Prosimy o uważne przeczytanie informacji o wszczepianiu i eksploatacji portów naczyniowych.



Podobne dokumenty
Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

NIP REGON

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu...

BOŻENA ŁUKASZEK WARSZAWA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :..

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Niezbędne informacje o dożylnych dojściach centralnych

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA

DOSTĘP DO UKŁADU NACZYNIOWEGO W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM

ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:...

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na zabieg implantacji disulfiramu

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Formularz zgody na znieczulenie ogólne

Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej TAVI. Nowe wyzwanie w Kardiochirurgii Paulina Falkowska Klinika Kardiochirurgii USK Białystok

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..

PROCEDURY MEDYCZNE Tytuł: Standard postępowania podczas wykonywania tracheotomii przezskórnej

dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE

DOSTĘP DO UKŁADU NACZYNIOWEGO W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1

Jedynym obecnie znanym sposobem leczenia jaskry jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

ANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I)

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1. ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie operacyjne gruczolaka stercza. Imię i nazwisko:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Oddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i plastyka wyrostka barkowego

Leczenie żylaków. Warianty usługi: estetyka.luxmed.pl

Znieczulenie ogólne, narkoza w stomatologii. Informacja dla pacjenta, rodziców dziecka przed zabiegiem stomatologicznym w znieczuleniu ogólnym.

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Bendamustine Kabi, 2,5 mg/ml, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii

Procedury związane z żywieniem pozajelitowym w warunkach domowych. Magdalena Sumlet Monika Kupiec

EDUKACJA PACJENTA I JEGO RODZINY MAJĄCA NA CELU PODNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI NA TEMAT CUKRZYCY, DOSTARCZENIE JAK NAJWIĘKSZEJ WIEDZY NA JEJ TEMAT.

INFORMACJA O ZASADACH PRZYJĘCIA DO SZPITALA NA ODDZIAŁ REHABILITACJI NARZĄDU RUCHU

KARTA KWALIFIKACJI DO ZNIECZULENIA CZĘŚĆ 1/2 Wypełnia pacjent

Ile osób liczy Pana/i gospodarstwo domowe? /Proszę wskazać jedną odpowiedź/

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ, ZROSTÓW)

Drodzy Rodzice! Przygotowanie dziecka do znieczulenia

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku.

FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:...

Oddział Chorób Wewnętrznych - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

ZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ( )

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

ANKIETA DO BADANIA W REZONANSIE MAGNETYCZNYM. Do wypełnienia przez pacjenta przed badaniem metodą rezonansu magnetycznego

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)

Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. dr n.med. Jolanta Meller

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Zasady autologicznej terapii komórkowej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u psów

Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY

dr n. med. Andrzej Zieliński - specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej

ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta.

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta

Biopsja: (odpowiednie podkreślić) 2. zmiany patologicznej w obrębie skóry lub tkanki podskórnej: a. cienkoigłowa, b. gruboigłowa, c.

ul. Karolkowa 22/24, Warszawa, tel. (0-22) , fax (0-22)

Informator dla Pacjenta. Przeszczepienie nerki od dawcy żywego

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: BURSOSKOPIA USUNIĘCIE FRAGMENTÓW CHRZĘSTNO-KOSTNYCH W CHOROBIE OSGOOD SCHLATERA- ARTROSKOPIA

Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/188/2011 Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz procedur zakładowych i wewnątrzoddziałowych VII. WZORY DRUKÓW MEDYCZNYCH

Procedura zwolnienia ucznia z zajęć wychowania fizycznego w III Liceum Ogólnokształcącym im. M. Kopernika

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: UWOLNIENIE GAŁĄZKI GŁĘBOKIEJ NERWU

Zaawansowany. Zaliczenie pierwszego semestru z anatomii i z patologii

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

ZAKAŻENIA SZPITALNE. Michał Pytkowski Zdrowie Publiczne III rok

FAX : (22) PILNE

Transkrypt:

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej lek. med. Bartosz Kudliński STOM-ANEST Poradnia Specjalistyczna spec. anestezjologii i intensywnej terapii ul. Głogowska 13A 66-004 Racula tel. 502673525 NIP 929-155-35-23 REGON 971181930 e-mail kudlinski.bartosz@wp.pl Prosimy o uważne przeczytanie informacji o wszczepianiu i eksploatacji portów naczyniowych. Port naczyniowy to bardzo dogodne, trwałe wkłucie do naczynia, składające się ze zbiornika i cewnika biegnącego do żyły. System ten jest całkowicie implantowany pod skórą. Podawanie leków następuje poprzez przekłucie skóry i znajdującej się bezpośrednio pod nią membrany silikonowej portu. Porty naczyniowe stanowią istotne rozwiązanie przy trudnościach w dostępie do żył obwodowych. Implantacja portów naczyniowych jest zawsze brana pod uwagę w przypadkach, gdy długotrwałe leczenie będzie wymagało wielokrotnego, powtarzanego dostępu do układu żylnego, np. podczas chemioterapii, pobierania krwi do badań, żywienia pozajelitowego i antybiotykoterapii. Doniesienia naukowe dotyczące portów przytaczają liczne zalety, wynikające z ich zastosowania, choć jednocześnie zwracają uwagę na stosunkowo często pojawiające się powikłania związane z ich użytkowaniem. Budowa Port naczyniowy składa się z komory, jednej lub dwóch samouszczelniających się przegród i cewnika, którego jeden koniec podłączony jest do komory, a drugi wprowadzony do dużej żyły (podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej). Komora zbudowana jest z metalu (najczęściej tytanu), lub z tworzywa sztucznego bądź ceramiki. Średni czas korzystania z portu wynosi 2 3 lata, ale jeżeli nie wystąpią żadne powikłania, a obecność cewnika w naczyniu jest dobrze tolerowana może ulec wydłużeniu. Najdłuższy opisany przypadek stosowania portu to 17 lat.

Implantacja Port zakłada się najczęściej na przednio-górnej powierzchni klatki piersiowej (okolica podobojczykowa), rzadziej na ramieniu lub w okolicy pachwinowej. Wszczepienie portu jest zabiegiem wykonywanym zwykle w znieczuleniu miejscowym (w wybranych sytuacjach w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym), w warunkach sali operacyjnej. Przeciwwskazania Przeciwwskazania do zastosowania portów naczyniowych są takie same, jak w przypadku zastosowania konwencjonalnych dostępów centralnych: zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego, bakteriemia, uogólnione infekcje (także posocznica i zapalenie otrzewnej), guzy lub wcześniejsze zabiegi operacyjne w pobliżu miejsca wkłucia. Względne przeciwwskazanie to otyłość, krańcowe wyniszczenie oraz zniekształcenia anatomiczne w obrębie szyi i klatki piersiowej. Od zabiegu odstępuje się czasowo w przypadku rozpoznania lub podejrzenia poważnej infekcji, bakteriemii lub posocznicy. U chorych z mukowiscydozą należy unikać zakładania portu w czasie zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej. Zasadą jest wtedy zastosowanie antybiotykoterapii z wykorzystaniem wkłuć do żył obwodowych. Po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego można przystąpić do procedury implantacji portu. Dyskusyjne przeciwwskazanie stanowi niewielki problem natury estetycznej, wynikający z implantacji. Po zabiegu pozostaje krótka, linijna blizna na przedniej ścianie klatki piersiowej, a skóra ponad portem jest nieco uwypuklona. Środki ostrożności Chorzy z założonym portem naczyniowym powinni zrezygnować ze wzmożonego wysiłku fizycznego angażującego górne partie ciała, w szczególności ramiona i obręcz barkową. Istnieją przeciwwskazania do podnoszenia ciężarów, uprawiania kulturystyki, gry w golfa lub tenisa, ponieważ uprawianie tych dyscyplin może wiązać się z większym ryzykiem uszkodzenia cewnika naczyniowego. Przy nadmiernej ruchomości kończyny górnej, pod dużym obciążeniem, cewnik jest wielokrotnie ściskany pomiędzy obojczykiem a pierwszym żebrem, co upośledza jego funkcjonalność i może wywołać przedwczesne uszkodzenie. Nie ma natomiast przeciwwskazań do pływania w charakterze rekreacyjnym. Ponieważ skóra nad komorą portu narażona bywa na częsty kontakt ze środkami dezynfekcyjnymi oraz powtarzane nakłucia, należy dbać o nią w szczególny sposób unikać napięcia, stosować kremy natłuszczające i odżywcze. Ze względu na ryzyko przerwania cewnika, powinno się zwracać uwagę, aby miejsca, w którym cewnik przechodzi nad obojczykiem, nie uciskać paskiem od torby lub plecaka, pasami bezpieczeństwa czy ramiączkiem od stanika. Zaleca się też ograniczenie procedur medycznych na ramieniu, w które wszczepiono port naczyniowy zrezygnować z mierzenia ciśnienia i pobierania krwi oraz wstrzykiwania leków do tego ramienia. Zasady korzystania z portu Poza zastrzeżeniami wymienionymi powyżej chory z założonym portem naczyniowym nie jest poddany innym znaczącym ograniczeniom. Z portem naczyniowym można brać prysznic, kąpać się, pływać, uprawiać większość sportów, opalać się czy latać samolotem. Jeżeli nie używa się portu naczyniowego do podawania leków przez dłuższy czas, w celu utrzymania drożności wymaga on regularnego przepłukiwania roztworem heparyny. Zaleca się wykonywanie tej procedury raz na 3 4 tygodnie. Płukanie portu może wykonać lekarz lub upoważniona pielęgniarka, przeszkoleni i zaznajomieni z właściwą procedurą.

Powikłania Powikłania można podzielić na 2 grupy, tj. wczesne i późne, w zależności od czasu ich pojawienia się od implantacji. Do powikłań wczesnych należą: odma opłucnowa, przebicie naczynia, nakłucie tętnicy, przedłużające się krwawienie i krwiak w miejscu wszczepienia portu. Do powikłań późnych należą: zakażenie, bakteriemia, posocznica (8 23%), zakrzepica, jałowa martwica skóry nad portem, przemieszczenie komory portu lub/i cewnika, W codziennej praktyce znaczące powikłania związane z portami są stosunkowo rzadkie, a najczęściej występujące dotyczą uszkodzenia któregoś z elementów systemu lub zakażenia cewnika. Powoduje to niemożność dalszego korzystania z zestawu i utratę dostępu do żyły. W takich sytuacjach konieczne jest jak najszybsze chirurgiczne usunięcie portu. Podsumowanie Port naczyniowy stanowi dobre rozwiązanie problemu z uzyskiwaniem dostępu do żył u chorych wymagających wielokrotnego leczenia tą drogą. Łatwość uzyskania wkłucia daje komfort choremu, eliminuje ból i stres związany z wielokrotnym nakłuwaniem żył obwodowych, tym samym zmniejsza dyskomfort związany z kolejnym przyjęciem do szpitala. Utrzymanie stałego dostępu do żyły ułatwia ponadto prowadzenie leczenia dożylnego w warunkach domowych. Porty naczyniowe zakładane są w gabinecie zabiegowym NZOZ Stomanest przez lek. med. Bartosza Kudlińskiego. W razie pytań i wątpliwości proszę o kontakt z: lek. med. Bartosz Kudliński spec. anestezjologii i intensywnej terapii tel. 502673525 e-mail: kudlinski.bartosz@wp.pl

Dojazd do NZOZ STOM-ANEST

PRYWATNA PRAKTYKA LEKARSKA LEK.MED. BARTOSZ KUDLIŃSKI, SPECJALISTA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Nazwisko Imię Data urodzenia..wzrost..waga Oddział.. Zadaniem anestezjologa jest zapewnienie największego bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Prosimy o uważne przeczytanie informacji o rodzajach znieczulenia oraz wypełnienie ankiety, aby przez dokładne odpowiedzi na zadane pytania pomóc nam w bezpiecznym prowadzeniu znieczulenia. Znieczulenie miejscowe Znieczulenie miejscowe jest główną techniką znieczulenia wykorzystywaną do implantacji cewników do dializ. Polega na miejscowym ostrzyknięciu okolicy skóry, w której będzie identyfikowana żyła oraz wprowadzany cewnik. Samo nakłucie skóry jest w zasadzie bezbolesne ale wstrzykiwanie środka miejscowo znieczulającego może powodować uczucie rozpychania, pieczenia i szczypania. Nie ma znieczulenia i zabiegu bez ryzyka. Ciężkie, zagrażające życiu komplikacje podczas znieczulenia miejscowego zdarzają się niezwykle rzadko. Występują głównie w przypadku nadwrażliwości na leki znieczulenia miejscowego głównie lignokainę. Bardzo prosimy o poinformowanie lekarza wykonującego zabieg o takiej możliwości. Wskazówki dla pacjentów, którzy są przygotowywani do zabiegu operacyjnego: 1. Powstrzymać się od jedzenia i picia na 2 godzin przed znieczuleniem (alkohol 24 godziny) 2. Zapewnić sobie opiekę osoby dorosłej przynajmniej przez 2 godz. po zabiegu 3. Powstrzymać się od prowadzenia jakichkolwiek pojazdów przez 2 godziny od znieczulenia 4. Jeśli wystąpią jakiekolwiek zmiany w stanie zdrowia należy zgłosić o nich lekarzowi anestezjologowi 5. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości w sprawie znieczulenia należy wyjaśnić je z lekarzem anestezjologiem 6. Jeżeli lekarz anestezjolog zalecił dodatkowe badania specjalistyczne (EKG, RTG, badania laboratoryjne lub inne) należy wyniki tych badań mieć przy sobie w dniu przyjęcia na zabieg Ankieta przedoperacyjna służy zebrania informacji, na podstawie których możliwe będzie wybranie najbardziej korzystnego postępowania anestezjologicznego. Pani/Pana współpraca przyczyni się do optymalnego przebiegu znieczulenia. Prosimy bardzo dokładnie odpowiedzieć na podane na odwrocie pytania. Wszystkie niejasności prosimy poruszyć podczas rozmowy z anestezjologiem.

PROSZĘ PRZECZYTAĆ PONIŻSZE PYTANIA I ZAKREŚLIĆ STOSOWNĄ ODPOWIEDŹ Czy był(a) już Pan(i) operowany(a). Kiedy? TAK NIE NIE WIEM Rodzaj zabiegu:... Czy dobrze zniósł Pan(i) znieczulenie? TAK NIE NIE WIEM Czy miał(a) Pan(i) już transfuzję krwi? Kiedy? TAK NIE NIE WIEM Czy choruje lub chorował(-a) Pan(i) na: - serce: zawał, choroba niedokrwienna, wada serca, TAK NIE NIE WIEM - krążenie: nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności, TAK NIE NIE WIEM - gruźlicę, rozedmę, pylicę, astmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, TAK NIE NIE WIEM - żołądek: choroba wrzodowa, zapalenie, TAK NIE NIE WIEM - wątroba: żółtaczka, stłuszczenie, marskość, TAK NIE NIE WIEM - zapalenie nerek, kamica, trudności w oddawaniu moczu, TAK NIE NIE WIEM - cukrzycę, dnę moczanową, porfirię, TAK NIE NIE WIEM - tarczycę: wole obojętne, nadczynność, niedoczynność, TAK NIE NIE WIEM - choroby oczu: jaskra, TAK NIE NIE WIEM - choroby nerwów: porażenie, drgawki, padaczka, udar, TAK NIE NIE WIEM - zmiany nastroju: depresja, nerwica, TAK NIE NIE WIEM - choroby kręgosłupa, zmiany w stawach, osłabienie mięśni, TAK NIE NIE WIEM - choroby krwi: skłonności do krwawień, siniaków, TAK NIE NIE WIEM - uczulenia: leki, plaster, katar sienny, inne TAK NIE NIE WIEM Czy pije Pan(i) alkohol? TAK NIE TAK, DUŻO Czy jest Pani w ciąży? TAK NIE

Czy posiada Pan(i) protezy zębowe wyjmowane TAK NIE Czy nosi Pan(i) szkła kontaktowe. Proteza oka TAK NIE Czy Pan(i) pali papierosy? Jeśli tak to ile: TAK NIE Czy używa Pan (i) środki nasenne? Jeśli tak to jakie: TAK NIE Inne schorzenia. Jakie leki przyjmuje Pan(i) obecnie: Czy ma Pan(i) implantowane inne urządzenia medyczne np. ICD, stymulator serca, inne TAK NIE Czy miał Pan(i) wykonywana juz wcześniej kaniulacje dużych naczyń TAK NIE

OŚWIADCZENIE PACJENTA Oświadczam, że przeczytałam/em informacje o znieczuleniu i zabiegu implantacji portu naczyniowego oraz, że podane powyżej informacje są zgodne z prawdą. W razie wystąpienia powikłań związanych z zatajeniem istotnych informacji nie będę rościł (a) pretensji.. Czytelny podpis pacjenta Uwagi lekarza anestezjologa dotyczące przebiegu rozmowy wyjaśniającej.. Podpis i pieczątka lekarza ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU IMPLANTACJIPORTU Oświadczam, że przeczytałam/em tekst zawarty w niniejszym formularzu i rozumiem treść w nim zawartą. Lekarz anestezjolog przeprowadził ze mną rozmowę wyjaśniającą problem znieczulenia i implantacji portu do zabiegu. W czasie tej rozmowy mogłam/em zadawać pytania o wszelkie interesujące mnie problemy dotyczące rodzaju znieczulenia, zabiegu i związanego z nim ryzyka oraz innych okoliczności przed i pooperacyjnych. Rozumiem na czym polega znieczulenie i zabieg jakiemu będę poddawana/y. Nie mam więcej pytań. Proszę o wykonanie u mnie znieczulenia i zabiegu implantacji portu. Czytelny podpis pacjenta Jednocześnie wyrażam zgodę na następujące czynności/ zabiegi dodatkowe (właściwe podkreślić) - kaniulację dużych naczyń - kaniulację tętnic - przetoczenie krwi i preparatów krwiozastępczych Zgadzam się na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego, w tym zmianę rodzaju i zakresu znieczulenia i zabiegu implantacji portu naczyniowego. Czytelny podpis pacjenta Data. lekarza.. Podpis