Mieszkańcy przewodu pokarmowego jak wyglądają, jak można ich rozpoznać i leczyć? Dariusz M. Lebensztejn Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej UM w Białymstoku
Pasożyty przewodu pokarmowego Grupa i rząd pasożytów jelitowych PIERWOTNIAKI Pełzaki (Amoebina) Wiciowce (Flagellata) Rzęskowce (Ciliata) Sporowce (Coccidia) Microsporidia ROBAKI Nicienie (Nematoda) Przywry (Trematoda) Tasiemce (Cestoda) Gatunek Entamoeba histolytica Giardia lamblia, Dientamoeba fragilis Balantidium coli Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Isospora beli Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes Taenia solium i saginata, Hymenolepsis nana, Diphyllobothrium latum
Epidemiologia/Polska Choroba 2011 2012 2013 2014 Giardioza 1736/4.51 1653/4.29 1881/4.89 1888/4.9 Kryptosporidioza 1/0.001 2/0.01 2/0.01 5/0.01 Bąblowica 21/0.05 29/0.08 39/0.1 48/0.12 Wągrzyca 2/0.01 ---------- 3/0.01 --------- Włośnica 23/0.06 1/0.001 9/0.02 32/0.08 Zakład Epidemiologii PZH - 2015
Giardia intestinalis (Lamblia) Pierwotniak należący do wiciowców (trofozoit /p. wegetetywna/ i cysta /p.przetrwalnikowa) z cysty w żołądku powstają 2 trofozoity, rozmnażają się bezpłciowo /podział podłużny/, mogą migrować do dwunastnicy i dróg żółciowych, okresowo przekształcają się w cysty i są wydalane z kałem Droga fekalno-oralna (genotyp A i B) Rezerwuar: ludzie, zwierzęta domowe (koty, psy) i dzikie Objawy: (zależą od intensywności i czasu trwania) Przebieg bezobjawowy Ostry (bóle brzucha, biegunka, wzdęcia, wymioty) Przewlekły zespół objawów żołądkowo-jelitowych (brak apetytu, utrata masy ciała, osłabienie, luźne stolce, bóle brzucha) Inne objawy: zapalenie dróg żółciowych, zmiany skórne, reaktywne zapalenia stawów, niedobory witamin np. A, B12, kwasu foliowego, zapalenie błony naczyniowej oka
Giardia intestinalis (Lamblia) Czynniki ryzyka zakażenia: Pobyty w krajach o złych warunkach sanitarnohigienicznych Giardioza u domowników (do zarażenia <10 cyst) Bezkwaśność żołądka (leki) Uczęszczanie do żłobków, przedszkoli Niedobory odporności (hipo IgA) Niedożywienie
Diagnostyka: Giardia intestinalis (Lamblia) Badanie mikroskopowe kału (cysty, trofozoity) Badanie treści dwunastniczej (trofozoity) Wykrywanie antygenów Giardii (IF, ELISA) Leczenie: osoby chore i bezobjawowi nosiciele Lek Dawkowanie Długość terapii Metronidazol 15mg/kg/dobę w 3 dawkach 7 dni Tinidazol > 3r. - 50mg/kg (max: 2g) jednorazowo Albendazol >6 r. - 400mg w 1 dawce 5 dni Furazolidon 6mg/kg w 4 dawkach 10 dni Nitazoksanid 1-3 r. - 100mg 2xdz 4-11r. - 200mg 2xdz >12r. - 500mg 2xdz 3dni
Owsik ludzki (Enterobius vermicularis) Najczęstszy pasożyt (nicień) u dzieci w Polsce Rezerwuar wyłącznie ludzie Cykl: jajo larwa (dwunastnica) jelito grube (dojrzewanie larw) odbyt Droga fekalno-oralna doustna - zakażone pożywienie lub autoinwazja retroinwazja droga inhalacyjna
Owsik ludzki (Enterobius vermicularis) Objawy (zależą od intensywności i czasu trwania) Bóle brzucha, nudności, utrata apetytu, świąd i bolesność odbytu, nadpobudliwość, zaburzenia snu, zmiany skórne okolicy odbytu, zapalenie wyrostka robaczkowego Diagnostyka Badanie mikroskopowe kału Test plasterkowy, wymaz z odbytu Leczenie: Pyrantel 11mg/kg (max 1g) Mebendazol 100mg 1x Albendazol 400mg 1x» Kurację należy powtórzyć po 2 tygodniach» Dieta bogatoresztkowa z ograniczeniem węglowodanów» Równoczesne leczenie rodzin» Przestrzeganie higieny
Glista ludzka (Ascaris lumbricoides) Objawy (zależą od masywności zakażenia) ogólne osłabienie, bóle brzucha, wzdęcia, nudności, zawroty głowy, nadpobudliwość, reakcje alergiczne skórne, kaszel, krwioplucie, zespół Loefflera (migracja przez płuca), zapalenie dróg żółciowych, trzustki, wyrostka robaczkowego Diagnostyka Badanie mikroskopowe stolca (zagęszczonego) Badania immunologiczne (larwy) Leczenie Albendazol 400mg w jednorazowej dawce Mebendazol 100mg 2x dobę przez 3dni po 2 tyg. wskazane badanie kontrolne kału (ew. powtórzenie kuracji)
Tasiemce Tasiemiec nieuzbrojony (Taenia saginata) Człowiek żywiciel ostateczny Tasiemiec uzbrojony (Taenia solium) Człowiek żywiciel ostateczny lub pośredni /wągrzyca/ Bąblowiec (Echinococcus granulosus) Człowiek żywiciel pośredni
Tasiemce Objawy niecharakterystyczne objawy ze strony przewodu pokarmowego Wągrzyca objawy zależne od liczby wągrów, ich umiejscowienia (mięśnie, serce, OUN), reakcji żywiciela na ich obecność Bąblowica objawy zależne od umiejscowienia (OUN, wątroba, oko) Diagnostyka Badanie kału (człony tasiemca, jaja) Badania immunologiczne Badania obrazowe (wągrzyca, bąblowiec) Leczenie: prazykwantel, niklozamid (tasiemiec uzbrojony, nieuzbrojony) albendazol, mebendazol (bąblowica) leczenie operacyjne (bąblowica, wągrzyca)
Helicobacter pylori Rezerwuar człowiek W Polsce (2004 rok) zakażenie u 84% dorosłych i 32% dzieci Większość osób zakażonych nie ma objawów Tylko u ok. 10-20% zakażonych stwierdza się konkretne choroby wywołane przez H. pylori (zapalenie żołądka, wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy, rak żołądka, chłoniak typu MALT a także niedokrwistość z niedoboru żelaza
Helicobacter pylori diagnostyka (wytyczne PTG) Nazwa testu Se (%) Sp (%) Uwagi Test serologiczny IgG > 80 50 -IgG 90- IgA Nieprzydatny do potwierdzenia aktualnego zakażenie i eradykacji, p-ciała obecne po 6-12 mieś. po eradykacji Ew. do badań przesiewowych, tani, szybki Test oddechowy z mocznikiem 13C lub 14C 90-95 90-98 Rozpoznaje aktualne zakażenie i ocenia eradykację, bezpieczny z nieradioaktywnym 13C, drogi Ag H. pylori w kale ok. 90 ok. 90 Rozpoznaje aktualne zakażenie i ocenia eradykację, tani, szybki Test ureazowy (CLO) ok. 95 ok. 95 Tani, szybki, wynik fałszywie (-) podczas krwawienia, fałszywie (+) zakażenie Klebsiella, Proteus Badanie hist-pat. ok. 50 ok. 100 Drogi, identyfikuje wszystkie bakterie spiralne hodowla ok. 50 ok. 100 Użyteczna w razie nieskutecznej eradykacji (antybiogram), test drogi Na 2 tyg. przed testem odstawić IPP, na 4 tyg. antybiotyki (oprócz t. serologicznego)
H.Pylori wskazania do wykonania badań diagnostycznych u dzieci (zalecenia PTG 2014) Objawy uporczywy ból brzucha, wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego, Dzieci krewni I-go stopnia chorych na raka żołądka Oporna na leczenie niedokrwistość z niedoboru żelaza ROZPOZNANIE powinno opierać się na dodatnich wynikach badania hist-pat. oraz testu ureazowego lub hodowli ERADYKACJĘ powinno oceniać się na podstawie testu oddechowego oraz walidowanych testach ELISA wykrywających antygen H. pylori w kale W Polsce zalecanym sposobem wykrywania zakażenia oraz oceny eradykacji jest badanie hist-pat. wycinków (antrum, trzon) pobranych w trakcie gastroskopii wraz z testem ureazowym
H.Pylori - eradykacja Wskazania: Choroba wrzodowa (przewlekłe zapalenie bł. śluzowej żołądka) z zakażeniem H. pylori Zakażenie w hist-pat. (nawet bez choroby wrzodowej) (rozważyć) Dzieci zakażone, krewni I-go st. chorych na raka żołądka (rozważyć) Schematy leczenia: Amoksycylina + klarytromycyna lub metronidazol + IPP (10-14d) Terapia sekwencyjna amoksycylina + IPP (5dni), klarytromycyna, tinidazol, IPP (5dni) IPP (Omeprazol) - 1mg/kg/d w 2 dawkach (max 40mg/dobę) Amoksycylina 50mg/kg/d w 2 dawkach (max. 2g/dobę) Klarytromycyna 20mg/kg/d w 2 dawkach (max. 1g/dobę) Metronidazol 20mg/kg/d w 2 dawkach (max. 1g/dobę) Badanie skuteczności eradykacji (wiarygodne testy nieinwazyjne) po 4-8 tyg. po zakończeniu leczenia. Bartnik i wsp. zalecenia PTG 2014 Gastroenterologia dziecięca (red. P. Albrecht): 2014 Koletzko i wsp. JPGN 2011