Dane demograficzne pacjenta Bezsenność wywiad, zapis w historii choroby Kobieta 51-letnia, zamężna, pracująca aktualnie na pół etatu jako urzędniczka. Wzrost 165 cm, waga 66 kg, BMI 24.3 kg/m2 Główne Objawy Trudności z zasypaniem mam już od kiedy skończyłam liceum. Teraz mam problemy nie tylko z zaśnięciem ale z przespaniem nocy. Nie jestem w stanie powrócić do pracy na pełen etat Warsztaty: Terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń snu, Centrum CBT Jakość snu W ciągu ostatnich 6 miesięcy pacjentka miała trudności z zaśnięciem (średnia latencja snu 60-90 minut) przez 5 i więcej nocy w ciągu tygodnia. Zaśnięcie poniżej 30 minut zdarza się bardzo rzadko (kilka razy w miesiącu). Pacjentka zgłosiła również problemy z utrzymaniem snu, budzi się 3-4 razy w ciągu nocy na 30-45 minut co najmniej 3 noce w ciągu tygodnia. Przeciętny całkowity czas snu wynosi około 5-6 godzin. Trudności ze snem występują zarówno w dni robocze jak i w dni wolne od pracy. Pacjentka zaprzeczyła przedwczesnym przebudzeniom, często ma problemy ze wstaniem rano na czas, zdarza się, że śpi rano do późnych godzin. Próbując zasnąć pacjentka czuje się często umysłowo rozbudzona nie mogę się wyłączyć, mimo iż kładąc się do łóżka czuje się zmęczona. Jakość snu Gdy nie może zasnąć, pacjentka zaczyna się denerwować i martwić, że będzie miała problemy z koncentracją w pracy. Podobnie reaguje budząc się w nocy. Gdy śpi w nowym otoczeniu (podróż służbowa lub wakacje) jakość snu często ulega poprawie. Pacjentka zaprzeczyła, aby chrapała, budziła się łapiąc oddech, odczuwała niepokój ruchowy w kończynach dolnych, neguje dolegliwości somatyczne w trakcie nocy. Funkcjonowanie w czasie dnia Pacjentka w ciągu dnia czuje się zmęczona i rozdrażniona, po bezsennej nocy nie może się skoncentrować w pracy. Nie zdarza jej się zasypiać wbrew woli w niewłaściwym miejscu lub sytuacji. Przebieg choroby Pierwsze problemy ze snem pojawiły pod koniec nauki w liceum. Pacjentka tłumaczy to stresem związanym z maturą i trudnościami z decyzją jaki kierunek studiować. Od czasu liceum problemy ze snem powtarzały się okresowo, ale nie zakłócały w sposób znaczny funkcjonowania pacjentki. Poważne problemy ze snem pojawiły się w 1998, pacjentka przegrała wówczas konkurs na kierownika działu,w którym pracuje. Obawiała się, że nowy przełożony zwolni ją z pracy. W tym okresie pacjentka brała wiele nadgodzin, pracowała do późnych godzin wieczornych. Niedobór snu nadrabiała śpiąc do godziny 1-2 popołudniu w weekendy i zwalczając zmęczenie piciem kawy do 10-12 filiżanek.
Choroby towarzyszące Pacjentka przebyła typowe choroby zakaźne wieku dziecięcego, stwierdza, że była zdrowym dzieckiem. Dwie ciąże i porody przebyła bez komplikacji. Miesiączkuje regularnie. Dwa lata temu pacjentka miała częste bóle brzucha rozpoznano u niej refluks żołądkowo-przełykowy i stan zapalny błony śluzowej żołądka. Jest leczona famotydyną, aktualnie dolegliwości ze strony układu pokarmowego neguje. Pacjentka przestała palić 10 lat temu. Alkohol spożywa w ilości 2-3 drinków lub lampek wina tygodniowo. Neguje przyjmowanie leków nasennych. Wywiad rodzinny i socjalny Pacjentka mieszka z mężem, małżeństwo opisuje jako szczęśliwe. Ma dorosłego syna (20 l.) i córkę (25 l.). Dzieci są zdrowe, wyprowadziły się już z domu. Aktualnie problemy zawodowe i finansowe pacjentka neguje. Rodzice pacjentki zmarli 10 i 15 lat temu z powodu chorób krążenia. Matka miała problemy ze snem. Choroby psychiczne w rodzinie neguje. Wywiad psychiatryczny i badanie stanu psychicznego Pacjentka nigdy nie była leczona przez psychiatrę lub psychologa. Nigdy nie dokonała próby samobójczej, nie miała też takich myśli. Aktualnie pacjentka jest w wyrównanym nastroju, napęd jest nieznacznie zmniejszony. Nie stwierdza się objawów psychotycznych, zaburzeń funkcji poznawczych. Stany lękowe, natrętne myśli lub czynności pacjentka neguje. We wręczonych do wypełnienia skalach pacjentka uzyskała: W skali depresji Becka (BDI) 10 pkt (na pograniczu normy) głównie w pytaniach o sen i napęd, w skali lęku Becka (BAI) 4 pkt (minimalne objawy). W skali senności Epworth 5 pkt (norma). Zachowania związane ze snem Gdy nie może zasnąć pacjentka stara się leżeć nieruchomo w łóżku czekając na sen. Niemożność zaśnięcia bardzo ją denerwuje, ponieważ obawia się złego samopoczucia i problemów z funkcjonowaniem następnego dnia w pracy. Pacjentka ma nieregularny rytm snu. Jeśli poprzednia noc była zła stara się pójść do łóżka 1-2 godziny wcześniej aby nadrobić niedobór snu. W weekendy śpi zwykle do południa. Diagnoza Bezsenność pierwotna psychofizjologiczna Zła higiena snu Przypadki kliniczne Postępowanie Terapia poznawczo behawioralna technika kontroli bodźców, technika redukcji czasu snu, edukacja i higiena snu, terapia poznawcza, techniki relaksacyjne Przy braku poprawy weryfikacja diagnozy, badania w kierunku nocnego refluksu żołądkowo-przełykowego Warsztaty: Terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń snu, Centrum CBT
Przypadek 1 - Wywiad Kobieta 49-letnia, zamężna, pracująca na cały etat jako sprzedawczyni. Problemy ze snem od około 5 lat, początek po śmierci mamy. Wcześniej spała dobrze, problemy ze snem występowały tylko, gdy działo się coś ważnego w życiu (egzamin maturalny, wyjście za mąż, choroby dzieci). Nie zgłasza dolegliwości somatycznych, stan psychiczny wyrównany. Od 1,5 miesiąca przyjmuje 4-5 x w tygodniu Zolpidem 10 mg. Czas spędzany w łóżku w dni robocze 23-7, w weekendy 24-9, czas snu 4-5 godzin, latencja snu 1-5 godzin, zdarzają się całkowicie bezsenne noce. W dzień jest wtedy nie do życia, próbuje zdrzemnąć się w ciągu dnia, co się z reguły nie udaje. W pozostałe dni czuje się zmęczona, myli się przy rachunkach w pracy, często kłóci się z mężem. Gdy nie może usnąć złości się na siebie, martwi się konsekwencjami bezsenności. Lepiej śpi podczas urlopów. Przypadek 1 Rozważania diagnostyczne Bezsenność psychofizjologiczna Zaburzenia snu związane z okresem perimenopauzy Zaburzenia snu powodowane złą higieną snu Zaburzenia adaptacyjne i lękowe Przypadek 1 Postępowanie Konsultacja ginekologiczna Ograniczenie przyjmowania leków nasennych terapia poznawczo-behawioralna: -techniki kontroli bodźców i redukcji czasu snu -techniki relaksacyjne -terapia poznawcza lęk przed konsekwencjami bezsenności Przypadek 2 - Wywiad Kobieta 40-letnia, zamężna, pracująca na cały etat jako nauczycielka. Problemy ze snem od wczesnego dzieciństwa, mama zawsze usypiała ją godzinami, gdy tylko coś się działo nie spała całymi nocami, w dzień musi robić przerwy, kładąc się na kilka kilkanaście minut, nigdy nie zasypia. Zgłasza alergię na pyłki drzew, aktualnie nie ma dolegliwości somatycznych, stan psychiczny wyrównany. Od 18 r.ż stosuje różne leki nasenne, wszystkie tracą działanie po kilku miesiącach. Obecnie przyjmuje melatoninę 5 mg/d. Czas spędzany w łóżku jest nieregularny, do łóżka chodzi między 20-24 wstaje między 6-10, nie umie określić czasu snu, sypia najwyżej po 3-4 godziny, latencja snu wynosi kilka godzin. W dzień czuje się zmęczona, ale nie senna. W dni wolne od pracy, podczas urlopów jakość snu nie ulega zmianie. Przypadek 2 Rozważania diagnostyczne Bezsenność pierwotna idiopatyczna Zła higiena snu Przypadek 2 Postępowanie Do rozważenia odstawienie melatoniny Zaburzenia afektywne i lękowe Zaburzenia snu w przebiegu alergii terapia poznawczo-behawioralna (techniki kontroli bodźców i redukcji czasu snu, higiena snu, zwiększenie aktywności w ciągu dnia) ewentualnie sedujący lek przeciwdepresyjny w niskiej dawce 3 godz. przed planowanym czasem snu leki nasenne tylko doraźnie max. 2-3 x w tygodniu
Przypadek 3 - Wywiad Kobieta 52-letnia, zamężna, pracująca w wolnym zawodzie jako prawnik. Problemy ze snem od około 10 lat, polegające głównie na trudnościach z zasypianiem. Od 9 lat przyjmuje stale Estazolam 2 mg/d. Dwa lata temu zachorowała na raka piersi, została zoperowana i przebyła chemioterapię. Aktualnie przyjmuje Tamoksyfen, dolegliwości somatycznych nie zgłasza. Stan psychiczny wyrównany. Czas spędzany w łóżku jest regularny, 24-7, czas snu wynosi 5-6 godzin, latencja snu do 2 godzin. Po zaśnięciu śpi niespokojnie, rozkopuje pościel. Przed zaśnięciem oraz w trakcie przebudzeń odczuwa silne mrowienie łydek, dlatego często porusza nogami lub wstaje by je rozmasować. Przypadek 3 Rozważania diagnostyczne Zespół niespokojnych nóg z okresowymi ruchami kończyn Polineuropatia Niedokrwistość z niedoboru żelaza Zaburzenia funkcji nerek Szkodliwe nadużywanie Estazolamu (jatrogenne) Przypadek 3 Postępowanie + poziom żelaza i ferrytyny Konsultacja neurologiczna Odstawienie Estazolamu Ewentualnie aktygrafia Suplementacja żelazem Rozważenie leczenia dopaminergicznego Przypadek 4 - Wywiad Mężczyzna 18-letni, kawaler, uczeń klasy maturalnej Od około 5 lat problemy z zasypianiem i wstawaniem do szkoły. Aktualnie rozpoczął zajęcia dodatkowe przygotowujące do matury, musi być w szkole o 7 rano, często się spóźnia. Coraz gorzej się czuje jest zmęczony, nie może się uczyć. Stan psychiczny wyrównany. Neguje dolegliwości somatyczne. Kilka razy przyjął lek nasenny babci Estazolam 2 mg. W dni robocze kładzie się o 22, zasypia około 1-2 wstaje o 6, w weekendy sypia od 2 do 12-14 ciągłym, niezakłóconym snem. Czuje się po nim wyspany. W wakacje chodził spać od 3 do 12. Dobrze się czuł i funkcjonował. Przypadek 4 Rozważania diagnostyczne Zespół opóźnionej fazy snu Przypadek 4 Postępowanie Odstawienie Estazolamu Ewentualnie aktygrafia Nieprawidłowa higiena snu Nawykowa opóźniona faza snu Fototerapia Ewentualnie próba leczenia melatoniną Chronoterapia
Przypadek 5 - Wywiad Kobieta 42-letnia, rozwiedziona, urzędnik, dorosła córka mieszka oddzielnie Od około 6 miesięcy szybko zasypia, ale często się budzi, szczególnie nad ranem, nie może ponownie zasnąć. Relacjonuje obniżony nastrój, apatię, zaburzenia apetytu, czuje się samotna. Neguje dolegliwości somatyczne. Od lekarza rodzinnego otrzymała Zolpidem 10 mg/d, który nie pomaga. Czas spędzany w łóżku nieregularny, w dni robocze 22-6, w weekendy leży w łóżku w zasadzie cały dzień, nie ma siły wstać Nie czuje się senna. Przypadek 5 Rozważania diagnostyczne Zespół depresyjny umiarkowany lub ciężki Zaburzenia adaptacyjne Niedoczynność tarczycy Choroby somatyczne Przypadek 5 Postępowanie Wywiad odnośnie myśli rezygnacyjnych i suicydalnych + TSH i nastroju Skale nasilenia depresji HDRS, BDI, MADRS Leczenie przeciwdepresyjne np. sedującym lekiem przeciwdepresyjnym lub SSRI CBT jak w zaburzeniach depresyjnych + aktywizacja w czasie dnia Przypadek 6 - Wywiad Mężczyzna 52-letni, żonaty, przedsiębiorca Zaburzenia snu okresowo od około 10 lat, pojawiają się po podróżach służbowych samolotem, szczególnie po powrotach z USA do Polski. Stan psychiczny wyrównany. Nie zgłasza dolegliwości somatycznych. Czas spędzany w łóżku nieregularny, wieczorami wiele spotkań służbowych, częste podróże. Często sięga po alkohol pije 2-3 drinki 5-6 x w tygodniu. W dzień funkcjonowanie dobre. Zespół jet lag Przypadek 6 Rozważania diagnostyczne Przypadek 6 Postępowanie, EKG, pomiar ciśnienia krwi Ograniczenie spożywania alkoholu Zła higiena snu Szkodliwe używanie alkoholu Zaburzenia snu związane z wiekiem Edukacja Doraźnie leki nasenne niebenzodiazepinowe Ewentualnie melatonina
Przypadek 7 - Wywiad Mężczyzna 62-letni, żonaty, rolnik, waga ciała 110 kg, wzrost 180 cm Zaburzenia snu od około 5 lat, częste przebudzenia z uczuciem zasychania w gardle i braku tchu, rano bóle głowy, senność w trakcie dnia z zasypianiem wbrew woli np. w kościele lub podczas oglądania TV. Stan psychiczny wyrównany. Nadciśnienie tętnicze. Choroba wieńcowa. Przyjmuje leki hypotensyjne, azotany i kwas acetylosalicylowy. Czas spędzany w łóżku regularny 21-5, zasypia w ciągu 5 minut, ale często się budzi, prawie natychmiast zasypia ponownie. Żona relacjonuje głośne chrapanie i bezdechy. Przypadek 7 Rozważania diagnostyczne Zespół obturacyjnego bezdechu sennego Przypadek 7 Postępowanie Konsultacja laryngologiczna Skierowanie do pulmonologa celem wykonania badania przesiewowego w kierunku bezdechu sennego Redukcja wagi ciała, zakaz picia alkoholu wieczorem oraz przyjmowania leków nasennych Unikanie pozycji snu na plecach Rozważenie leczenia operacyjnego Rozważenie leczenia ncpap Przypadek 8 - Wywiad Mężczyzna 48-letni, żonaty, pracownik ambasady Zaburzenia snu od około 10 lat (został wtedy wysłany na placówkę), od tego czasu przyjmuje Lorafen, początkowo 1 mg dziennie, obecnie 3 Tbl. 2,5 mg godzinę przed snem. Mimo przyjęcia leku budzi się już po 2-3 godzinach, nie może ponownie zasnąć. Skarży się na zaburzenia pamięci, koncentracji uwagi, spowodował ostatnio dwa wypadki samochodowe. Stan psychiczny nastrój obniżony, zachowana zdolność przeżywania radości. Napęd zmniejszony. Zaburzenia funkcji poznawczych. Neguje dolegliwości somatyczne. Czas spędzany w łóżku 21-8, latencja snu do 1 godziny, czas snu do 4 godzin, potem co najwyżej drzemie. Gdy zabrakło mu leków miał białe noce, w dzień był drażliwy, nadpobudliwy, trzepało mną. Przypadek 8 Rozważania diagnostyczne Uzależnienie od benzodiazepin Przypadek 8 Postępowanie Konsultacja psychiatryczna Powolne odstawienie lorafenu, ewentualnie przestawienie na benzodizapinę o długim czasie półtrwania, włączenie leków osłonowych Epizod depresyjny lekki lub umiarkowany Bezsenność związana ze zmianą trybu życia (ostra reakcja na stres) Po odstawieniu benzodiazepin: Weryfikacja diagnozy