Strna1 Prjekt jest współfinanswany przez Unię Eurpejską w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg. _ KARTA ZGŁOSZENIA D udziału w prjekcie CZĘŚD I DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI) Prsimy wypełnienie Części I ankiety. Ankietę prszę wypełnid czytelnie raz złżyd czytelny pdpis. I. DOBROWOLNIE DEKLARUJĘ UDZIAŁ DZIECKA W NASTĘPUJĄCYCH ZAJĘCIACH: (Prszę zaznaczyd tylk jeden rdzaj zajęd X) Rdzaj zajęd: pieka psychlgiczn-pedaggiczna(sptkania z psychlgiem, pedaggiem, dradcą zawdwym) zajęcia ddatkwe z nauki języka bceg zajęcia ddatkwe z przedmitów matematyczn - przyrdniczych zajęcia ddatkwe z ICT (technik kmputerwych) zajęcia ddatkwe z przedsiębirczści dla Gimnazjum i klas VI szkół pdstawwych kurs treningu pamięci (uczniwie klas V szkół pdstawwych, klas II Gimnazjum) Realizatrzy prjektu
Strna2 Prjekt jest współfinanswany przez Unię Eurpejską w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg. _ II. DANE UCZNIA 1. IMIĘ (IMIONA UCZNIA): 1. 2. 2. NAZWISKO: 3. PŁEĆ: KOBIETA MĘŻCZYZNA 4. DATA URODZENIA I MIEJSCE URODZENIA:... DATA MIEJSCE 5. PESEL: 6. ADRES ZAMIESZKANIA: KOD POCZTOWY: MIEJSCOWOŚĆ: ULICA, NR DOMU, NR LOKALU 7. NAZWA SZKOŁY DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEO * prsimy zaznaczyd właściwą X Publiczna Szkła Pdstawwa w Zabrdziu Publiczna Szkła Pdstawwa w Adelinie Publiczna Szkła Pdstawwa w Dębinkach Publiczna Szkła Pdstawwa w Kicinach Publiczne Gimnazjum w Zabrdziu 8. KLASA: WYCHOWAWCA:... (IMIĘ I NAZWISKO) Realizatrzy prjektu
Strna3 Prjekt jest współfinanswany przez Unię Eurpejską w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg. _ Infrmacje gólne III. Zasady udziału w prjekcie 1. Prjekt realizwany jest przez Gminę Zabrdzie w partnerstwie z Krajwym Stwarzyszeniem Inicjatyw w ramach Prgramu Operacyjneg Kapitał Ludzki, Prirytet IX Rzwój wykształcenia i kmpetencji w reginach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wyskiej jakści usług edukacyjnych świadcznych w systemie światy, Pddziałanie 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup utrudninym dstępie d edukacji raz zmniejszanie różnic w jakści usług edukacyjnych. 2. Prjekt współfinanswany jest ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg 3. Realizacja prjektu zaplanwana jest w kresie d dnia 01-11-2010 r. d dnia 30-09-2013 r. Zasady rganizacji zajęć w ramach prjektu 1. W prjekcie przewidzian zajęcia ddatkwe a) z języków bcych, b) nauk matematyczn przyrdniczych, c) z ICT (technlgii infrmatycznych), d) z przedsiębirczści dla Gimnazjum raz klas VI szkół pdstawwych, e) dla uczniów klas V szkół pdstawwych raz klas II gimnazjum przygtwan kurs treningu pamięci 2. W prjekcie zapewnine będzie indywidualne dradztw psychlgiczne, pedaggiczne raz zawdwe dla uczestników. 3. Dla uczestników i uczestniczek prjektu, u których wystąpi największy przyrst wiedzy (w parciu testy na pczątku i na kcu zajęd) przewidzian cenne nagrdy (40sztuk w 2012r i 40sztuk w 2013r.). Regulamin knkursu stanwi ddzielny dkument. 4. Szczegółwy harmngram zajęd będzie pdany p zakczeniu rekrutacji, dstępny będzie również na strnie internetwej Gminy Zabrdzie www.zabrdzie.pl, w zakładce dtyczącej prjektu. 5. Uczestnicy i uczestniczki prjektu są zbwiązani d uczestnictwa w minimum 80% zajęd. Warunki uczestnictwa 1. Uczestnik/Uczestniczka prjektu zbwiązany/a jest d regularneg, punktualneg i aktywneg uczestnictwa. 2. Uczestnik/uczestniczka prjektu zbwiązany/a jest d przygtwywanie się d zajęd raz przystępwania d testów sprawdzających pzim nabytej wiedzy. 3. Uczestnik/uczestniczka prjektu zbwiązany/a jest d wypełniania ankiet związanych z realizacją prjektu i mnitrwaniem jeg wyników Kryteria nabru 1. Zgda rdzica na udział dziecka/pdpieczneg w prjekcie. 2. Status ucznia jednej ze szkół pdstawwych lub gimnazjum z terenu Gminy Zabrdzie: Szkły pdstawwej w Kicinach, Dębinkach, Adelinie lub Zabrdziu, lub Gimnazjum w Zabrdziu. Realizatrzy prjektu
Strna4 Prjekt jest współfinanswany przez Unię Eurpejską w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg. _ 3. Pierwszestw dla dzieci zagrżnych wykluczeniem spłecznym (m.in. ubóstw, wychwanie w rdzinach wieldzietnych, niepełnych; pchdzenie z rdzin śrdwiskw zaniedbanych i niewydlnych wychwawcz itp.) 4. Inne kryteria brane pd uwagę przy nabrze t: średnia cen na kniec statnieg semestru pprzedzająceg rekrutację dla klas IV VI w szkłach pdstawwych raz Gimnazjum, klejnśd zgłsze. Oświadczenie rdzica/piekuna prawneg dziecka Oświadczam, ze zapznałam/em się z pwyższymi infrmacjami i akceptuję warunki uczestnictwa w prjekcie realizwanym przez Gminę Zabrdzie w partnerstwie z Krajwym Stwarzyszeniem Inicjatyw....... Czytelne Pdpisy rdzica lub piekuna prawneg Ja niżej pdpisany/a świadczam, że: IV. OŚWIADCZENIE Niniejszym świadczam, że na dzie złżenia świadczenia mje dzieck/pdpieczny spełnia warunki kwalifikwalnści d grupy dcelwej prjektu, tj. jest uczniem jednej z szkół pdstawwych lub gimnazjum z terenu Gminie Zabrdzie. Pnadt świadczam, że dane zawarte w Karcie Zgłszenia są prawdziwe raz iż zstałem/am pinfrmwany/a prawie d wglądu d nich i mżliwści ich pprawiania. Zstałem/am pinfrmwany/a tym, iż złżenie dkumentów rekrutacyjnych d prjektu nie jest równznaczne z zakwalifikwaniem d udziału w nim. Uprzedzny(a) dpwiedzialnści karnej z art. 233 1 KK za składanie fałszywych zezna świadczam, że dane zawarte w Karcie zgłszenia są zgdne ze stanem faktycznym Zstałem pinfrmwany, iż prjekt jest współfinanswany ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg. Zapznałem/am się z Zasadami udziału w prjekcie i nie wnszę d nieg żadnych zastrzeże. Zgdnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. chrnie danych sbwych (jednlity tekst: Dz.U.2002.101.926 z późn. zm.) wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych w tym danych wrażliwych, przez Gminę Zabrdzie i Krajwe Stwarzyszenie Inicjatyw dla ptrzeb rekrutacji, realizacji, mnitrwania i ewaluacji w prjekcie.... Pdpis rdzica/piekuna prawneg dziecka Dziękujemy za wypełnienie ankiety. Prsimy przekazad ankietę Wychwawcy ucznia lub Dyrektrwi Szkły. Realizatrzy prjektu
Strna5 Prjekt jest współfinanswany przez Unię Eurpejską w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg. _ Kryteria kwalifikacyjne CZĘŚD II WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA Status ucznia jednej ze szkół pdstawwych lub gimnazjum z terenu Gminy Zabrdzie: Szkły pdstawwej w Kicinach, Dębinkach, Adelinie lub Zabrdziu, lub Gimnazjum w Zabrdziu. Dzieck zagrżne wykluczeniem spłecznym Zła sytuacja materialna Wychwywanie w rdzinie patlgicznej lub zagrżnej patlgią Wychwywanie w rdzinie wieldzietnej Wychwywanie w rdzinie niepełnej Inne... Pdpis pracwnika GOPS Średnia cen z pprzednieg rku szklneg klasy IV VI szkół pdstawwych raz Gimnazjum.... inna pdstawa d kwalifikacji......... Decyzja kmisji: pzytywna Ucze zakwalifikwany na zajęcia: 1... 2... Skład kmisji: 1.... 2.... 3.... 3.. negatywna Pdpisy kmisji: 1.... 2.... Zabrdzie, dn... 3.... Realizatrzy prjektu