neuropatią autonomiczną
Cukrzyca a ciąża Pierwsza wizyta u ginekologa: glikemia na czczo < 92 mg/dl kobiety z grupy ryzyka - OGTT (75 g glukozy) ciąża po 35 rż, w wywiadzie porody dzieci o dużej m.c. > 4000 g, urodzenie noworodka z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie, nadciśnienie tętnicze, nadwaga, otyłość, wywiad rodzinny, cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach, wielorództwo Powtórzenie testu OGTT w 24 28 hbd lub gdy wystąpią pierwsze objawy sugerujące cukrzycę Kobiety bez czynników ryzyka OGTT w 24 28 hbd
Cukrzyca a ciąża Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w trakcie ciąży Cukrzyca w ciąży Cukrzyca ciążowa
Cukrzyca w ciąży Glikemia na czczo 126 mg/dl (7,0 mmol/l) Lub w 2 godz. OGTT 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Lub glikemia przygodna 200 mg/dl (11,1 mmol/l) + objawy hiperglikemii
Cukrzyca ciążowa W teście OGTT (75 g glukozy) spełnione 1 z poniższych kryteriów Glikemia na czczo 92 125 mg/dl Glikemia w 60 min. testu 180 mg/dl Glikemia w 120 min. testu 153 199 mg/dl
Leczenie hiperglikemii w ciąży
Leczenie hiperglikemii w ciąży Cele Glikemia na czczo i przed posiłkami 60 90 mg/dl Maksymalna glikemia w 1. godz. po posiłku < 120 mg/dl Między godziną 2:00 a 4:00 glikemia > 60 mg/dl HBA1c < 6,0%
Leczenie cukrzycy w ciąży Dieta - 40 50% węglowodany (o niskim indeksie glikemicznym) - 30% białko - zapotrzebowanie energetyczne 35 kcal/kg należnej masy ciała (1500 2400 kcal) - prawidłowy przyrost masy ciała około 8 12 kg - sztuczne środki słodzące dozwolone (wyjątek sacharyna) Wysiłek fizyczny o umiarkowanym nasileniu
Leczenie cukrzycy w ciąży Insulinoterapia metoda wielokrotnych wstrzyknięć lub ciągły podskórny wlew insuliny Insuliny ludzkie Insulina aspart, detemir (bezpieczeństwo insuliny lispro i glargliny w badaniach obserwacyjnych) Doustne leki przeciwcukrzycowe nie są zalecane
Poród u chorej na cukrzycę Cięcie cesarskie: Masa płodu > 4200 g, ryzyko dystocji barkowej, cukrzyca powikłana nefropatią i/lub retinopatią proliferacyjną Postępowanie w czasie porodu: - insulina krótkodziałająca lub analog szybkodziałający w pompie infuzyjnej - dożylny wlew 10% glukozy (125 ml/h) - utrzymywanie stężenia glukozy 100 130 mg/dl - u pacjentek z GDM podanie insuliny gdy glikemia > 130 mg/dl
Powikłania hiperglikemii w ciąży Powikłania matczyne nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, EPH-gestoza, zakażenia dróg moczowo-płciowych, wielowodzie, cięcie cesarskie, uraz porodowy, poród instrumentalny Powikłania płodu i noworodka makrosomia (LGA), mikrosomia (IUGR), śmierć wewnątrzmaciczna i okołoporodowa, uraz okołoporodowy, wady wrodzone, powikłania poporodowe zespół zaburzeń oddychania, hipoglikemia (hiperinsulinemia płodu)
Dziękuję za uwagę!